1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽研究生培養(yǎng)工作部,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸間腰腿痛二科,河南 洛陽 471002;3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部損傷二科,河南 洛陽 471002
劉又文教授為河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心主任,博士生導(dǎo)師,河南省名中醫(yī),師從全國名老中醫(yī)毛天東教授,有中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會保髖工作組委員等多項任職,從事髖部疾病診療30余年,在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保髖治療方面經(jīng)驗豐富,現(xiàn)將劉又文教授的經(jīng)驗總結(jié)報告如下。
股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是指股骨頭血供中斷或受損,引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù),繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變,股骨頭塌陷,引起患者關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1],是導(dǎo)致青壯年殘疾的最常見原因[2]。隨著我國人口平均壽命延長,ONFH發(fā)生后若過早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),后期則面臨著二次換髖或者關(guān)節(jié)翻修,不僅增加了國家和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),病人也需遭受多次手術(shù)的痛苦,因此,有文獻(xiàn)指出[3],對于尚未塌陷的股骨頭,應(yīng)盡可能積極治療,維持髖關(guān)節(jié)功能,避免或延緩關(guān)節(jié)置換。
劉又文教授基于三柱結(jié)構(gòu)股骨頭壞死分型,根據(jù)經(jīng)驗并參考相關(guān)文獻(xiàn)[4],以CT或MRI冠狀位壞死灶最大層面為依據(jù),將未塌陷的股骨頭壞死灶累及內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及中央柱和內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及三柱但外側(cè)柱有部分存留或至少有皮質(zhì)存留的A型、B型、C1型患者進(jìn)行保守治療,該方法能更有效的預(yù)測股骨頭是否塌陷,并為患者明確治療方案。
《素問·刺法論》提出:“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·評熱病論》提出:“邪之所湊,其氣必虛?!眲⒂治慕淌趯⒈緦儆诠潜缘腛NFH又細(xì)分至“髖痹”范疇中,認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實共同導(dǎo)致的結(jié)果。
劉又文教授認(rèn)為,本病實,在血瘀、在痰阻:血具有濡養(yǎng)的作用,《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》提到“目得之而能視,耳得之而能聽,手得之而能攝,掌得之而能握,足得之而能步,臟得之而能液,腑得之而能氣。是以出人升降,濡潤宣通者,由此使然也”,血脈瘀阻,肢體失其所養(yǎng)就會出現(xiàn)肢體不得用,髓枯筋萎,肌肉瘦削,表現(xiàn)在股骨頭則出現(xiàn)下肢活動困難,股骨頭壞死并逐漸塌陷;痰飲有聚散不定,流動不拘的特性,當(dāng)其流注經(jīng)絡(luò)阻滯氣血時,便出現(xiàn)髖部沉重酸困,活動勞累后加重。
本病虛,在肝、在腎,腎藏精,主骨生髓?!夺t(yī)法心傳》指出“在骨內(nèi)髓足則骨強,所以能作強耐力過人也,否則腎衰則形體疲極也”,腎精充足則骨骼強健,腎精不足則骨失所養(yǎng),有研究表明[5],腎臟不僅影響著鈣磷代謝,也影響促進(jìn)鈣、磷吸收的維生素D的活性,使得骨基質(zhì)生化乏源;肝藏血,在體合筋,肝精血充足筋膜才可得以充養(yǎng),肢體靈活有力,活動自如,肝精血不足則肢體失于濡養(yǎng),筋萎四肢不利及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。
3.1 辨證用藥,分型論治 劉又文教授總結(jié)臨床經(jīng)驗多年,將非創(chuàng)傷性O(shè)NFH分為以血瘀痰阻的實證和肝腎虧虛的虛證兩種。
血瘀痰阻證治則以活為要,治以活血化瘀、健脾化痰,方選桃紅四物湯加三棱、莪術(shù)、茜草、黨參、白術(shù)、制南星、木瓜、茵陳、續(xù)斷、骨碎補等,劉又文教授在活血的同時注重脾胃的調(diào)護,方中三棱、莪術(shù)不僅取其活血止痛之意,更是為了配伍白術(shù)、黨參開脾胃,另配伍制南星、木瓜、茵陳健脾利濕化痰,“謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精”“四季脾旺不受邪”,脾為后天之本“兵家餉道”,只有脾胃健旺,后天之本化生有源,才可更好的防御外邪。最后少量配伍補肝腎、續(xù)筋接骨的續(xù)斷、骨碎補,祛邪為主的同時不忘扶正。
肝腎虧虛證治則以補為主,治以補益肝腎,壯骨通絡(luò),方選股骨頭壞死愈膠囊,該藥為河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)的內(nèi)部制劑,由杜仲、續(xù)斷、補骨脂、黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元、玄參、連翹、水蛭、乳香、沒藥、血竭、茯苓、桂枝組成。方中杜仲、續(xù)斷、黃芪、補骨脂為君,補肝腎壯筋骨,益氣補血;臣以當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元補血活血,行氣止痛,續(xù)筋接骨,佐以水蛭、乳香、沒藥助臣藥活血化瘀。張錫純曾贊水蛭曰:“存瘀血而不傷新血,純系水之精華生成,于氣分絲毫無損,而血瘀默然于無形,真良藥也”。玄參、連翹滋陰清熱;茯苓健脾利濕;桂枝溫經(jīng)通脈,助陽化氣。該藥物在大量動物實驗和臨床試驗中證明可以有效改善股骨頭血運,促進(jìn)死骨吸收和新骨形成,減輕患者疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能活動[6-7]。
3.2 注重局部,熏洗治療 熏洗療法治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH是以伸筋草、透骨草、木瓜、雞血藤、威靈仙、乳香、沒藥、紅花、艾葉等藥物,經(jīng)過煎煮后以藥溫60℃、時長30 min對患側(cè)先熏后洗,使藥物滲透機體深層直達(dá)病灶局部,通過對病變部位的高給藥濃度改善血運,增加血管通透性,從而促進(jìn)代謝改善微循環(huán),起到活血通絡(luò)、行氣除痹的作用。
3.3 衷中參西,綜合治療 劉又文教授根據(jù)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)生的病因病機,認(rèn)為血液供給缺失是ONFH發(fā)病的關(guān)鍵點,選擇具有刺激管生長因子數(shù)量和促進(jìn)血管再生體外沖擊波進(jìn)行治療。除此之外,體外沖擊波還可以促進(jìn)骨生長、改變壞死部位組織結(jié)構(gòu)并進(jìn)行骨重建,緩解髖部疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能的作用,還具有不良反應(yīng)小、無創(chuàng)傷等優(yōu)點。用沖擊波治療早期ONFH時,以壞死區(qū)域為靶點,采用能流密度為9-12KV(0.16~0.22 mJ/mm2),2天1次進(jìn)行治療。
3.4 動靜互補,注重鍛煉 劉又文教授深諳平樂正骨“動靜平衡”之道,對于早期ONFH,劉又文教授認(rèn)為應(yīng)靜中有動?!办o”不僅是指患者應(yīng)內(nèi)心平和,靜心養(yǎng)病,更是限制患者負(fù)重,以防壞死區(qū)域擴大、股骨頭塌陷,應(yīng)扶雙拐或臥床休息以緩解髖關(guān)節(jié)的壓力?!办o中有動”則是適度、恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉,不可完全靜養(yǎng)制動,亦不可隨意過度活動。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行屈髖屈膝蹬腿鍛煉和髖部外展內(nèi)收旋髖鍛煉,使局部氣血暢達(dá),筋脈得充,肌肉強健,骨髓得養(yǎng)。
王某 ,女,45歲,2019年2月15日初診,主訴:不明原因左髖疼痛,伴輕度活動受限1月余,多于勞累后加重休息后減輕,未行正規(guī)治療。患者平素失眠健忘,腰膝酸軟,耳鳴,二便正常,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。查體示左腹股溝壓痛,“4”字試驗陽性,旋轉(zhuǎn)、屈曲活動受限。檢查MRI示左股骨頭壞死(為ARCOⅠ期)伴骨髓水腫,冠狀層面最大部位壞死灶位于內(nèi)側(cè)柱。劉又文教授根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合影像學(xué)資料,西醫(yī)診斷為左股骨頭壞死,中醫(yī)診斷為髖痹病,證屬肝腎虧虛證,因癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較輕,故行保守治療,予以股骨頭壞死愈膠囊5粒/次,3次/日,結(jié)合中藥熏洗1次/日,沖擊波治療每2日1次,共10次,同時囑患者拄雙拐避免負(fù)重,并指導(dǎo)該患者每日在床上進(jìn)行屈髖屈膝旋髖的功能鍛煉,20 d后患者疼痛基本消失,髖關(guān)節(jié)功能有所改善。出院后繼續(xù)服用股骨頭壞死愈膠囊1月余,保持雙拐少量行走及床上功能鍛煉,后續(xù)隨訪訴疼痛完全消失,髖關(guān)節(jié)活動自如。
按語:中年女性,初感疼痛便前來診,股骨頭壞死范圍較小,就診及時,患者肝腎虧虛,無以充養(yǎng)骨髓故而出現(xiàn)股骨頭壞死。劉又文教授治病求本,以補益肝腎、壯骨通絡(luò)之法予以股骨頭壞死愈膠囊,補腎為主,活血通絡(luò)為輔,外治與功能鍛煉并行綜合治療,使氣血得通,疾病康復(fù)?!端貑枴ぶ琳娲笠摗吩弧笆杵溲獨猓钇湔{(diào)達(dá),而致和平”,此之謂也。
ONFH嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,后期導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)置換甚至髖關(guān)節(jié)翻修創(chuàng)傷大、成本高,因此早期診斷、早期治療尤為重要。劉又文教授緊扣血瘀痰阻、肝腎虧虛這兩大病機,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),運用中藥口服、熏洗、沖擊波治療,并配合功能鍛煉促進(jìn)氣血運行,為壞死股骨頭的修復(fù)提供了良好的藥物、物理和自身條件,取得了滿意的臨床療效。