鄧小月 何 嵐

1 南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇 江陰 214400；2.南京固生堂寧西門診部，江蘇 南京 210000

口腔扁平苔蘚是一種常見的慢性口腔黏膜皮膚疾病，其患病率約為0.1%～4%，且多發(fā)于中年女性[1]，患者多無自覺癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn)，有些患者遇辛辣、熱、酸、咸味刺激時，局部敏感灼痛，有些患者感黏膜粗糙、木澀感、燒灼感，口干，偶有蟲爬、癢感。發(fā)病部位多為頰、舌、唇、牙齦、腭部黏膜組織，通常呈對稱性分布[2]。病變部位在頰粘膜組織時，臨床表現(xiàn)為頰黏膜上出現(xiàn)丘疹、斑塊及白色或灰色渾濁條紋，條紋呈樹枝狀、線狀或網(wǎng)狀，其中樹枝狀條紋較為常見，條紋之間的黏膜組織色澤鮮艷，多呈黯紅色；病變部位在舌黏膜上時，舌粘膜表面有灰白色斑塊出現(xiàn)[3]。該病是一種慢性黏膜角化異常性疾病，具有病程長、病因復雜等特點[4]。發(fā)病原因較為復雜，主要認為與精神、免疫、內(nèi)分泌、感染、微循環(huán)障礙、微量元素缺乏以及某些全身疾病等因素有關[5]。目前該病的發(fā)病機制尚不明確，暫無特效治療方法，西醫(yī)的治療原則是對癥處理、預防癌變，臨床療效一般。中醫(yī)根據(jù)其好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“口破”“口蕈”“口癬”等范疇，金陵名醫(yī)陳柳春，為南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂、固生堂專家，從事中醫(yī)臨床、科研四十多年，對口腔扁平苔蘚的中藥治療上有獨到見解和經(jīng)驗，筆者有幸跟隨陳柳春主任抄方學習，收益頗豐，遂將其治療口腔扁平苔蘚的學術思想和臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)并無口腔扁平苔蘚之病名，但中醫(yī)典籍中關于口腔粘膜病的認識頗多，如“口瘡”“口糜”“口破”“口蕈”“口癬”等。早在《內(nèi)經(jīng)》就有口瘡一類病名，《素問·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行一丹谷不成……民病口瘡”，認為其病機為熱盛肌腐?！端貑枴庳收摗酚涊d：“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，認為是由于膀胱熱邪閉塞導致口糜的發(fā)生?！锻饪普凇分袑ζ洳∫虿C也早有記載：“口破者,有虛火實火之分,色淡色紅之別。虛火者,色淡而白斑細點,甚者陷露龜紋,脈虛不渴。此因思煩太甚,多醒少睡,虛火動而發(fā)之?！瓕嵒鹫?色紅而滿口爛斑,甚者腮舌俱腫,脈實口干。此因膏梁厚味,醇酒炙煿、心火妄動發(fā)之?！?/p>

2 臨證經(jīng)驗

陳柳春主任認為,諸多文獻記載中與口腔扁平苔蘚最為相似的當屬陳實功《外科正宗》所闡述的內(nèi)容，而“口者,五臟六腑所貫通也,臟腑有偏勝之疾,則口有偏勝之癥”，因此在發(fā)病因素上，陳柳春認為本病與全身因素相關，可因貪食煙酒、辛辣、肥甘,而釀熱化火；或思慮過度,肝氣內(nèi)郁,日久化火上炎；或脾胃虛弱,氣血生化乏源,血虛失養(yǎng)等因素導致。在病機分析上，陳柳春認為是飲食不節(jié),脾胃濕熱,熱盛化火,循經(jīng)上攻于口腔；或情志不暢,氣機失和,氣血阻滯,局部血流受阻,致邪毒積于肌膚腠理間,從而形成口腔局部病損；或肝腎陰虛,陰血不足,血虛生風或肝風內(nèi)動化熱生燥,使粘膜失其濡養(yǎng)。

陳柳春主任以益氣升陽、解毒斂瘡為總體治療原則，又根據(jù)患者口腔粘膜的病損形態(tài)隨癥用藥?？谇徽衬げ∽兙植坑谐溲訝€時，陳柳春側重于益氣養(yǎng)陰、散結斂瘡，選用生地黃、玄參、麥冬、石斛等養(yǎng)肝腎、肺胃之陰；浙貝母、桔梗、瓜蔞皮等散結消癰；當歸、川芎、陳皮、柴胡、郁金等行氣活血；白芨、烏賊骨功擅斂瘡生肌，促進瘡面愈合；炙黃芪、黨參等健脾益氣。

局部病損僅表現(xiàn)為白色網(wǎng)狀條紋或患者調(diào)理已進入后期收尾階段時，陳柳春主任則以補益中氣、升陽解毒為主，方以補中益氣湯加減，選生黃芪、炙黃芪、黨參、白術、柴胡、炙升麻等補益脾胃之氣;少量柴胡、升麻以助脾胃之清氣上升于頭面;白花蛇舌草、土茯苓、白芨等清熱解毒、消腫散結。

“湯者蕩也”“丸者緩也”，陳柳春主任不僅臨床辨證用藥精準，還擅長根據(jù)患者的不同癥情、不同體質選用不同的中藥劑型治療相關疾病。此外《內(nèi)經(jīng)》有云：“生病起于過用”“飲食自倍，腸胃乃傷”，陳柳春主任診治之余定會囑咐口腔扁平苔蘚患者規(guī)律作息，清淡飲食，調(diào)暢情志，忌食辛辣刺激、牛羊肉、海產(chǎn)品。

3 驗案舉隅

鄧某，女，27歲，初診2018年9月18日，口腔粘膜疼痛不適2月余，曾至?？漆t(yī)院就診，確診為口腔扁平苔蘚，予白芍總苷膠囊、曲安奈德口腔軟膏等藥物治療后未見明顯好轉，刻下：雙頰后份及上下牙頰溝處可見白色網(wǎng)紋，伴充血，面積分別約2.5 cm×1.5 cm，余無明顯不適，納可，二便調(diào)，舌苔薄白中裂紋，舌尖紅，脈細小數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、散結斂瘡。具體方藥如下：生地黃15 g，玄參15 g，麥冬10 g，烏梅10 g，石斛 10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮10 g，白芷10 g，當歸10 g，川芎15 g，法半夏10 g，陳皮 12 g，柴胡10 g，郁金12 g，白芨12 g，烏賊骨 10 g，炙黃芪15 g，黨參10 g，赤芍10 g，炙甘草 3 g。10劑，水煎服，每日3次。

2018年9月29日二診。藥后患者訴自覺口腔粘膜修復，無明顯疼痛感，飲食時仍有刺激感，伴睡眠欠佳，舌苔薄白中裂紋，舌尖紅，脈細小數(shù)，上方加黃連10 g，肉桂2 g后下，五味子15 g，交通心腎，引陽入陰，調(diào)節(jié)睡眠，10劑，水煎服，每日3次。

2018年10月16日三診。藥后患者諸癥好轉，刷牙及正常飲食已無刺激感，睡眠可，舌苔薄白中裂紋，舌尖紅，脈細小數(shù)，予2018年9月18日的原方10付繼服。

2018年12月8日四診?；颊咴V藥后月余至口腔粘膜科復診扁平苔蘚面積較前縮小，雙頰后份及上下牙頰溝處可見白色網(wǎng)紋，面積分別約2.0 cm×1.2 cm，余無明顯不適，納可，二便調(diào)，舌苔薄白中裂紋，脈細小弦。治以補益中氣、升陽解毒。具體方藥如下：生黃芪15 g，炙黃芪15 g，黨參20 g，白術10 g，白芍15 g當歸10 g，茯苓12 g，生地黃15 g，柴胡6 g，炙升麻6 g，白花蛇舌草15 g，白芨10 g，土茯苓15 g，山萸肉10 g，炙甘草3g。14劑，水煎服，每日3次。

2019年1月12日五診。藥后無明顯不適，偶有腰酸，夜寐可，二便調(diào)，舌苔薄白中裂紋，舌淡紅，脈細小數(shù)。予2018年12月8日方加山萸肉12 g，調(diào)補肝腎，14劑，水煎服，每日3次。

2019年2月27日六診。藥后無明顯不適，舌苔薄白中裂紋，舌淡紅，脈細。2018年12月8日方加紅景天30 g，調(diào)氣活血，炒薏苡仁20 g，山藥20 g健脾化濕，制中藥丸，每日早晚6 g，口服。

2019年7月2日七診。患者訴中藥丸服藥結束后再至?？漆t(yī)院口腔粘膜科復診，未見口腔粘膜白色網(wǎng)紋，暫獲得臨床痊愈。

4 小結

口腔扁平苔蘚病程長，治療難度大，目前發(fā)病機制尚不十分明確，西醫(yī)理論多認為口腔扁平苔蘚是由口腔黏膜受不良刺激或內(nèi)分泌失調(diào)所致，并具有遺傳傾向。該病臨床表現(xiàn)為上皮不角化，基底層液化變性，固有層出現(xiàn)淋巴浸潤情況。多數(shù)口腔扁平苔蘚患者無自覺癥狀，部分患者遇辛、酸、熱、辣、咸等刺激時，會出現(xiàn)局部灼痛或麻庠感[6]，隨病情進展，部分患者存在癌變傾向，嚴重威脅患者的生命安全[7]。目前臨床治療口腔扁平苔蘚以免疫療法為主，治療目的在于減輕疼痛、改善糜爛，控制病情發(fā)展，降低癌變風險。免疫調(diào)節(jié)短期內(nèi)療效肯定，但患者停藥后復發(fā)率高，且藥物不良反應發(fā)生率較高，安全性欠佳[8]。

中醫(yī)理論認為該病與“口糜”“紫癜風”等相似，患者因肝膽濕熱、氣滯血瘀、心肝火旺等導致氣血不暢，陰陽失調(diào)，熱聚肌膚無法疏泄，進而發(fā)病[9]。且近年來發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療OLP有明顯優(yōu)勢，不僅可糾正OLP患者口腔癥狀，同時可調(diào)節(jié)機體免疫，減輕炎癥反應，且有較高的安全性[10]。中藥可促進口腔扁平苔蘚炎癥吸收、促進黏膜上皮細胞再生和修復，同時可升高血清中的免疫球蛋白水平，提高治愈率、減少復發(fā)率[11]。鄢玲等[12]采用清利濕熱方聯(lián)合曲安奈德干預口腔扁平苔蘚患者，比較兩組治療效果及治療前后中醫(yī)癥候積分的變化，測定兩組治療前后血清炎癥因子及sIL-2R水平的變化，認為清利濕熱方聯(lián)合曲安奈德治療OLP效果肯定，可改善患者中醫(yī)癥候及體征，下調(diào)血清炎癥因子水平及sIL-2R水平，且安全性肯定。目前關于中西醫(yī)結合治療口腔粘膜扁平苔蘚的臨床研究較多，一致認為中西醫(yī)結合方法在治療口腔扁平苔蘚方面，療效確切，可明顯緩解疼痛，延長療效，值得臨床廣泛應用[13-15]。

筆者僅從純中醫(yī)角度淺談陳柳春主任對口腔粘膜扁平苔蘚的相關診療思路和用藥經(jīng)驗，以期為中醫(yī)藥治療口腔粘膜病提供新思路，病案患者系作者本人，整個治療過程中未接受任何西醫(yī)處理，只是在口服中藥過程中定期去口腔粘膜科復診，記錄病情變化過程，口服湯藥約6月余后制成中藥丸劑善后鞏固療效，是否配合西醫(yī)的治療手段可以使療程縮短，起效更快，仍需更多的相關臨床研究。