馬志偉 馬曉蓉 張?zhí)?虎峻瑞

銀川市第三人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2015年全球有超過(guò)4億1500萬(wàn)人患有糖尿病(Diabetic Mellitus,DM)，這個(gè)數(shù)字在2040年之前將增加到6億4200萬(wàn)人，中國(guó)DM患者人數(shù)最多(1億960萬(wàn))[1]。流行病學(xué)調(diào)查示，在中國(guó)成年人中，DM總患病率是10.9%[2]。DM患者過(guò)早死亡及功能殘疾幾率高于健康人。DM在病程中可伴其他并發(fā)癥，如DM腎病，DM肺病，DM視網(wǎng)膜病等，病變多與微血管和大血管改變相關(guān)。治療DM主要藥理作用可能在于維持脂質(zhì)、糖代謝、免疫調(diào)節(jié)和保肝作用[3]。目前，西醫(yī)治療DM主要是通過(guò)嚴(yán)格的血糖控制、緩解并發(fā)癥等對(duì)癥治療，但時(shí)常會(huì)出現(xiàn)困倦、嗜睡等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)在輔助防治DM方面，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，包括口服和外用藥物，單獨(dú)使用或與針灸聯(lián)合使用等方式，臨床報(bào)道療效確切。本文綜述近年中醫(yī)防治DM及并發(fā)癥的文獻(xiàn)，以期為中醫(yī)治療DM提供一個(gè)新的視角。

1 病因病機(jī)

DM是一種代謝性疾病，它的特征是患者的血糖長(zhǎng)期高于標(biāo)準(zhǔn)值。高血糖會(huì)造成俗稱“三多一少”的癥狀：多食、多飲、頻尿及體重下降，并且可能會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥[5]，而中醫(yī)認(rèn)為DM是一個(gè)與“消渴”癥狀相似的病癥的總稱，它包括中醫(yī)古籍中記載的“消渴”病，“消渴”是DM發(fā)展的某一階段。古代醫(yī)家多認(rèn)為消渴的發(fā)病主要與飲食失節(jié)、情志不調(diào)或先天稟賦不足有關(guān)。《素問(wèn)·奇病論》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴”，指出消渴是由于喜食肥甘油膩之物，導(dǎo)致內(nèi)生積熱，阻礙脾胃運(yùn)化所致；《靈樞·五變篇》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為糖尿病病因除了上述病因之外還有疏于勞作，濫用滋補(bǔ)之品，久病多病，年老體弱[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“消渴”是指臨床一系列證候群，包括多飲、多食、多尿、消瘦、尿糖、疲勞等。典型的“消渴”分為三種類型：上、中、下三消，上消以過(guò)度口渴為特征，中消為過(guò)度饑餓，下消為排尿過(guò)度[7]。病機(jī)主要有郁、淤、痰、濁、虛[8]。情志抑郁，致氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，氣不行津，致痰飲內(nèi)生，久病不去，正氣已傷，轉(zhuǎn)為虛癥，病機(jī)兼雜，變化多端，但不外乎郁、淤、痰、濁、虛。

2 治則治法

中醫(yī)治療DM主要以辨證論治為主，其治療DM的證候分布對(duì)其臨床診療具有指導(dǎo)意義。研究對(duì)304篇中醫(yī)治療DM證候文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)DM主要的中醫(yī)證候分布為血瘀證、氣陰兩虛證、陰虛燥熱證等，治療應(yīng)該以益氣養(yǎng)陰，清熱潤(rùn)燥，活血化瘀為主，但當(dāng)前瘀血證DM明顯增多，在病證中占據(jù)44.29%，排名第一位，在預(yù)防治療時(shí)應(yīng)注意活血化瘀藥物的應(yīng)用[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益氣血、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的藥物對(duì)DM周圍神經(jīng)病變治療較好。陸付耳[11]指出中醫(yī)治療DM在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上尤應(yīng)注重解毒扶陽(yáng)，以求陰陽(yáng)平衡，提高療效。吳嘉瑞等[12]通過(guò)對(duì)中醫(yī)治療DM的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療DM多用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎、清熱生津、活血化瘀之藥。在中藥應(yīng)用頻次上，黃芪、山藥、丹參、茯苓、地黃等是高頻用藥，黃芪與丹參、地黃、茯苓等為高頻藥對(duì)。研究顯示黃芪與黃柏為DM治療的常用藥對(duì)，其發(fā)揮治療作用的有效成分包括小檗堿(BBR)、黃芪甲苷(AIV)、槲皮素、巴馬汀和黃芪多糖，這些活性成分揭示了治療DM及并發(fā)癥的機(jī)制[13]。知母與黃柏為治療DM骨骼肌萎縮的一個(gè)潛在候選藥對(duì)，可能是通過(guò)mTOR信號(hào)通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，激活失活的FOXO3蛋白，抑制蛋白質(zhì)的降解來(lái)實(shí)現(xiàn)的[14]。由此，中醫(yī)治療DM應(yīng)從臨床入手，探索DM的病因病機(jī)，建立中醫(yī)治療DM的證候分類標(biāo)準(zhǔn)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，強(qiáng)化中醫(yī)辨證。隨著中醫(yī)藥研究的不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥降糖的有效成分將被不斷確立，這些發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)治療DM的科學(xué)性提供理論支持。

DM為中醫(yī)“消渴病”范疇，其發(fā)生發(fā)展與脾胃功能密切相關(guān)，脾虛是發(fā)病關(guān)鍵，脾虛進(jìn)一步可導(dǎo)致痰濁瘀血，脈絡(luò)痹阻等，治療當(dāng)運(yùn)脾、化濕、活血。其中，活血化瘀藥應(yīng)用旨在指導(dǎo)DM微血管并發(fā)癥的防治，其在改善血液流變學(xué)、抑制血小板聚集、形成糖基化終末產(chǎn)物、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、降血脂、改善脂質(zhì)代謝等方面具有很好的作用[15]。張彤等[16]研究顯示運(yùn)脾活血方在改善脾虛濕阻型肥胖T2DM臨床癥狀，降低血糖與身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)方面具有與二甲雙胍相當(dāng)?shù)淖饔茫诮抵⒛孓D(zhuǎn)胰島素抵抗、提空脂肪激素和胃腸激素方面比二甲雙胍作用更強(qiáng)。隨著中醫(yī)藥在T2DM防治中的應(yīng)用越來(lái)越多，Pang B等提出T2DM新治療思路：原則上應(yīng)注重病、證、癥的結(jié)合，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合當(dāng)前西醫(yī)治療，嚴(yán)格控制藥物的劑量，以清熱藥與活血藥為主[17]，中醫(yī)藥作為輔助療法，可預(yù)防T2DM卒中的發(fā)生已經(jīng)取得了臨床療效[18]。此外，田七膠囊可降低進(jìn)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)[19]，金芪降糖片能改善前期DM血糖恢復(fù)，有效降低DM前期DM轉(zhuǎn)化率，被推薦為DM前期患者的預(yù)防藥物[20]。另外，荔枝核是一種傳統(tǒng)中藥，具有調(diào)節(jié)血糖、血脂、抗氧化、抗病毒、抗腫瘤等多種作用。研究表明荔枝種子提取物(LSE)能顯著防治T2DM大鼠的神經(jīng)元損傷和改善認(rèn)知功能[21]。由此，中醫(yī)對(duì)T2DM的治療主要以運(yùn)脾化濕、清熱活血進(jìn)行辨證治療。隨著中醫(yī)藥治療T2DM的不斷進(jìn)步，其在防治方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，而“治未病”一直是指導(dǎo)中醫(yī)臨床的診療思想，所以對(duì)于T2DM不應(yīng)該本著治療的思路去對(duì)證下藥，而應(yīng)該以“未病先防，已病防變”作為指導(dǎo)思想，才能讓患者獲益更大。中醫(yī)藥作為補(bǔ)充治療和替代療法在DM治療中扮演重要角色，具有良好的臨床應(yīng)用前景。中藥治療具有毒性小、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，且中草藥成分復(fù)雜，通常含有多種有效成分，可提供多種治療效果，其在DM治療中顯示出廣闊的前景[22]。

3 并發(fā)癥的治療

3.1 糖尿病腎病 糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)的病因病機(jī)的關(guān)鍵在于“痰濕、瘀血”。其形成多以先天稟賦不足，又過(guò)食肥甘厚味，傷及脾胃，化生痰飲，久則化熱傷陰，脾傷氣虛，陰傷血虧，因虛致瘀，痰濕與淤血互阻，阻于腎絡(luò)，則精氣不固，精氣虧耗，腎失于氣化、行水，則水腫尿濁。治療應(yīng)動(dòng)態(tài)辨證，分清陰虛與陽(yáng)虛，辨清本病與并發(fā)病，辨明瘀血痰濁；消水腫，固精，通利補(bǔ)澀并舉，降濁逆、減水濕濁毒同用?，F(xiàn)代臨床提示飲食療法為DN治療的基礎(chǔ)，適度的鍛煉有助于患者病情的恢復(fù)，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療有助于提高臨床療效[23]。蛋白尿是早期DN的特征，方水林[24]認(rèn)為DN蛋白尿的產(chǎn)生是由脾腎虧虛，脈絡(luò)瘀滯，精氣下瀉所致，治療當(dāng)從瘀、虛入手，活血化瘀在早期DN治療中可取得較好療效，氣陰兩虛、痰熱瘀結(jié)為DN的Ⅳ期基本病機(jī)，由此制定扶正祛濁方，其加減可改善DM腎?、羝谀虻鞍?肌酐比值、糖化血紅蛋白(HbA1C)，延緩腎功惡化，提高患者生活質(zhì)量。此外，臨床上傳統(tǒng)的血管緊張素受體阻斷劑(ARB)治療不能阻止T2DM患者的蛋白尿發(fā)生，研究[25]表明中成藥芪丹地黃顆粒聯(lián)合ARB可降低蛋白尿的管理水平。中西醫(yī)結(jié)合的治療方式可能是未來(lái)DN防治研究發(fā)展的方向。

3.2 糖尿病肺病 糖尿病肺病(Diabetic Pulmonary，DP)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)既有區(qū)別又有聯(lián)系，中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)榉A賦不足、飲食勞倦、外邪侵襲、七情內(nèi)傷，病機(jī)為肺與他臟的失調(diào)；治療多采用辨證論治。DP常見(jiàn)的并發(fā)癥有DM合并肺結(jié)核、肺部感染、肺纖維化等。

對(duì)于DM合并肺結(jié)核陰虛臟躁證，采用消渴方聯(lián)合月華丸加減；氣陰兩虛證，采用保真湯聯(lián)合參苓白術(shù)散加減；肺腎兩虛證，采用百合固金湯或一陰煎加減；脾胃氣衰證，采用增液湯合生脈飲、白術(shù)散加減；氣陰兩虛證，以金匱腎氣丸或補(bǔ)天大造丸加減。痰瘀痹阻證，以祝諶予降糖活血方加減。

DM合并肺部感染痰熱互結(jié)證，可用麻杏石甘湯或?yàn)a白散或黃連解毒湯或清瘟敗毒飲等加減，這與臨床報(bào)道麻杏甘石湯、銀翹散、小青龍湯等可減少入院病人肺炎的發(fā)病率具有一致性[26]。瘀血阻滯證，以桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛證，以百合固金湯或沙參麥冬湯或生脈散或二至丸等加減；脾腎氣虛證，以四君子湯合六味地黃丸加減。

DM合并肺纖維化早期治療重在瀉肺平喘，輔以益氣養(yǎng)陰，以桑白皮湯合生脈飲加減；中期以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、豁痰平喘為主，以百合固金湯合丹參飲合二陳湯加減；晚期偏重益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺納腎，輔以活血化瘀、降氣化痰，以平喘固本湯合金水六君煎加減，另外，酌加活血化瘀通絡(luò)藥[27]。

可見(jiàn)，西醫(yī)對(duì)DM肺病的治療以病名為主劃分論治，而中醫(yī)以證型為主化分論治。利用先進(jìn)的技術(shù)手段對(duì)于疾病病名的診斷是當(dāng)前西醫(yī)的診療優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)對(duì)疾病的治療主要還是以辨證論治為主。西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，辨病與辨證相輔相成，在辨清病名的前提下，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，是當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合的重大進(jìn)步。

3.3 DM視網(wǎng)膜病 DM視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是DM最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，以血管鼻塞導(dǎo)致的循環(huán)障礙為主要病理表現(xiàn)，是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病重者可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害和失明[28]。臨床研究顯示中西醫(yī)結(jié)合治療慢性DR，對(duì)改善患者癥狀具有良好的治療作用。治療上采取DM教育、低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)血糖等，中醫(yī)治療采用湯藥加針灸治療，西醫(yī)治療采用口服降糖藥或者胰島素治療[29]。此外，糖寧通絡(luò)膠囊可通過(guò)上調(diào)ISR-1蛋白發(fā)揮強(qiáng)大的降糖作用，減輕胰島素抵抗及改善視網(wǎng)膜病變[30]。為了防止DR的發(fā)展，確定患者分類的相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，有研究表明除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，陽(yáng)虛患者還可作為T2DM患者DR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為中醫(yī)病人分類的依據(jù)[31]?？梢?jiàn)，中醫(yī)在DR治療中，治療方式多樣，與西醫(yī)聯(lián)合治療慢性病，可改善患者癥狀，臨床療效肯定，在DR的預(yù)防上，中藥也扮演重要角色，中西醫(yī)結(jié)合治療DR值得進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

隨著人們對(duì)DM認(rèn)識(shí)的提高和診斷的深入以及降糖藥物的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)DM患者血糖水平得到了很好的控制。典型的癥狀，如多尿、多飲、多食不多見(jiàn)，而微血管和大血管并發(fā)癥仍在繼續(xù)發(fā)展，并已成為DM發(fā)病率和死亡率的主要原因。同樣，其它的一些并發(fā)癥，西醫(yī)仍舊沒(méi)有很好的防治辦法。因此，迫切需要更好的辦法防治DM并發(fā)癥。中醫(yī)與西醫(yī)的診療思路與方法各成體系，中西醫(yī)結(jié)合治療將給DM的防治帶來(lái)新的思路和治療方法，不僅在預(yù)防方面，而且在改善血糖水平、并發(fā)癥方面都具有很好的療效。中醫(yī)在治療DM方面存在優(yōu)勢(shì)：①注意整體調(diào)節(jié)，辨證論治；②改善癥狀，治療手段豐富，如針灸、推拿、外治法等；③對(duì)慢性并發(fā)癥療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)許多中草藥單體成分具有顯著的降血糖作用，因此，開(kāi)發(fā)一種新型防治DM及其并發(fā)癥的天然藥物具有重要意義。中醫(yī)治療DM機(jī)制是復(fù)雜的、多因素的，其治療累及多個(gè)器官，研究中醫(yī)藥治療DM的活性成分可能是一個(gè)很好的研究切入點(diǎn)，重視中醫(yī)藥防治DM及其并發(fā)癥具有重要意義。