●康 駿 劉中勇

不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要特征的一類(lèi)疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間或睡眠深度的不足。輕者僅入睡困難，或寐而易醒，或醒后再難入寐，或時(shí)寐時(shí)醒；重者徹夜不寐。古稱(chēng)“目不瞑”“不得臥”[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到本病，并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。”并創(chuàng)立半夏秫米湯治療陰虛不寐。張仲景在《傷寒雜病論》中又創(chuàng)制了酸棗仁湯、桂枝龍骨牡蠣湯等方劑治療本病，這些方劑至今仍是臨床中治療不寐的常用方[2]。

劉中勇教授認(rèn)為“氣血失和”是本病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)，“瘀”是本病進(jìn)一步發(fā)展以及造成臨床癥狀的主要病理因素。因此，劉中勇教授在臨床上多從“氣血瘀滯”的角度對(duì)本病進(jìn)行辨證施治，療效顯著。筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 見(jiàn)病知源，提煉病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家論治不寐不寐之名首次出現(xiàn)于《難經(jīng)·四十六難》。據(jù)該書(shū)記載，“氣血衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀”是老年人“臥而不寐”的主要原因?！鹅`樞·口問(wèn)》中也記載“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”，也即，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰是本病的病機(jī)總屬。又如，《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”，后世的《張氏醫(yī)通》《醫(yī)學(xué)心悟》對(duì)此進(jìn)行了更為詳細(xì)的論述，認(rèn)為脾胃不和是導(dǎo)致不寐的病機(jī)關(guān)鍵。再如，《金匱要略》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！敝赋龈窝蛔?，虛熱躁煩導(dǎo)致不寐?！额?lèi)證治裁·不寐》指出“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，即脾血虧損是不寐的主要病機(jī)。《景岳全書(shū)》指出“不寐證雖病有不一，然……神安則寐，神不安則不寐”，認(rèn)為導(dǎo)致神不安的原因一是邪氣之?dāng)_，二是營(yíng)氣不足。因此，《景岳全書(shū)》提出不寐病應(yīng)分虛實(shí)辨治，精血虛耗者用酸棗仁湯，痰盛者用十味溫膽湯。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家論治不寐當(dāng)代醫(yī)家在治療不寐時(shí)多有發(fā)揮。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽治療本病時(shí)注重補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)燮五臟，尤其注重調(diào)理心肝；在用藥上，以安神為主，同時(shí)注重護(hù)胃顧脾[3]。國(guó)醫(yī)大師段富津臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用養(yǎng)陰寧心法及補(bǔ)益心腎寧心法治療本病[4]，臨床療效顯著。吳大真教授認(rèn)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和是本病的病機(jī)關(guān)鍵，臨床運(yùn)用疏肝養(yǎng)血法治療頑固性不寐[5]。劉運(yùn)耀主任認(rèn)為不寐是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血、營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而發(fā)，其中，青壯年所患失眠多屬實(shí)證，病機(jī)為陽(yáng)盛不能入于陰，而中老年人所患失眠多屬虛證或本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)為陰虛不能納陽(yáng)[6]。

劉中勇教授在論治本病時(shí)博采眾長(zhǎng)，同時(shí)，師古而不泥古，結(jié)合自身臨證所得進(jìn)一步發(fā)揮，認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展主要是以“氣血”的虛實(shí)變化為核心。一方面氣郁于內(nèi)，則氣血周而不行；另一方面氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，兩者皆可導(dǎo)致“瘀血”這種病理狀態(tài)的形成，最終氣血瘀滯而發(fā)為不寐。故在本病中氣血失和是始動(dòng)因素，瘀血?jiǎng)t是本病發(fā)展的關(guān)鍵。

2 理論探析

氣與血在人體生命活動(dòng)中占有重要的地位，其中氣屬陽(yáng)而主動(dòng)，血屬陰而主靜[7]，這是兩者的主要區(qū)別。但二者皆來(lái)源于脾胃化生的水谷精微，在生理上相互滋生、相互依存，共同維系著生命活動(dòng)，如《難經(jīng)本義》云“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”，后世歸納為“氣為血之帥，血為氣之母”。在病理上氣血也是相互影響、相互依存的，如《丹溪心法》云“氣血沖和，萬(wàn)病不生”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“氣血不和，百病乃變化而生”，由此可見(jiàn)，氣血失和則百病始生，不寐病的發(fā)生亦是如此?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老人之不夜瞑者……何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！奔床幻虏〉陌l(fā)生是以氣血失和為病理基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步豐富了其內(nèi)涵，如明代張景岳提出“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”；又如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》云“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯；或盡力謀慮，肝血所傷。肝藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜不寧矣”。兩者均重點(diǎn)論述了氣血與不寐病之間的病機(jī)關(guān)系。關(guān)于本病的治法則主要以活血、理氣為主。如清代王清任創(chuàng)制了血府逐瘀湯治療本病，且在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿(mǎn)床滾，此血府血瘀”，予血府逐瘀湯治療，并言“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。現(xiàn)代也有學(xué)者從氣血角度論治不寐取得顯著療效，如李顯雄[8]將不寐病（氣滯血瘀型）患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，治療組予血府逐瘀湯治療，結(jié)果顯示血府逐瘀湯加減治療不寐病可明顯改善臨床癥狀；丁海群[9]運(yùn)用血府逐瘀湯加味治療失眠100 例，臨床療效明顯，總有效率97%。

基于以上論述，劉中勇教授認(rèn)為，在不寐病中氣血失和主要表現(xiàn)為氣滯血瘀和氣虛血瘀兩證，兩者皆由氣血失和發(fā)展而來(lái)，兩證具體論述如下。

2.1 氣滯血瘀本證多因情志不暢，肝氣郁結(jié)所致。肝氣疏泄正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)則氣血和暢，心情愉悅，情志活動(dòng)正常，此所謂“血脈和利，精神乃居”。病理狀態(tài)下，肝氣疏泄失常，則精神抑郁，情志活動(dòng)失常，易發(fā)為不寐。此外，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，血運(yùn)無(wú)權(quán)，久則導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血作為一種病理產(chǎn)物又反作用于氣，阻滯氣的運(yùn)行，進(jìn)一步加重氣機(jī)閉阻，從而在體內(nèi)形成氣滯血瘀的病理狀態(tài)，導(dǎo)致魂不守舍，陽(yáng)不入陰，如《醫(yī)林繩墨》云“血亂而神明失?！?。

2.2 氣虛血瘀本證多因脾胃虛弱，氣血生化乏源，或因久病傷氣所致。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血行不利，留而成瘀，如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。體內(nèi)一旦形成氣虛血瘀的病理狀態(tài)，則氣血不能上奉于心，心神失養(yǎng)，脈絡(luò)不通，致神不歸舍，魂無(wú)所依發(fā)為不寐[10]。

3 辨證論治

基于以上對(duì)“氣血瘀滯”的認(rèn)識(shí)，劉中勇教授認(rèn)為，調(diào)和氣血為本病的根本治療大法，氣血調(diào)和則營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)出入有序。在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上，佐以行氣、活血、補(bǔ)氣、安神等治法，在治療后期則可以健脾、疏肝、養(yǎng)心、益氣等治法以防疾病復(fù)發(fā)。

3.1 氣滯血瘀證本證多見(jiàn)于中青年婦女，通常發(fā)生于疾病初期，多表現(xiàn)為癥狀重于病情，主要因情志抑郁、氣機(jī)不暢、氣不行血而致血瘀，病性為實(shí)。本證病情較單一，辨治相對(duì)簡(jiǎn)單。癥見(jiàn)：夢(mèng)多，不易入寐，胸脅脹滿(mǎn)疼痛，喜嘆息，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦等。在治療本病時(shí)通常以調(diào)氣和血、行氣化瘀為法，方選柴胡疏肝散合丹參飲進(jìn)行治療。柴胡疏肝散善疏泄肝氣；丹參飲則化瘀行氣俱佳。

3.2 氣虛血瘀證本證多見(jiàn)于中老年患者，通常病程較長(zhǎng)，或基礎(chǔ)疾病較多，或先天脾胃不足。病性多為虛實(shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)。本證治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，且病情易反復(fù)，辨證難度相對(duì)大，很難取得速效。癥見(jiàn)：難以入寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，全身乏力，少氣，肌膚甲錯(cuò)，心慌，自汗，舌暗紅，舌下脈絡(luò)增粗，脈細(xì)澀等。治療上通常以補(bǔ)氣和營(yíng)、活血化瘀為法，選用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯合丹參飲加減。

4 典型醫(yī)案

4.1 氣滯血瘀案朱某某，女，51歲，2019年3月5日初診。主訴：心煩難寐3 年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心煩難寐，眠淺易醒，多夢(mèng)易驚，醒后燥熱，夜間睡眠時(shí)間約4～5 小時(shí)，偶有胸悶心慌。口干口苦，平素性情急躁，無(wú)胸痛氣喘，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)反酸惡心，納可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦，左脈數(shù)，右脈細(xì)澀。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，證屬氣滯血瘀。處方：柴胡10g，白芍15g，赤芍15g，川芎15g，當(dāng)歸10g，炒枳殼10g，陳皮10g，木香10g，夜交藤20g，浮小麥10g，百合15g，丹參15g，茯神15g，遠(yuǎn)志10g，甘草6g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

2019年3月12日二診：服上方5 劑后心煩難寐即有所改善，入睡較前轉(zhuǎn)佳，納一般，余證未見(jiàn)明顯改善。處方：上方加丹參20g，麥芽30g，15劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2019年3月27日三診：服上方后諸癥皆有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每晚能睡7 小時(shí)。守上方續(xù)服7 劑鞏固療效。后隨訪該患者睡眠狀況良好。

按本案中患者以心煩難寐、眠淺易醒、多夢(mèng)易驚為主癥，符合“不寐”范疇。心煩多夢(mèng)、易驚、性情急躁乃一派肝郁氣滯表現(xiàn)，醒后燥熱為瘀血化熱表現(xiàn)，舌暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲乃瘀血的表現(xiàn)，結(jié)合脈象，故辨證為氣滯血瘀證。其病機(jī)根源為更年期婦女，肝郁不舒，氣機(jī)不暢，氣為血帥，氣機(jī)不暢故血瘀，氣血瘀滯，陽(yáng)不入陰，而發(fā)為本病。治以行氣活血柔肝養(yǎng)心，方選柴胡疏肝散合丹參飲合甘麥大棗湯加減。方中柴胡疏肝行氣；赤芍涼血活血；川芎行氣活血；白芍柔肝養(yǎng)陰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；枳殼理氣化痰；陳皮燥濕化痰；木香行氣調(diào)中；夜交藤養(yǎng)心通絡(luò)安神；丹參活血除煩安神；遠(yuǎn)志祛痰安神；浮小麥益氣除熱，合甘草養(yǎng)心安神；百合清心安神；茯神養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。二診加強(qiáng)活血除煩作用故加大丹參用量；因納食一般故加用麥芽行氣消食。全方共奏行氣活血，養(yǎng)心安神之妙用。本案以柴胡疏肝散為底方重在疏肝行氣；丹參飲活血而不傷血；甘麥大棗湯佐加安神之藥以養(yǎng)心安神。全方氣血同調(diào)，心肝并治，故收效迅速。

4.2 氣虛血瘀案汪某某，女，48歲，2018 年11 月6 日初診。主訴：入睡困難7 年，加重伴頭昏1 年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，眠淺易醒，夢(mèng)多，每日睡眠時(shí)間約為4 小時(shí)；頭部昏沉，氣短疲乏，偶有頭部?jī)蓚?cè)搏動(dòng)感，偶有胸悶心慌，腹脹，口干，無(wú)胸痛、頭痛、腹痛，無(wú)咳嗽咳痰，納差，小便調(diào)，大便日行1 次，質(zhì)稀，舌淡紅，苔白根部偏厚膩，舌下脈絡(luò)增粗，脈弦細(xì)偏弱，兩關(guān)脈偏澀。2017年3月胃鏡示：非萎縮性胃炎伴糜爛；2018 年10 月雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：局部?jī)?nèi)膜增厚，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。動(dòng)態(tài)心電圖示：偶發(fā)房早，短陣房速；偶發(fā)室早。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，證屬氣虛血瘀。處方：太子參15g，炙黃芪30g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，茯神20g，陳皮10g，升麻6g，柴胡10g，炙甘草6g，川芎15g，丹參20g，木香10g，酸棗仁20g，炙遠(yuǎn)志10g，夜交藤15g。15劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2018 年11 月20 日二診：服上方后睡眠較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)較前不易醒，偶有夢(mèng)多，能睡5 小時(shí)，腹脹明顯減輕，口干較前明顯。處方：上方去木香，加赤芍、白芍各20g，15劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

2018年12月4日三診：服上方后諸癥皆有明顯好轉(zhuǎn)，能睡6 小時(shí)。繼服上方15 劑。后該患者間斷于門(mén)診隨診，回訪3 個(gè)月，失眠癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按本案中該患者以入睡困難、眠淺易醒、夢(mèng)多、睡眠時(shí)間短為主癥，故屬于中醫(yī)“不寐”范疇。入睡困難、頭部昏沉、氣短疲乏皆是一派清氣不升之象，結(jié)合舌淡紅、舌下脈絡(luò)增粗、脈弦細(xì)偏弱，故辨為氣虛血瘀證。其本為氣血失和，氣虛則血行乏源，血行瘀滯，而致陽(yáng)不入陰，故治以補(bǔ)氣和營(yíng)、活血化瘀為法，方選補(bǔ)中益氣湯合丹參飲加減。方中太子參、黃芪補(bǔ)氣；白術(shù)健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎活血行氣；柴胡疏肝，合升麻升提陽(yáng)氣；木香行氣調(diào)中；陳皮燥濕化痰；丹參活血除煩安神；遠(yuǎn)志祛痰安神；酸棗仁養(yǎng)血安神；夜交藤養(yǎng)心通絡(luò)安神；茯神養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。二診患者口干明顯，考慮乃由前方偏燥所致，故去辛溫燥烈之木香，加用赤白芍養(yǎng)陰活血柔肝。全方以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng)，丹參飲活血化瘀，佐以行氣、安神等藥物，氣血同調(diào)，藥證相應(yīng)，收效甚佳，充分體現(xiàn)了從“氣血瘀滯”的角度論治不寐的學(xué)術(shù)思想。

5 總結(jié)

不寐的病因病機(jī)復(fù)雜，并且受精神因素、生活方式的影響大，目前尚無(wú)特效藥物。中醫(yī)學(xué)在本病的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床可從心、肝、脾胃、腎等臟腑進(jìn)行辨證[11]。劉中勇教授結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)提出從“氣血失和，瘀血內(nèi)滯”病機(jī)辨治不寐，臨證主張氣血同調(diào)，豐富了不寐病的病因病機(jī)，拓展了本病的辨治方法，值得臨床借鑒。