●梅耀文 田永衍

《素問·熱論》言：“榮衛(wèi)不行，五藏不通，則死矣。”假若臟腑、榮衛(wèi)一有不通，則會引起病變。清人林佩琴在《類證治裁》[1]中指出“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”，認(rèn)為七情之郁導(dǎo)致氣血不通，久必傷及氣血而成勞病。飲食同樣也可影響氣血運(yùn)行，如《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”。若食飲有節(jié)，則氣血生化有源；若飲食不節(jié)，傷及腸胃，則必致氣血不通而成病。除了情志之郁、飲食等實(shí)邪致使的不通以外，臟腑虛損、氣血不足均因正氣的虛衰致使“外邪易侵”，引發(fā)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的堆積，以致于出現(xiàn)因虛致實(shí)的不通病變?！毒霸廊珪穂2]言“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，指出氣血虛少致“壅滯”不通。對于這些由于人體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的不通而出現(xiàn)的疾病，中醫(yī)往往采用“通法”來進(jìn)行治療。

1 “通法”涵義

就“通”的詞義而言，《說文解字·辵部》[3]解釋為“通，達(dá)也”，《周易》[4]言“推而行之謂之通”，故“通”常含有流通、通順之意?！秴问洗呵铩けM數(shù)》[5]云：“流水不腐，戶樞不蠹，動也?！逼渲小傲魉薄皯魳小背Ａ鞒?，在于解析天地自然以動為常、以通為常，而類比于人體應(yīng)當(dāng)常動常通，才會百疴不起。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！睔獾倪\(yùn)行是“升降出入，無器不有”，而血以“經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端”的狀態(tài)在運(yùn)行，故而氣血物質(zhì)基礎(chǔ)化生有源、運(yùn)行有道，為機(jī)體生命活動健康的前提?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》又言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！狈粗?，“不通”則“物必先腐而后蟲生”，人體氣血通暢受阻，則形成病理?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！逼渲小斑_(dá)”“發(fā)”“奪”“泄”“折”均屬通法的治療措施，其治療大原則不離扶正祛邪。

《素問·至真要大論》言：“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！痹谥委煼矫嫣岢隽恕笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)”?！鹅`樞·邪客》以“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”治療失眠，其中“通”主要表示營衛(wèi)氣血的“流通”及經(jīng)脈通道的“暢通”?！督饏T要略》[6]認(rèn)為人欲安和，需要達(dá)到“五臟元真通暢”，使病邪“無由入其腠理”，使人體處于“通”的狀態(tài)，且言“勿令九竅閉塞”，故而治療“九竅閉塞”應(yīng)當(dāng)通之。唐人孫思邈同樣重視通法，提出“五臟六腑之盈虛，血脈榮衛(wèi)之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之”[7]，認(rèn)為臟腑血脈應(yīng)當(dāng)通之。張從正更是提出了“血?dú)赓F流不貴滯”的觀點(diǎn)，擅用汗、吐、下三法祛邪，以疏通表里上下經(jīng)絡(luò)氣血。丹溪倡“郁證”之說，認(rèn)為氣血本應(yīng)流暢，假若一有郁滯，即生它病，便立越鞠丸治以通郁。且如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础穂8]言：“但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！彼院?、行、達(dá)等，其中含義均等同于通法的治療措施。

就臨床治療而言的“通法”，不單僅以狹義“通下”一法言之[9]。其含義既包括扶氣血、協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系，解決“化源”之物質(zhì)基礎(chǔ)生成不足；又包括祛邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、疏布津液，解決“運(yùn)行”之道路阻塞，以調(diào)動內(nèi)部氣血流動，暢通機(jī)體通路，從而達(dá)到臟腑“陰平陽秘”的治療效果和整體氣血周流不息的治療目的。

2 通營衛(wèi)法

《素問·痹論》言：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I衛(wèi)由水谷精微化生而成，營衛(wèi)和諧，內(nèi)而充養(yǎng)臟腑，外而溫潤皮膚腠理、筋骨官竅，亦是五臟六腑自身攝納、生化等功能正常的體現(xiàn)。

2.1 通脾胃以通營衛(wèi)《靈樞·邪客》言：“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！背Ｒ园胂娘诇巴ㄆ涞蓝钇湫啊?。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[10]中載有失眠一案，此人“嘔吐眩暈，肝胃兩經(jīng)受病，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，寤不肯寐”，處方以“靈樞方半夏秫米湯主之”。本案痰飲內(nèi)盛，胃氣失和而營衛(wèi)失交以致夜寐不安。半夏秫米湯方中秫米為谷色黃屬土入脾胃，與谷氣所生營衛(wèi)之氣同氣相求，可通營衛(wèi)生化之源；半夏辛溫通陽，祛邪降逆；“流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍”取其流動之性。半夏配秫米以化痰和胃安神，有解郁滯、通營衛(wèi)之意。

2.2 祛郁邪以通營衛(wèi)《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”《素問·風(fēng)論》言：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄?！本C合來看，營衛(wèi)不和，腠理失衛(wèi)，防御功能減退，則邪氣侵襲，諸邪雜合易導(dǎo)致痹阻不通，進(jìn)而成疾。

《內(nèi)經(jīng)》多以針刺、艾灸祛郁邪通營衛(wèi)。從《素問·骨空論》所云“大風(fēng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府，風(fēng)府在上椎。大風(fēng)汗出，灸譩譆，譩譆在背下挾脊傍三寸所，厭之令病者呼譩譆，譩譆應(yīng)手”可知，治療以針刺和艾灸相結(jié)合，祛邪以調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣運(yùn)行。亦有后世劉完素倡宣通玄府法，制防風(fēng)通圣散開郁祛邪，使郁積之邪得散，結(jié)自通，營衛(wèi)行，玄府便得養(yǎng)。

3 通臟腑法

3.1 通臟法《素問·調(diào)經(jīng)論》言“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻?，“?jīng)隧”為五臟通達(dá)以行氣血精微物質(zhì)的道路所在[11]。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！薄帮嫛敝x為“食飲”，入于胃中，佐以脾之運(yùn)化、肺之宣降、肝之疏泄、心之運(yùn)行、腎之氣化，均幫助氣血通順，以流通氣血精微物質(zhì)。精氣藏于五臟，“所謂五藏者，藏精氣而不瀉”，同時(shí)五臟虧虛，氣機(jī)失常，水濕、痰飲、瘀血等病邪自會隨虛而生，正應(yīng)“邪之所湊，其氣必虛”。且《素問·五臟別論》論及“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，亦為給邪以去路以佐證。張景岳[12]言“雖諸臟糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”，指出五臟通過魄門排泄糟粕，調(diào)暢氣機(jī)。

故施治于五臟時(shí)，既要扶氣血以補(bǔ)不足，又要給邪以去路，使五臟臟氣運(yùn)行通暢?！独m(xù)名醫(yī)類案·內(nèi)傷》[13]載有丹溪一案，其人“病三日后，胸中痞脹，小便少，大便不通”“上竅閉而下氣不通”，有醫(yī)者見小便少、大便不通“欲以大柴胡湯下之”，丹溪則處以二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)、升麻、柴胡，一劑之后則大便潤而小便長。因察脈癥為內(nèi)傷五臟、中氣不運(yùn)，氣失其機(jī)而上竅閉且下氣不通，二便閉成邪，丹溪之治正合五臟通法，補(bǔ)虛、祛邪使五臟臟氣運(yùn)行通暢。

3.2 通腑法《素問·五藏別論》言“六府者，傳化物而不藏”，指出了六腑的生理特點(diǎn)為受盛和傳化水谷。《蠢子醫(yī)》[14]曰：“胸膈順利，腸胃通和，能飲能食，則五谷之精華自生氣血，不誠勝于參芪之常為補(bǔ)乎？”氣化以后產(chǎn)生的糟粕、廢氣、廢液，當(dāng)從六腑傳化而出，受盛和傳化水谷后化生氣血，故六腑通則氣血活。亦如《脈訣匯辨》[15]所言：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也?！绷敳?、排泄道路通暢，則氣血的運(yùn)行有道，亦為人體的周身、上下、內(nèi)外提供豐富的營養(yǎng)。

故施治于六腑時(shí)，必須順應(yīng)六腑“通”的生理特點(diǎn)。諸如張仲景以小承氣湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯順勢以祛邪氣，可直接著眼于邪氣以解決道路阻塞，便可“祛邪”；《千金方》多見以大黃配姜、桂，人參佐硝、黃，補(bǔ)瀉兼施，“祛邪”與“生氣血”并舉；張從正[16]且言“若其余大積大聚，大病大秘，大涸大堅(jiān)，下藥乃補(bǔ)藥也……瀉法兼補(bǔ)法”，足見張氏治法之中蘊(yùn)含“六腑以通降為順”“以通為補(bǔ)”的治療思想。

4 通經(jīng)絡(luò)法

《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·經(jīng)水》言：“經(jīng)脈者，受血而營之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘌裕骸笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！笨梢?，經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，因而通絡(luò)法的治療主要在于通氣血。而經(jīng)絡(luò)病多以氣血虛實(shí)并見，如《素問·痹論》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！辈【媒?jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣血營衛(wèi)化生一有失常，則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)不通而病，并見絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通。

4.1 針灸刺絡(luò)通經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)瘀滯、痹阻不通之實(shí)，多以針灸、刺絡(luò)之法治之以扶正祛邪?！鹅`樞·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘛堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之?！痹\斷經(jīng)脈的虛實(shí)，便可以補(bǔ)虛瀉實(shí)治療?！鹅`樞·官能》曰：“針?biāo)粸椋闹恕?jīng)陷下者，火則當(dāng)之?！比翎槾趟荒苤委熣撸艘跃姆ㄖ委??！端貑枴た姶陶摗诽岢觥胺蛐翱痛蠼j(luò)者，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺”，《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹穭t言“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血”，指出了病邪侵入絡(luò)脈時(shí)，可繆刺及刺絡(luò)放血。

4.2 辛通潤補(bǔ)通經(jīng)絡(luò)《靈樞·經(jīng)脈》言：“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵??！睔庋性矗?jīng)絡(luò)便有物質(zhì)基礎(chǔ)可行。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，血為濡潤血絡(luò)之質(zhì)所在，故而在治療血絡(luò)受傷時(shí)，應(yīng)該在補(bǔ)法當(dāng)中兼有通散之勢?！端貑枴づK氣法時(shí)論》言“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”，因辛味之藥可開散腠理、通行氣血、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，所以辛散能通，氣血郁結(jié)以辛散通之，又因潤多入絡(luò)，治療多兼以潤補(bǔ)血絡(luò)，使得血之精微調(diào)達(dá)無礙且布散全身血絡(luò)。

《葉天士晚年方案真本》[17]中載有一人“脅膈左右，懊憹不舒，嘔逆帶血”，因絡(luò)脈為聚血之處，而該病人中年操持，使得血耗而“血不和氣，氣攻入絡(luò)”，是以處方：新絳、青蔥、橘葉、桃仁、鉤藤、瓜蔞皮。其中青蔥管辛宣而散；新絳、桃仁潤絡(luò)濡脈。此案取辛潤、通補(bǔ)兼用，以辛通潤補(bǔ)宣通血絡(luò)為治。

5 結(jié)語

“通法”作為重要治法，雖列八法之外，但該理論源于《內(nèi)經(jīng)》，且歷代醫(yī)家多有論述。進(jìn)一步重視“通法”的理論研究與臨床運(yùn)用，對更好地傳承中醫(yī)理論體系、提高中醫(yī)臨床治療效果都具有重要意義。