●李碧飛 楊宗保

失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球有27%的人遭受失眠的困擾，成人人群中慢性失眠的發(fā)生率高達10%～15%[2]。2006 年中國睡眠研究會在6 個城市進行的一項研究表明，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達57%[3]。失眠癥作為臨床常見的睡眠障礙之一，影響著大眾的身心健康、腦思維、記憶、創(chuàng)新性功能和社會活動功能[4]。古代中醫(yī)學中將失眠稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，但內(nèi)容含義并不完全一致，現(xiàn)代中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學對其稱謂相同[4]。近年來在中醫(yī)理論指導下中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法在失眠的治療中取得了一定的進展[4]。本研究選取《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》四部較為經(jīng)典的中醫(yī)古籍，搜集整理其中關(guān)于失眠的相關(guān)條文，分析歸納其證候，明確其病因病機、病位、病性，統(tǒng)計分析針灸治療用穴，探究其配穴處方。

1 失眠癥的病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是針灸史上最重要的典籍[5]，而《難經(jīng)》則對其作了闡釋和補充?！夺樉募滓医?jīng)》是最早的體系比較完整的針灸專書[5]；《針灸大成》則較全面地總結(jié)了明代以前有關(guān)針灸的學術(shù)經(jīng)驗和成就，是繼《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》后對針灸學的又一次總結(jié)[5]。故整理此四部古籍中關(guān)于失眠癥的病因病機對于指導針灸臨床實踐具有重要意義。

1.1 生理因素（1）年邁體虛。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”指出了老人臟腑機能衰退，“氣血衰”“氣道澀”，若氣血不能上榮，則“晝不精”；若心神失養(yǎng)，心神不寧，則“夜不瞑”。（2）腸胃小?！鹅`樞·大惑論》云：“其腸胃小……衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！毕忍臁澳c胃小”乃體質(zhì)因素，可導致睡眠時間相對少，為生理現(xiàn)象，其機理可從衛(wèi)氣的運行上得以解釋。

1.2 氣候反常《素問·本病論》載：“是故乙亥之歲……陽明未得降……民皆昏倦，夜臥不安?！睔夂蚍闯＃瓣柮魑吹媒怠?，陽不入陰，使民“夜臥不安”。古代醫(yī)家認識到自然界氣候變化會影響人們的睡眠，體現(xiàn)出古代醫(yī)學的“整體觀”思想。

1.3 誤刺《素問·診要經(jīng)終論》載：“冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見?！闭撌隽艘蜥t(yī)家針刺不當，導致肝氣被擾而引發(fā)患者失眠，提醒醫(yī)者在針灸治療時應注意避免，以免給患者造成新的負擔。

1.4 外感六淫、內(nèi)傷五臟六腑

1.4.1 胃熱熾盛，胃不和則臥不安 《素問·熱論》云：“二日陽明受之……不得臥也?！薄夺樉募滓医?jīng)》載：“熱病衄不止，煩心善悲，腹脹，逆息熱氣，足脛中寒，不得臥……”以上指出陽明經(jīng)受邪，胃熱熾盛，陽明不降反逆，“衛(wèi)氣不得入于陰”，而夜難入寐。古代醫(yī)家明確指出了“胃不和則臥不安”的病因病機，如《素問·逆調(diào)論》記載：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”

1.4.2 脾運失職 《靈樞·經(jīng)脈》載“脾足太陰之脈……上膈，注心中”，并指出“是主脾所生病者……不得臥”。脾經(jīng)支脈與心直接相續(xù)，故脾經(jīng)病變可致心神不寧而不寐。《靈樞·脹論》載：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安。”脾“主四肢”，經(jīng)脈氣滯則四肢困重，脾病則轉(zhuǎn)運不利，胃亦不和，而不得臥也，胃氣上逆，則噦，其病機乃脾經(jīng)氣滯?！端貑枴へ收摗吩唬骸疤幹?，則腹?jié)M?脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥。”又言：“陽氣衰于下，則為寒厥……其寒也，不從外，皆從內(nèi)也?！标U明了脾虛運化失職的病因病機和臨床表現(xiàn)。

1.4.3 肝失疏泄（肝氣郁滯或肝郁化火或肝膽濕熱） 《素問·痹論》云：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》曰：“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便?！备螝庥艚Y(jié)，又言肝壅[6]；肝為氣血之樞，主疏泄而暢氣機，喜條達而惡抑郁[6]。若肝氣郁滯，肝魂被擾，則可導致夜臥不安、易驚?！端貑枴ご虩帷酚终f“肝熱病者……熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，描述了肝郁化火失眠之見癥。熱爭于肝，肝火上炎，肝氣逆亂，故出現(xiàn)“狂言及驚”以及肝經(jīng)循行路線脅肋部的“滿痛”，及肝所主之手足筋脈躁擾；木郁乘土，胃不和則寐不得安?！夺樉拇蟪伞份d：“膽瘧，令人惡寒怕驚，睡臥不安：臨泣、膽俞、期門?！蹦懜接诟危榻j(luò)屬，故肝膽疾病常互相影響。膽瘧為邪犯少陽經(jīng)，肝失疏泄，肝魂不安，故睡臥不安。其所取之治療用穴中，足臨泣可清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)；膽俞疏肝利膽、清除濕熱；期門疏肝利膽。故反推該條文病機為肝膽濕熱。

1.4.4 肺氣痹逆 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰?！敝赋隽藸I衛(wèi)調(diào)控著人之寤寐，而《針灸甲乙經(jīng)》直言營衛(wèi)之行“大會于手太陰”，可見肺病時肺之氣機逆亂，氣逆氣痹則營衛(wèi)不和而使人之寤寐失常?！端貑枴げ∧苷摗吩疲骸暗墼唬喝酥坏觅扰P者何也？岐伯曰：肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥?！薄夺樉募滓医?jīng)》載：“肺寒熱，呼吸不得臥……肺俞主之?！蓖庑胺阜危史螝馐⒍}大；肺主氣司呼吸，外邪壅肺，肺失肅降，故呼吸表淺或短促，甚至喘息難，臥則氣愈逆，故不得臥。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道疾病合并失眠癥的患病率較高[7]。肺的功能失常往往會間接地造成失眠，臨床上從肺論治失眠常沒有得到應有的重視[8]。衛(wèi)氣來源于脾胃所化生的水谷精微，但衛(wèi)氣之所以能散發(fā)運行全身、發(fā)揮其護衛(wèi)肌表及溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛的作用，必須要藉肺氣的宣發(fā)來實現(xiàn)[8]。目前，肺與失眠的關(guān)系并沒有得到深入的理論探討和闡述[9]。

1.4.5 氣滯心胸 《靈樞·脹論》云：“岐伯曰：夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”《素問·氣穴論》說：“臣請言之，背與心相控而痛……不得臥?！毙男貧鉁煌ǎ剐纳癫粚帲p則“煩心短氣，臥不安”，重則氣滯血瘀，心脈痹阻，出現(xiàn)“背與心相控而痛”“不得臥”。氣滯無法行血，則血停瘀生。血瘀是導致頑固性失眠的重要原因，血瘀脈中，阻滯營衛(wèi)陰陽交通之道，則夜寐不安[10]。研究[11]表明，血瘀型的失眠患者越來越多。氣滯、血瘀痹阻心脈，可進一步導致胸痹的發(fā)生，若患者有失眠表現(xiàn)，伴有“煩心短氣，臥不安”，要注意可能與胸痹有關(guān)。冠心病是臨床中最常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根據(jù)臨床觀察，許多冠心病患者存在失眠問題，加重了冠心病心絞痛的病情[12]。研究表明睡眠障礙與心血管疾病之間存在密切的聯(lián)系，睡眠障礙可能為心血管疾病的誘因，心血管疾病也會加重睡眠障礙[13]。

1.4.6 腎不納氣 《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！痹摋l文指明心腎之間的經(jīng)脈連接關(guān)系?！端貑枴ぴu熱病論》云：“諸水病者，故不得臥?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》言：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸肮仕　坏门P者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥?！蹦I病則蒸騰氣化失常，小便代謝障礙而發(fā)生尿少、水腫等現(xiàn)象?！额愖C治裁·喘癥》說：“肺為氣之主，腎為氣之根。”故腎病水腫，肺氣上逆，臥則氣逆更甚，故不得臥。水氣上逆為不得臥之重證[14]。

1.4.7 心腎不交 《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎“從肺出絡(luò)心，注胸中”，腎精不足，心失腎陰的上承，心腎不交，則可引起心火上炎，故多夢?！夺樉拇蟪伞份d：“夜夢鬼交，遺精不禁……心俞、腎俞，治腰腎虛乏之夢遺?！蹦I司二陰，“客于陰器則夢接內(nèi)”（《靈樞·淫邪發(fā)夢》），故“夢遺”“夢鬼交”?；蚍A賦不足，或房勞過度，或虛勞久病，以致腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨尤，心腎失交而神志不寧[15]。

1.4.8 心神不寧，甚則神志失常 《針灸甲乙經(jīng)》云：“善厭夢者，商丘主之。”《針灸大成》云：“魘夢：商丘?！庇衷疲骸埃ㄗ悖└[陰，主魘夢……夢魘不寧，厲兌相諧于隱白；發(fā)狂奔走，上脘同起于神門?！薄鹅`樞·癲狂》曰：“狂始發(fā)，少臥?！薄夺樉拇蟪伞份d：“強間，主狂走不臥……后頂，主狂走癲疾不臥?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！币陨险撌鲋赋鲂闹魃裰荆羝涔δ苁С?，則精神意識隨之異常，輕則心神不寧出現(xiàn)“夢魘”，甚則“狂”而少臥、不臥。

1.4.9 熱入營血 《針灸大成》載：“黑痧……白痧……黑白痧……不能睡臥?！薄娥鹈浻窈狻氛f：“痧者，天地間之厲氣也……入于血分，則毒中于血而為蓄、為瘀?！币陨险撌鲋赋龌颊邽閰枤馑?，邪入營血，營血受熱，心神不安，不能睡臥，伴斑疹隱隱，因受邪個體體質(zhì)不同而成為黑痧、白痧、黑白痧。

1.4.10 五臟精氣虧虛 《素問·病能論》載：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷及精有所寄，則臥不安，故人不能懸其病也?！边@里指明五臟受傷，可致夜寐不得安。病程超過半年的慢性不寐患者，由于久病致虛，常表現(xiàn)為臟腑功能不足之虛證，臨床以心脾兩虛和肝腎陰虧兩個亞型為主[16]。

這四部較為經(jīng)典的古代文獻對失眠癥病因病機的闡述內(nèi)容十分豐富，涉及到了人的生命自然規(guī)律、先天體質(zhì)因素、自然界氣候因素、醫(yī)者治療的操作不當以及外感因素，而論述最多的為內(nèi)傷五臟六腑，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀特色。筆者觀察文獻中失眠癥“氣滯心胸”“肺氣痹逆”條文所描述的病癥在當今臨床仍較為常見，而筆者遍觀當代針灸治療失眠癥選穴規(guī)律的研究報道[17-29]（時間跨度為1979至2018年）卻鮮見描述，故筆者認為關(guān)于失眠癥氣滯心胸證、肺氣痹逆證的病癥、病機及其用穴應予以重視。

2 失眠癥的治法及配穴處方

四部古醫(yī)籍中對于失眠癥的治法及其治療方案，均體現(xiàn)著《內(nèi)經(jīng)》中“治病必求于本”的原則，證不同其因機不同，采用“同病異治”，用穴雖簡單卻精準有效。即便經(jīng)絡(luò)辨證位于同一經(jīng)脈，但因病情的陰陽、寒熱、虛實等不同，取穴亦有別。如《針灸甲乙經(jīng)》記述的失眠癥條文，病位同在脾經(jīng)，脾虛濕盛出現(xiàn)“暴泄，仰息，足下寒，中悶，嘔吐，不欲食飲”取“隱白”；濕熱蘊脾“熱病滿悶”取“太白”；“腹脹逆”則取“陰陵泉”；“善厭夢者”取“商丘”；“實則腸中切痛……熱痛”的脾虛濕熱泄瀉取“公孫”；“默然嗜臥，怠惰不欲動，身常濕濕”的脾虛寒濕證取與脾臟相關(guān)而不在于本經(jīng)的“脾俞”。

在漫長的臨床實踐發(fā)展過程中，古代醫(yī)家逐漸認識到一個穴位的單純手法或者艾灸已無法高效解決問題。時代的發(fā)展帶來認知的進步，在針灸醫(yī)學發(fā)展最興盛的明代，《針灸大成》就記載了大量的對穴、多穴處方。其書中《八脈圖并治癥穴》篇記載了“主穴”，提出先刺主癥之穴，再據(jù)具體疾病和辨證加用“次穴”以協(xié)同治療。

筆者嘗試對此四部古籍中與失眠相關(guān)的條文所載病情資料從八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證角度進行分析，歸納其證候，明確其病因病機、病位、病性，并統(tǒng)計分析針灸治療用穴，根據(jù)病因病機、經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證的相關(guān)程度（如脾胃互為屬絡(luò)，將其歸納在一起，以便臨床參考使用），歸納探究其配穴處方。

2.1 健脾和胃對脾運失職和/或胃氣失和的患者，采用健脾和胃法，針灸取穴以脾經(jīng)為主。主穴：隱白。配穴：脾胃濕熱加厲兌、太白、公孫、大都；脾虛濕阻加足三里、陰陵泉、三陰交以健脾利濕；兼氣滯則加足三里、脾俞、章門、胸鄉(xiāng)以理氣和胃。

2.2 疏肝利膽對于肝郁化火及肝膽濕熱證則采用疏肝利膽法，針灸取穴以足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主。主穴：期門、膽俞。配穴：肝郁化火頭暈目赤者可加天牖、顱息以清肝明目、開竅通絡(luò)；膽熱不寧易驚者則加公孫、足臨泣、足竅陰；肝氣壅滯脅肋脹滿者加輒筋。

2.3 宣肺理氣對于肺氣痹逆者，采用宣肺理氣法，針灸取穴以肺經(jīng)為主。主穴：太淵、列缺、肺俞。配穴：伴有外感風寒者加風門、膻中；痰多者加豐隆、陰陵泉、公孫；肝火犯肺者加期門、天府；伴情志不暢、咽中如有痰者加云門。

2.4 行氣寬胸對于氣滯心胸證，采用行氣寬胸、活血通絡(luò)法。主穴：心俞。輔穴：列缺、足三里。若氣滯血瘀，據(jù)《類經(jīng)》所載“背與心相控而痛……當刺天突、中樞、胃脘、關(guān)元”，當考慮主穴為中樞，輔穴為天突、關(guān)元、中脘。天突、關(guān)元、中脘為任脈穴位，中樞為督脈穴位，取之交通陰陽、活血通脈、行氣止痛。

2.5 補腎清心，交通心腎對于心腎不交證者，一方面給予滋補腎陰，一方面清心降火，交通心腎，針灸取穴以足太陽膀胱經(jīng)為主。主穴：心俞、腎俞。配穴：腎虛甚者加志室、三陰交；偏腎陽虛者加灸膏肓、中極、關(guān)元、曲骨；偏腎陰虛者加太溪、照海；肝腎同源，若兼肝腎虧虛，相火妄動者，加曲泉、中封、太沖以加強瀉肝。

2.6 寧心安神對于熱擾心神者，采用寧心安神法。主穴：商丘。輔穴：隱白、厲兌。若是其人急躁心煩癥重，神志失常，可采用醒神開竅法，針灸取穴以督脈為主。主穴：強間、后頂。輔穴：神門、上脘。

3 結(jié)論

四部古籍對失眠癥的闡述充分體現(xiàn)了中醫(yī)學理論的重要特色之一——“整體觀”，內(nèi)容十分豐富。通過整理歸納分析此四部醫(yī)學著作對失眠癥的病因病機的論述和針灸治療處方可知，“失眠心煩”不一定僅僅止于“不寐（失眠癥）”，可能會進展為“胸痹（心絞痛、心肌梗死）”。現(xiàn)代研究表明，心臟病猝死率與失眠癥之間關(guān)系密切，提示醫(yī)者應高度重視對失眠癥患者進行及時治療，防微杜漸，以防疾病的發(fā)展及惡化。

雖然時代的變遷以及疾病的發(fā)展均可能使得古籍中的針灸處方不再適用，但古代醫(yī)家視病情輕重、復雜程度的不同及證候的區(qū)別辨證選穴，以及對不同穴位寒熱虛實的認知、精準辨證論治的醫(yī)療實踐態(tài)度及豐富的臨床經(jīng)驗，仍值得當代醫(yī)者認真學習。