●李懷玉 邱麗瑛 葉 菁▲

《溫?zé)嵴摗窞槿~天士“所語信筆錄及”而成，篇幅雖然不長，但文字言簡意賅、內(nèi)容極其豐富，所包含理論適用性十分廣泛，可適用于急性外感熱病的診治，亦包括此次的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）。筆者試從溫病學(xué)理論出發(fā)，分析新冠肺炎的病名、病因病機(jī)及病位，并基于葉氏《溫?zé)嵴摗废嚓P(guān)條文的診療思想淺談其在新冠肺炎中的運用。

1 從溫病角度認(rèn)識新冠肺炎

1.1 病名宜“濕毒疫”2019年疫情初發(fā)時，正值冬至前后，屬于寒氣主令，但作為六十甲子年中風(fēng)熱最盛的一年，國內(nèi)大部分地區(qū)的氣溫仍偏高[1]?！稖?zé)嵴摗返? 條言：“吾吳濕邪害人最廣?！蔽挥陂L江中游的武漢在此期間反復(fù)下雨，少有陽光[2]，“應(yīng)寒反溫”加上“濕氣彌漫”，均助長了雜氣中致病頗重的疫氣流行。人群普遍易感新冠肺炎的致病疫氣，正如《溫疫論》中所言：“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病。”疫氣蔓延各地，其屬性可因地域不同而出現(xiàn)差異，如華中地區(qū)以寒濕為主，華南與華東地區(qū)卻以濕熱為主：華南地區(qū)偏熱重于濕，而華東地區(qū)偏濕重于熱[3]。盡管有寒熱的不同，但均以濕毒為主，因此新冠肺炎宜命名為“濕毒疫”。

1.2 病機(jī)屬伏氣溫病，病在膜原疫邪從口鼻而入后，大部分患者并未立即發(fā)病，而存在一個潛伏期，國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎診療方案第七版[4]指出該階段可長達(dá)十四天。處于潛伏期的患者，雖已感受濕毒邪氣，臨床上卻無新冠病毒感染的特異性表現(xiàn)，僅為個別檢測指標(biāo)的異常，如新冠病毒的病原學(xué)檢查陽性[5]，這與伏氣溫病“感受伏邪，受之不即發(fā)，伏藏于體內(nèi)，逾時乃發(fā)”的發(fā)病類型頗為相似；且較新感溫病“初犯肺衛(wèi)”而言，大部分新冠肺炎患者初起的表證并不明顯，常見發(fā)熱、胸悶及乏力，或伴腹瀉、嘔吐等脾胃失運的氣分癥狀[6]，與伏氣溫病初起表證少見、而以里證為主的發(fā)病特點相吻合。基于上述認(rèn)識，新冠肺炎為伏氣溫病。既為伏氣，進(jìn)入人體后伏于何處？在《溫?zé)嵴摗分腥~氏曾用膜原一說，認(rèn)為膜原是穢濁疫氣進(jìn)入人體后的首犯部位，該部位距表不遠(yuǎn)，內(nèi)近于胃，且與三焦緊密聯(lián)系，從新冠肺炎患者的發(fā)病特點來看，濕毒邪氣進(jìn)入人體后，也符合葉氏所言，先侵犯于“既不在表也不在里”的膜原位置。

2 《溫?zé)嵴摗防碚撝笇?dǎo)新冠肺炎的診療

2.1 衛(wèi)氣營血，舌診合參新冠肺炎的傳變，大體上遵循葉氏所言“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的發(fā)病規(guī)律，現(xiàn)試從衛(wèi)氣營血角度將新冠肺炎一般的發(fā)病規(guī)律闡述如下：①新冠肺炎初起，濕毒邪氣外出膜原而上受，先犯上焦手太陰肺系，但與一般的新感不同，邪氣累及肺衛(wèi)的癥狀較輕，多侵犯于肺臟而影響其宣發(fā)肅降，初起邪氣雖輕，但兼夾濕毒，仍可波及中焦的脾胃氣分斡旋，如國家新冠肺炎診療方案[4]中的寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證及寒濕阻肺證等；②隨著膜原及肺系的濕毒疫氣傳變?nèi)肜?，病位逐漸以中焦脾胃氣分為主，困阻脾胃影響其納化升降，但濕毒兼夾寒熱，使中焦脾胃的臨床表現(xiàn)有寒熱之分；濕毒無形，易于彌漫，若濕毒以寒濕偏勝，則主要彌漫于中下二焦，在下則影響膀胱氣化；但若濕毒以濕熱偏勝，熱蒸濕動則易遍布三焦，甚則觸及營分心神而出現(xiàn)神志昏蒙；③病久不愈，濕毒邪氣可從陽明熱化，形成陽明氣分熱實證，甚則影響血分，迫血妄行，形成類似于診療方案[4]中的氣營兩燔證；濕毒邪氣也可“濕勝陽微”從太陰寒化，耗傷一身之元陽，以致四末失溫、火不暖土，甚則虛陽浮越于外，時時欲脫，但無論是熱化還是寒化，病情都較為危重，應(yīng)速救腎陽或腎液以“先安受邪之地”。

基于舌象，醫(yī)生可對新冠肺炎患者體內(nèi)的津液虧損、邪氣盛衰、熱勢高低及疾病傳變有一個較為客觀直接的判斷。一般而言，濕毒邪氣初犯衛(wèi)分，舌苔多薄白黏膩，若夾雜穢濁之氣則舌苔多黏膩“似苔非苔”，伏邪未出兼感風(fēng)寒舌苔多呈薄白；氣分時邪氣入里，舌苔多白厚而膩，若濕熱明顯則舌苔多黃厚膩，若熱盛進(jìn)一步消灼津液，苔色多由黃轉(zhuǎn)灰黑而干，甚起芒刺；營血分時熱入血脈時“舌色必絳”，津液相對匱乏使得該階段患者舌質(zhì)“看似若干”，若“用手捫之仍有津液”多為濕熱蒙蔽心包，若“干枯而痿”多為腎陰耗竭，舌質(zhì)甚至可呈紫色，若舌上“捫之濕”多為瘀熱互結(jié)，若“晦暗無澤”多為肝腎二色外露，較為難治。臨床研究表明，此次新冠肺炎的普通型患者舌苔多薄膩，危重型患者舌苔多黃厚膩而干，與普通型患者多見的淡紅舌相比，危重型患者舌質(zhì)多偏紅暗[7]，這一結(jié)果與溫病學(xué)舌診理論基本相符。

2.2 透邪為要，貫穿始終《溫?zé)嵴摗分腥~氏秉承《內(nèi)經(jīng)》因勢利導(dǎo)的治療原則，將“透邪”的治療思路運用于溫病各個階段的治療中：初在衛(wèi)分治以辛涼，使邪從表宣透；到氣分肺胃熱盛時，以白虎重用石膏解肌，將邪氣透達(dá)外出；陷入營分，在清熱涼營同時強(qiáng)調(diào)透熱轉(zhuǎn)氣；深入血分引起發(fā)斑，仍強(qiáng)調(diào)“急以透斑為要”?！巴感啊钡谋举|(zhì)，便是通過各種途徑將邪氣從深到淺、由里達(dá)表，祛邪外出而達(dá)到根治目的。中醫(yī)對于新冠肺炎的根本治則為“祛邪扶正”，其中能否有效祛邪為新冠肺炎患者治療最終是否有效的核心標(biāo)準(zhǔn)?！稖?zé)嵴摗分小巴感啊钡闹委熕枷耄谛鹿诜窝椎氖┲沃袨槭种匾闹委熤贮c，該思想無論是對病程的截斷，還是對局勢的扭轉(zhuǎn)均有著積極可行的意義。

2.2.1 芳香疏利 《溫?zé)嵴摗返?條針對邪在衛(wèi)分提出了“在衛(wèi)汗之可也”，為避免后人誤以為溫病的“汗”與治療風(fēng)寒的辛溫發(fā)汗一致，于第2 條也明確指出“辛涼輕劑”為其正治。風(fēng)寒初起宜溫散，風(fēng)熱初起宜輕散，兩者雖有寒熱之別，但以“辛散”為核心。外邪初襲人體常易郁閉，并影響人體氣機(jī)的調(diào)暢，辛能散且能行，運用絕非發(fā)汗，而旨在開郁啟閉，調(diào)暢人體氣機(jī)，從而達(dá)到疏散外邪的作用。新冠肺炎初起，濕毒疫氣出于半表半里之膜原，臨床上雖可伴有肺衛(wèi)的表證以及脾胃氣分的里證，但是濕毒黏膩，大部分邪氣此時仍積聚于膜原部位，《溫?zé)嵴摗返?6 條言“溫疫病初入膜原，未歸胃腑”，應(yīng)“急急透解”，雖未設(shè)立方劑，但吳又可所創(chuàng)立的達(dá)原飲在該階段使用恰到好處。此方從“氣化則濕化”的角度出發(fā)，祛邪選用厚樸、檳榔及草果，三者氣厚芳香辛烈，兼顧祛濕、逐穢、行氣三法，能直達(dá)膜原，拔除盤伏在膜原的濕毒疫氣并將其透表而出，這一藥對也在國家新冠肺炎診療方案[4]中的寒濕郁肺證與濕熱蘊肺證推薦方以及仝小林院士推薦的武漢抗疫方[8]得到了使用。不過在臨床上使用時，該三味藥過于辛燥，初起治療可先減少其用量，根據(jù)濕毒的穢濁之性，佐以藿香、青蒿等芳香辟穢之品，兼加知母、芍藥、生地等清補(bǔ)之品以謹(jǐn)防辛燥太過傷陰之弊。

2.2.2 適時攻下 下法雖承于傷寒，但經(jīng)后世溫病醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和發(fā)展，其發(fā)揮已不單局限于腸中燥屎的祛除。臨床報道已證實，在新冠肺炎患者的大便中存在新冠病毒的病原體，這表明臨床上對于大便不暢的患者，借助通腑也可使體內(nèi)積聚的濕毒之邪得到一定的祛除?！稖?zé)嵴摗返?0 條言：“須用下法，不可以氣血之分，就不可下也?！痹谛鹿诜窝椎闹委熯^程中，下法可適合于以下兩種證型的患者：①濕熱阻滯中焦且濕大于熱者，這類患者雖有便溏，但是便后不爽，且?guī)Хx濁臭味，脘腹脹痛，或見嘔吐，身熱，舌苔黃厚膩有垢，脈滑數(shù)，為濕熱夾食阻滯胃腸所致，治療應(yīng)從葉氏所言“濕熱內(nèi)搏，下之宜清”，可給予枳實導(dǎo)滯湯少量頻下；②陽明腑實證患者，多為濕毒邪氣因患者體質(zhì)、治療不當(dāng)?shù)葟年柮髟锘?，出現(xiàn)數(shù)日不大便、腹?jié)M疼痛、口燥咽干齒燥、舌苔黃干、脈沉的癥狀，此時如葉氏所言“邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛”，應(yīng)盡早使用承氣類方通腑以急下存陰，以免進(jìn)一步耗傷腎液，若兼夾其它癥狀，可參考吳鞠通的五承氣湯靈活加減。而對于中焦?jié)裰赜跓嶙C以及濕熱并重證的患者，下法并非其正治，魯莽攻下不僅不能祛除體內(nèi)的濕毒，反而容易使得患者因濫用下法而耗傷脾陽產(chǎn)生它變，故臨床需仔細(xì)辨別，適時而攻。

2.2.3 三焦分消 《溫?zé)嵴摗返?條言：“邪留三焦……則分消上下之勢?！痹撎幷\如王孟英所言，為葉氏針對濕溫停留三焦而設(shè)，后列出的“杏、樸、苓等類”中杏仁宣上、厚樸暢中、茯苓滲下，高度囊括了葉氏三焦分消的治則。由于新冠肺炎致病邪氣所伏之膜原與三焦緊密相連，濕毒邪氣從膜原內(nèi)傳于中焦脾胃氣分時，若伴熱邪，則易蒸騰散布于三焦而為患。此時通過多路的分消，不僅能有效祛除濕毒，還如《溫?zé)嵴摗返? 條所言能使其“不與熱相搏，勢必顧矣”。濕毒疫氣停留部位不同，治濕之法各有差異：上焦以芳香化濕為主，代表藥物如藿香、青蒿、杏仁等；中焦以辛開苦降為主，代表藥物如蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮等；下焦以淡滲利濕為主，代表藥物如茯苓、澤瀉等。根據(jù)濕毒停留部位不同，可調(diào)整藥物劑量，使方劑的功效趨于不同的部位。有研究[9]對于新冠肺炎患者所使用的中藥處方進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)分析，得出其核心的組合為：藿香、杏仁、法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、黃芩、甘草。其中藿香辛溫芳香、柴胡疏散，兩者均作用于上焦；杏仁降肺氣，與藿香和柴胡一宣一降，調(diào)暢肺臟的氣機(jī)；法半夏、蒼術(shù)辛溫，陳皮、白術(shù)苦溫，四藥辛開苦降化濕行氣以暢中焦；黃芩苦寒清熱，作用于中上二焦；茯苓甘淡，健脾兼利水，作用于中下二焦。整個核心組合兼顧三焦，使?jié)穸緩娜苟ィ@較為充分地體現(xiàn)了葉氏“三焦分消”的治療思路。

2.3 辨識體質(zhì)，靈活施治葉氏十分重視體質(zhì)辨別，如《溫?zé)嵴摗返?條指出老年人或平素體寒的患者若營血有熱兼煩躁、大便不通時應(yīng)不用金汁改用人中黃；第5 條指出腎水素虧的患者治療時應(yīng)加入咸寒之品；第9 條指出胃熱體質(zhì)患者多熱大于濕，脾寒體質(zhì)患者多濕大于熱等。患者體質(zhì)的不同不僅決定著疾病是否發(fā)生，還決定著治療的差異。若臨床詳加辨別體質(zhì)，不僅能在治療上有效養(yǎng)護(hù)患者的正氣，還能防止用藥不當(dāng)而導(dǎo)致失治誤治。老年患者以及脾陽虛體質(zhì)的患者在本次新冠肺炎中易感性較高，臨床上較為多見，這兩類患者治療時需區(qū)別對待。①老年人天癸衰竭，下焦腎精多已虧虛，易感邪氣而潛伏于里，成為新冠肺炎的易感人群。對于這類患者治療時應(yīng)避免使用峻烈藥物，若使用則劑量亦宜??；補(bǔ)益腎精藥物多半滋膩，易于斂邪，感邪較重的老年患者應(yīng)禁用，扶正時可從補(bǔ)脾入手，緩補(bǔ)以培土生金；老年患者常合并某些基礎(chǔ)性疾病，臨床治療時還需據(jù)其作出調(diào)整：伴有消渴，可考慮生津或補(bǔ)腎；時發(fā)頭暈，可考慮養(yǎng)陰平肝等。②吳鞠通言：“內(nèi)不能運水谷之濕，外復(fù)感時令之濕。”濕毒為陰邪，易耗傷脾陽，同樣素體脾陽虛之人也易招致濕毒疫氣。在新冠肺炎治療中抗生素為西醫(yī)的常用藥，然而抗生素多屬寒涼之品，與苦寒藥物相當(dāng)，這類藥物在祛邪的同時耗損人體脾陽，脾陽虛的患者在感受濕毒時早已“陽微”，若再添寒涼之品，易進(jìn)一步損耗人體的腎陽而發(fā)生亡陽虛脫之變，因此若非熱象應(yīng)避免使用；再爾，即便熱象明顯，使用寒涼之品也應(yīng)如《溫?zé)嵴摗匪浴暗绞种?，即不可過于寒涼，恐成功反棄”。即使疫病初瘥，脾陽虛患者的正氣也不能一時恢復(fù)，往往會出現(xiàn)倦怠乏力、語聲低微等一派虛象，但這種虛弱常為暫時性的，患者僅需靜坐休息、節(jié)制飲食，均可自行逐漸恢復(fù)，若給予胡亂藥補(bǔ)，不僅容易礙滯脾胃，還容易產(chǎn)生種種變證，正如吳又可所言“投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一”。

3 總結(jié)

中國歷史上可考證的疫病數(shù)百余次，中醫(yī)在與疫病的斗爭中不斷發(fā)展與完善，葉氏所著《溫?zé)嵴摗犯菢O大地豐富了中醫(yī)對外感疾病的診治。新冠肺炎雖為人類從未認(rèn)知的新發(fā)傳染病，但實質(zhì)上其仍未脫離溫病的范疇。葉氏認(rèn)為溫病應(yīng)“顧護(hù)正氣，予邪出路，以防變?yōu)樯喜摺保凇稖責(zé)嵴摗分兴撌龅男l(wèi)氣營血辨證體系以及“以透邪為要”“辨體質(zhì)施治”的治療思路，驗之于今，依舊切實可行，積極地指導(dǎo)著中醫(yī)在新冠肺炎中的治療。