李奇 毛桂龍

(1.北京京都兒童醫(yī)院，北京 102208；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)

1 概述

鐵是人體含量最多也是最易缺乏的微量元素，鐵參與人體血紅蛋白、DNA合成、以及能量代謝等重要的生理過(guò)程。鐵缺乏癥(ID)是目前世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥，累及全球約20億人，是發(fā)達(dá)國(guó)家唯一常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。缺鐵性貧血(IDA)是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型，育齡期女性更常見(jiàn)。另外，鐵缺乏還與機(jī)體許多慢性疾病有關(guān)，如腫瘤、炎癥性腸病、慢性腎臟病和慢性心力衰竭等。鐵缺乏癥已被世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)確定為世界性營(yíng)養(yǎng)缺乏病之一。我國(guó)兒童鐵缺乏癥患病率仍高于發(fā)達(dá)國(guó)家，7個(gè)月～7歲為兒童主要高發(fā)年齡段，其中嬰兒發(fā)病率顯著高于幼兒和學(xué)齡前兒童，農(nóng)村兒童顯著高于城市兒童。雖近年兒童ID發(fā)病率已明顯降低，但仍較嚴(yán)重。

2 鐵的代謝

2.1 鐵的分布 正常成人男性體內(nèi)總鐵量約50～55 mg/kg，女性為35～40 mg/kg，新生兒可達(dá)75 mg/kg，總鐵量中約64%用于合成血紅蛋白，32%以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存于骨髓、肝和脾內(nèi)，3.2%合成肌紅蛋白，＜1%存在于含鐵酶內(nèi)和易轉(zhuǎn)運(yùn)鐵形式存在于血漿中。

2.2 鐵的來(lái)源 包括外源性鐵、內(nèi)源性鐵兩種。2.2.1 外源性鐵 主要來(lái)自食物，占人體鐵需求量的1/3，分為血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵吸收率較高，動(dòng)物性食物中血紅素鐵含量較高；乳類(lèi)中鐵含量較低，但母乳中鐵的吸收率遠(yuǎn)高于牛乳；植物性食物中的鐵為非血紅素鐵，吸收率較低。

2.2.2 內(nèi)源性鐵 來(lái)自體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞釋放的血紅蛋白，占體內(nèi)鐵需求量的2/3，幾乎可全被利用。

2.3 鐵的吸收及轉(zhuǎn)運(yùn) 食物中的鐵主要指Fe2+的形式在小腸被吸收，在腸道黏膜細(xì)胞內(nèi)氧化成Fe3+，一部分形成鐵蛋白，暫時(shí)留存在腸黏膜細(xì)胞中，另一部分轉(zhuǎn)移入血，通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)運(yùn)輸?shù)饺?，供機(jī)體利用或貯存。當(dāng)機(jī)體需要鐵時(shí)，貯存鐵可再通過(guò)Tf轉(zhuǎn)運(yùn)到需要鐵的組織。正常情況下，鐵每日的排泄量極少，主要是隨脫落的腸黏膜細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽汁等由腸道排出，還有少量經(jīng)尿液和汗液排出，還有少部分經(jīng)表皮細(xì)胞脫落流失。

腸黏膜細(xì)胞中的鐵，受體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)來(lái)調(diào)控,當(dāng)體內(nèi)貯存鐵充足或造血功能減退時(shí)，則吸收減少；反之吸收增加。腸道環(huán)境中，維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等還原性物質(zhì)可促進(jìn)鐵的吸收；磷酸、草酸因可與鐵形成不溶性鐵鹽，致使鐵難被人體吸收；植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物等也可抑制鐵的吸收。

2.4 鐵的需要量 兒童時(shí)期由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，故鐵的需求量明顯高于成人。正常足月新生兒因其在母親孕后期3個(gè)月內(nèi)獲得大量鐵的貯存，故出生時(shí)體內(nèi)貯存鐵含量較高，出生后的3～4個(gè)月中因生長(zhǎng)發(fā)育迅速，貯存鐵被大量利用而下降，4個(gè)月后，來(lái)自母乳或牛乳中的鐵已不足以滿足嬰兒的鐵需求量，隨后多數(shù)嬰兒會(huì)經(jīng)歷一段“生理性貧血期”。通常4個(gè)月～3歲的嬰幼兒鐵的需要量約為1 mg/(kg·d)。也正如此6個(gè)月～2歲嬰幼兒易發(fā)生缺鐵性貧血。另外，因胎兒在母體貯存鐵的關(guān)鍵時(shí)期是孕后期3個(gè)月內(nèi)，故早產(chǎn)兒出生時(shí)往往鐵貯存不足，出生時(shí)體內(nèi)血紅蛋白含量也較低，易在出生早期即發(fā)生貧血，故鐵需求量也相對(duì)較高，每日鐵需要量約2 mg/(kg·d)。

3 鐵缺乏癥的分期

鐵缺乏癥病程發(fā)展包括三個(gè)階段：鐵減少期(ID)、紅細(xì)胞生成缺鐵期(IDE)、缺鐵性貧血期(IDA)。各階段鐵代謝特點(diǎn)各不相同。

3.1 ID 機(jī)體儲(chǔ)存鐵降低，但紅細(xì)胞造血暫時(shí)不受影響，臨床上常無(wú)貧血表現(xiàn)。

3.2 IDE 鐵儲(chǔ)存進(jìn)一步減少，血清鐵參與Hb合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增高，但臨床仍無(wú)明顯貧血。

3.3 I D A 血紅蛋白合成明顯減少，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素改變，此期血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低，總鐵結(jié)合力增高，是鐵缺乏最嚴(yán)重的階段。

4 鐵缺乏的病因

鐵缺乏的病因包括生理性和病例性?xún)煞矫?，生理性缺鐵包括先天儲(chǔ)備不足、需要增加及攝入不足；病理性缺鐵包括吸收障礙、慢性失血、慢性疾病及藥物等影響所致。

4.1 先天儲(chǔ)備不足 早產(chǎn)、雙胎、多胎、胎兒失血、孕母嚴(yán)重缺鐵均可導(dǎo)致胎兒先天儲(chǔ)鐵減少。研究發(fā)現(xiàn)，母孕早期貧血可增加早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生，孕期補(bǔ)鐵有可能降低早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生。

4.2 鐵攝入不足 母乳中含鐵量較低，4～6個(gè)月后的嬰兒如未及時(shí)添加富含鐵的輔食，易出現(xiàn)鐵缺乏；另外，長(zhǎng)期喂養(yǎng)不當(dāng)、挑食、偏食、貧困導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)食物供給不足等也可造成鐵攝入不足。

4.3 鐵的需求增加 嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，鐵的需求量較高；早產(chǎn)、雙胎、多胎、低出生體重兒出生后，生長(zhǎng)追趕需要更多的鐵，如補(bǔ)充不足，易造成鐵缺乏。研究認(rèn)為，足月新生兒第一年需要補(bǔ)充外源鐵200 mg，低出生體重兒則需要約280～350 mg鐵的補(bǔ)充。

4.4 鐵的吸收障礙

4.4.1 疾病影響 兒童多見(jiàn)的影響腸道功能的疾病，如急慢性胃腸炎、長(zhǎng)期慢性腹瀉、腸道過(guò)敏癥、乳糖不耐受、炎癥性腸病等均可導(dǎo)致腸道對(duì)鐵的吸收障礙；少部分特殊疾病患兒，如胃腸道手術(shù)患者也可影響鐵吸收。

4.4.2 鐵利用率低 膳食中非血紅素鐵吸收率均較低，非血紅素鐵主要存在于植物性食物當(dāng)中，故動(dòng)物性飲食比例少或純素食家庭兒童易出現(xiàn)鐵缺乏。

4.4.3 飲食影響 過(guò)多食入膳食纖維、植酸鹽、草酸鹽、牛奶等均可阻礙兒童鐵的吸收。

4.4.4 藥物影響 糖皮質(zhì)激素、水楊酸類(lèi)藥物、非甾體體抗炎藥、質(zhì)子泵抑制劑等均可干擾鐵吸收。

4.5 鐵丟失增加 任何部位的長(zhǎng)期慢性失血都可導(dǎo)致缺鐵，各種原因引起的消化道出血、青春期女孩月經(jīng)增多、急慢性腎病(急性腎炎、腎病綜合征、腎炎性腎病等)、溶血性疾病(陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血)等均可導(dǎo)致鐵缺乏。

4.6 基因異常 如：TMPRSS6基因突變(鐵難治性缺鐵性貧血)。

5 診斷

5.1 缺鐵診斷標(biāo)準(zhǔn) ①具有導(dǎo)致缺鐵的危險(xiǎn)因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快、胃腸道疾病、慢性失血等。②血清鐵蛋白＜15 g/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低(＜15%)。③Hb正常，且外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。

5.2 IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.2.1 Hb降低 符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月～5歲＜110 g/L，5～12歲＜115 g/L，12～15歲＜120 g/L。

5.2.2 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變 MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜310 g/L。5.2.3 具有明確的缺鐵原因 兒童缺鐵原因主要以攝入不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血較為常見(jiàn)。

5.2.4 鐵劑治療有效 鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升＞20 g/L。

5.2.5 鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下4項(xiàng)至少滿足2項(xiàng)。①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15 μg/L)，建議同時(shí)檢測(cè)血清CRP，以排除感染因素影響。②血清鐵(SI)＜10.7 vmol/L(60 μg/dl)。③總鐵結(jié)合力(TIBC)＞62.7 vmol/L(350 μg/dL)。④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＜15%。

需要注意的是血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度易受感染和進(jìn)食因素影響，并存在一定的晝夜變化。

5.2.6 骨髓穿刺涂片及鐵染色 因?yàn)楣谴橛袆?chuàng)操作，不作為常規(guī)檢查，多用于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不良的患兒，以明確和排除診斷。骨髓涂片顯示可染色鐵顯著消失、骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少(0～+)(正常值+至+++)、鐵粒幼細(xì)胞比例＜15%，以上征象被認(rèn)為是診斷IDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

5.2.7 排除其他類(lèi)型小細(xì)胞低色素性貧血 尤其應(yīng)與輕型地中海貧血鑒別，另外還應(yīng)與慢性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血、鉛中毒性貧血、肺含鐵血黃素沉著癥、蛋白生成障礙性貧血、急性白血病等相鑒別。

6 鐵缺乏的治療

6.1 一般治療 貧血患兒應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染，同時(shí)應(yīng)富鐵飲食，更要注意休息。

6.2 病因治療 盡快確認(rèn)引發(fā)貧血的病因及基礎(chǔ)疾病，積極去除病因，糾正不良飲食習(xí)慣等。

6.3 鐵劑治療 應(yīng)盡量給予鐵劑治療。應(yīng)采用亞鐵制劑口服補(bǔ)鐵，建議同時(shí)補(bǔ)充維生素C促進(jìn)鐵吸收。鐵補(bǔ)充量2～6 mg/(kg·d)，隨餐服用，2～3次/d。應(yīng)在Hb正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵2個(gè)月，以恢復(fù)體內(nèi)貯存鐵水平。必要時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充其他維生素及微量元素，如葉酸和維生素B12。循證醫(yī)學(xué)資料表明，間斷補(bǔ)充元素鐵1～2 mg/(kg·次)，1～2次/周或1次/d，亦可達(dá)到補(bǔ)鐵的效果，療程2～3個(gè)月。

6.4 療效評(píng)估 一般在補(bǔ)鐵3～4 d后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始升高，7～10 d達(dá)高峰，2～3周后降至正常。補(bǔ)鐵2周后Hb開(kāi)始上升，4周后Hb應(yīng)上升＞20 g/L。如補(bǔ)鐵后未出現(xiàn)預(yù)期效果，應(yīng)考慮診斷是否正確，患兒是否按醫(yī)囑服藥，以及是否存在影響鐵吸收或者導(dǎo)致鐵繼續(xù)丟失的原因，需進(jìn)一步完善檢查或轉(zhuǎn)專(zhuān)科診治。

7 鐵缺乏的預(yù)防

7.1 健康教育 最有效減少兒童鐵缺乏的辦法應(yīng)是預(yù)防，也是現(xiàn)今我們應(yīng)該努力的方向。首先應(yīng)加強(qiáng)國(guó)民教育，提高人們對(duì)鐵缺乏的認(rèn)識(shí)，特別是家長(zhǎng)對(duì)兒童鐵缺乏的重視，應(yīng)為兒童安排合理的喂養(yǎng)方式及飲食搭配，應(yīng)合理搭配富鐵飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜水果，促進(jìn)腸道鐵的吸收。定期關(guān)注兒童生長(zhǎng)發(fā)育及評(píng)估有無(wú)鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)。

7.2 孕期預(yù)防 母親孕期應(yīng)注意鐵的補(bǔ)充，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富鐵食物，從妊娠第3個(gè)月其應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鐵，按鐵元素60 mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)到產(chǎn)后；同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量葉酸和其他必要維生素及礦物質(zhì)。

7.3 早產(chǎn)兒和低出生體重兒 提倡母乳喂養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)從2～4周開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量1～2 mg/(kg·d)元素鐵，直至1周歲。人工喂養(yǎng)者應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳。

7.4 足月兒 盡量母乳喂養(yǎng)4～6個(gè)月，此后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)添加富含鐵的輔食，必要時(shí)給予鐵劑補(bǔ)鐵，可按鐵元素1 mg/(kg·d)。對(duì)人工喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶，并及時(shí)添加富鐵輔食。＜1歲應(yīng)避免單純牛乳喂養(yǎng)。

7.5 幼兒 應(yīng)注意食物的營(yíng)養(yǎng)均衡，糾正厭食、偏食等不良習(xí)慣，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜水果，促進(jìn)腸道鐵的吸收；盡量采用鐵強(qiáng)化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。

7.6 青春期兒童 尤其女孩易因厭食偏食和月經(jīng)增多等引發(fā)缺鐵甚至貧血IDA，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理搭配飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食水果蔬菜，促進(jìn)腸道鐵吸收。一般無(wú)需額外補(bǔ)充鐵劑，如已考慮缺鐵或已診斷IDA可口服鐵劑積極補(bǔ)鐵治療。

7.7 篩查 針對(duì)特定高危人群的篩查也是早發(fā)現(xiàn)鐵缺乏的有效措施，目前廣泛選用Hb測(cè)定，最簡(jiǎn)單易行。建議早產(chǎn)兒、低出生體重兒應(yīng)在出生3～6個(gè)月進(jìn)行Hb檢測(cè)；4～6個(gè)月后仍純母乳喂養(yǎng)的嬰兒、人工喂養(yǎng)或純牛乳喂養(yǎng)的嬰兒可在9～12個(gè)月時(shí)檢測(cè)Hb。另外，具有缺鐵高危因素的幼兒，建議每年檢測(cè)Hb 1次。青春期兒童，尤其是女孩應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行Hb檢測(cè)。