柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006

2019年底以來，武漢市爆發(fā)的肺炎疫情引起了全世界的極大關(guān)注，中國至少有5個(gè)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室通過深度測(cè)序和病原學(xué)調(diào)查，將該種肺炎病原體確定為一種新型冠狀病毒。在2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織暫時(shí)將這種新病毒命名為2019年新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]。疾病的爆發(fā)對(duì)人民生命安全、社會(huì)秩序、國家各方面生產(chǎn)和發(fā)展影響巨大。廣西醫(yī)科大學(xué)直屬柳州市人民醫(yī)院為廣西桂中地區(qū)定點(diǎn)救治中心，收治該地區(qū)絕大多數(shù)確診患者，中醫(yī)科團(tuán)隊(duì)全程參與中西醫(yī)結(jié)合治療并取得成效。文章總結(jié)新型冠狀病毒感染的肺炎的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理、辨證論治合理性等地域特點(diǎn)相關(guān)理論基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)，為該病在桂中地區(qū)的中醫(yī)藥救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自2020年廣西柳州市人民醫(yī)院感染科確診新型冠狀病毒感染的肺炎住院患者共18例，其中重癥1例。男性10例，女性8例；年齡2.5～66歲，平均(36.39±16.43)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。注：由于我院接診病例較早，診療方案參照(試行第四版)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無，因?yàn)樗胁±枰綦x治療，不允許違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1.3 方法 運(yùn)用中醫(yī)臨床分型治療：

1.3.1 寒濕郁肺型 病機(jī)寒濕郁肺、樞機(jī)不利，故癥候表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治法：散濕解肌發(fā)表、燥濕健脾化痰。中藥基本方：藿香12 g(后下)，佩蘭12 g，羌活12 g，獨(dú)活12，竹茹12 g，法半夏12 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，膽南星15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，黃芪15 g，香薷12 g(后下)，柴胡12 g，葛根15 g，炙甘草9 g，板藍(lán)根15 g。

方解：瘟疫初起，其時(shí)邪在夾脊之前，腸胃之后，雖有身痛，此邪熱浮越于經(jīng)。以藿香、佩蘭、香薷芳香解表散濕，配陳皮、炙甘草行氣、和中止嘔惡；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，配柴胡、葛根解肌退熱；竹茹、法半夏、蒼術(shù)、陳皮、膽南星燥濕化痰、利咽止咳；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)固表托毒；反佐一味板藍(lán)根清熱解毒，以防毒邪深入。

加減：如伴頸項(xiàng)強(qiáng)直加桂枝、白芍柔痙，頭痛加吳茱萸、川芎，心悸、不寐加五味子、遠(yuǎn)志、龍骨；桂中地區(qū)氣候多濕熱，體質(zhì)偏于脾胃氣虛、腠理疏松，疾病初起有汗者不宜麻黃過于升散傷及營(yíng)衛(wèi)；痞滿、嘔惡、大便溏薄者不宜石膏大寒傷胃。

1.3.2 疫毒閉肺型 病機(jī)疫毒閉肺、痰熱壅實(shí)、宣肅失常。故癥候表現(xiàn)為身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰， 腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治法：透邪托毒、燥濕化痰、宣肺通絡(luò)。中藥基本方：藿香12 g(后下)，佩蘭12 g，羌活12 g，桑白皮15，僵蠶12 g，地龍15 g，白芷12 g，法半夏12 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，膽南星15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，生麻黃10 g，葛根15 g，炙甘草9 g，板藍(lán)根15 g，石菖蒲15 g，桂枝12 g。

方解：疫毒深入，閉于肺臟，生痰郁熱，濕盛而氣機(jī)壅實(shí)、宣肅失常，或咳喘、或停飲胸脅、或血絡(luò)受傷血溢脈外。以藿香、佩蘭、麻黃芳香解表散濕，配桂枝、羌活、桑白皮開肺理氣止壅平喘；法半夏、蒼術(shù)、陳皮、膽南星、白術(shù)健脾燥濕、化痰止咳，配石菖蒲開竅豁痰、醒神益智、鎮(zhèn)咳平喘；葛根、炙甘草養(yǎng)陰生津、生清陽并調(diào)和諸藥；黃芪、白芷、板藍(lán)根益氣清熱托毒；僵蠶、地龍祛風(fēng)毒通絡(luò)脈，防血絡(luò)受傷咳血留瘀。

加減：如伴長(zhǎng)時(shí)間身熱不退加柴胡、青蒿、鱉甲等和解少陽兼清虛熱；腹脹便秘、停飲胸脅加葶藶子、大黃、厚樸、瓜蔞殼、川芎；咳痰帶血加三七、仙鶴草、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉等活血止血雙向調(diào)節(jié)藥；桂中地區(qū)氣候多濕熱，體質(zhì)偏于脾胃氣虛、腠理疏松，麻黃中病即止，不宜久用。

1.3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 病機(jī)疫毒內(nèi)侵、痰熱壅實(shí)、胸膈痞塞、濕熱下注，故癥候表現(xiàn)為咳喘黃痰，胸悶氣促，眩暈吐逆，口干口苦，納差倦怠，大便粘臭，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。治法：清熱化痰、理氣止咳、升清降濁。中藥基本方：瓜蔞殼15 g，陳皮15 g，黃芩12，杏仁12，枳實(shí)12 g，茯苓30 g，膽南星15 g，法半夏12 g，石菖蒲15 g，土炒白術(shù)15 g，姜竹茹12 g，車前草30 g，姜竹茹15 g，葛根15 g。

方解：病機(jī)平素飲食肥甘厚味、作息失常，脾虛感受疫毒，蘊(yùn)結(jié)三焦，清濁不分。故癥候表現(xiàn)為頭目作眩，咳喘停飲、脘悶納差、便粘溲黃。以膽南星、黃芩、石菖蒲、姜竹茹、葛根清上焦痰熱、開竅升清陽；瓜蔞殼、法半夏、杏仁開肺理氣止咳平喘；陳皮、枳實(shí)、土炒白術(shù)健脾燥濕、下氣開痞；茯苓、車前草清熱利濕。

加減：如心煩不寐加淡豆豉、山梔子或黃連清心除煩；倦怠乏力加黨參、太子參或黃芪益氣健脾；腹痛則泄加白芍、防風(fēng)、甘草緩急止痛；大便臭穢，肛門灼熱加白頭翁、秦皮清熱燥濕；納差加炒麥芽、神曲消積開胃。

1.3.4 內(nèi)閉外脫型 病機(jī)濕邪疫毒內(nèi)陷心包，閉阻心竅，肺氣不利，厥逆而脫。故癥候表現(xiàn)為呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏譫妄，煩躁不安，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

中藥基本方：熟附子12 g(先煎)，白芥子12 g，紫蘇子12 g，萊菔子12 g僵蠶12 g，地龍15 g，三七9 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，膽南星15 g，白術(shù)15 g，草果12 g，黃芪30 g，石菖蒲15 g，竹茹12 g，黃芩12 g，遠(yuǎn)志12 g，桂枝12 g，干姜12 g，白芍15 g，炙甘草9 g。舌苔黃配安宮牛黃丸每日1粒鼻飼；舌苔白配蘇合香丸每日2粒鼻飼。

方解：濕邪疫毒深陷，氣血逆亂肢厥，病至極期。以熟附子、干姜、桂枝回陽救逆；白芥子、紫蘇子、萊菔子、陳皮降氣平喘；石菖蒲、草果、膽南星、蒼術(shù)、遠(yuǎn)志燥濕化痰、開竅醒神；竹茹、黃芩清宣肺熱；黃芪、白術(shù)益氣健脾托毒；僵蠶、地龍、三七入絡(luò)祛瘀止血治亂；白芍、炙甘草養(yǎng)陰柔痙調(diào)和諸藥。更配安宮牛黃丸涼開或蘇合香丸溫開。

加減：如心煩不寐加淡豆豉、山梔子或黃連清心除煩；倦怠乏力加黨參、太子參或黃芪益氣健脾；腹痛則泄加白芍、防風(fēng)、甘草緩急止痛；大便臭穢，肛門灼熱加白頭翁、秦皮清熱燥濕；納差加炒麥芽、神曲消積開胃。

1.3.5 肺脾氣虛型 病機(jī)疫病瘥后，氣陰受損。故癥候表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈弱。治法：益氣健脾養(yǎng)陰。中藥基本方：木香12 g，砂仁10 g(后下)，法半夏12 g，陳皮15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，黃芪30 g，佩蘭12 g，白扁豆15 g，葛根15 g。

方解：恢復(fù)期肺脾氣陰兩虛。以香砂六君湯為底補(bǔ)肺健脾、化濕行氣和中，配黃芪、佩蘭、白扁豆、葛根加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。

加減：煩熱佐麥門冬湯，脾陽虛加干姜，基礎(chǔ)體質(zhì)差佐地黃湯分型益腎固本。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照新型冠狀病毒感染的肺炎解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常 3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

2 結(jié)果

截止至2020年2月25日，痊愈出院13例，其中重癥1例。其余5例肺部CT陰影吸收，癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)，待核酸檢測(cè)陰性2次出院。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“瘟疫”范疇，病因如吳又可《瘟疫論》所述：“病疫之由，昔以為非其時(shí)有其氣，春應(yīng)溫而反大寒，夏應(yīng)熱而反大涼，秋應(yīng)涼而反大熱，冬應(yīng)寒而反大溫，得非時(shí)之氣，長(zhǎng)幼之病相似以為疫”。

總病機(jī)符合《瘟疫論》中“瘟疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時(shí)邪在夾脊之前，腸胃之后，雖有身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗，此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”。

在廣西桂中地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)如《素問·刺法論》所述，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。表現(xiàn)為：①發(fā)病特點(diǎn)風(fēng)氣尤甚，極易播散；②癥候特點(diǎn)雖有風(fēng)、溫，但實(shí)質(zhì)多為寒、濕、瘀、毒。

治療原則普通型散寒祛濕兼祛風(fēng)，重型、危重型散寒祛濕、祛瘀排(托)毒兼疏風(fēng)清熱，恢復(fù)期溫養(yǎng)脾陽兼顧滋陰。但是該病癥候變化多端，需要個(gè)體辨證論治，處方時(shí)時(shí)“義通藥變”。

4 小結(jié)

綜上所述，廣西柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)科在本次新型冠狀病毒肺炎救治工作經(jīng)驗(yàn)精要如下：①廣西特別是廣西桂中地區(qū)氣候特點(diǎn)潮濕，冬春交替溫差大，利于疫病傳播；②該地區(qū)人群體質(zhì)特點(diǎn)脾虛多濕，易感性大；③本病在該地區(qū)中醫(yī)病機(jī)以“濕”為核心，并貫穿疾病全過程；④中醫(yī)辨證論治始終圍繞著“除濕”原則，兼治“風(fēng)”、“寒”、“瘀”、“毒”等證；⑤針對(duì)該地區(qū)氣候、人群體質(zhì)特點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)在新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中醫(yī)診療指南基礎(chǔ)上增加濕熱蘊(yùn)結(jié)型，以清氣化痰湯加減治療，取得較好效果。