張祎辰，高正玉，王強(qiáng)，張春佳，王瞳，羅慧

青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東青島市 266003

環(huán)咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal dysfunction,CPD)系各種病因，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌源性疾病等，引起的環(huán)咽肌功能性開放不完全或完全不能開放，造成吞咽障礙[1]。CPD 可引起吞咽困難、吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良，降低患者生活質(zhì)量并可引發(fā)窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。早期診斷、盡早治療對減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

1 環(huán)咽肌解剖和功能

環(huán)咽肌、下咽縮肌和近端頸部食管共同組成食管上括約肌(upper esophageal spincter,UES)。根據(jù)肌纖維的起止點(diǎn)和走行方向，環(huán)咽肌可分為斜形部和水平部兩部分。斜形部肌纖維起于環(huán)狀軟骨弓側(cè)緣，斜行向后上止于后面的咽縫，為快速Ⅱ型肌纖維；水平部肌纖維起于環(huán)狀軟骨板側(cè)緣，止于對側(cè)環(huán)狀軟骨板，為慢Ⅰ型肌纖維[3]。水平部肌纖維更具有“括約肌”的功能[4]。環(huán)咽肌在咽食管連接處起肌肉吊帶的作用。水平部纖維與其上方斜行的下咽縮肌之間，有一三角形區(qū)域，稱為“Killian三角”。該區(qū)缺乏肌肉纖維，是解剖學(xué)上的薄弱點(diǎn)，易發(fā)展為憩室。環(huán)咽肌的橫截面不是圓形，更接近于腎形，食管近端環(huán)咽肌水平橫截面則呈橢圓形[5]。環(huán)咽肌主要受同側(cè)咽叢(由迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和來自頸神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維組成)、喉返神經(jīng)和/或喉上神經(jīng)外支支配。喉返神經(jīng)主要支配環(huán)咽肌前部肌肉運(yùn)動，咽叢主要支配環(huán)咽肌后部運(yùn)動[6]。人群中，環(huán)咽肌神經(jīng)支配來源有差異。約90%環(huán)咽肌受喉返神經(jīng)支配，75%受喉上神經(jīng)外支支配，70%同時(shí)受喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)支配；而幾乎所有人環(huán)咽肌受咽叢支配[7]。

環(huán)咽肌的主要特點(diǎn)為在靜息時(shí)可以維持一定的基礎(chǔ)張力，尤其是在吸氣胸腔壓力為負(fù)時(shí)，可以防止空氣進(jìn)入食道，同時(shí)防止胃內(nèi)食物返流進(jìn)入咽部；在一些特殊情況下，如吞咽、嘔吐或打嗝時(shí)，環(huán)咽肌間歇性松弛，允許液體或氣體通過。在呼吸和發(fā)聲過程中，環(huán)咽肌張力均會增加。體位會影響UES 功能，與臥位和半臥位相比，直立位下環(huán)咽肌更容易收縮和放松[8]。食管的生理狀態(tài)也會影響UES 功能。睡眠期間環(huán)咽肌壓力降低；急性應(yīng)激、仰臥位胃食管反流和情緒緊張時(shí)，壓力增加[9]。因此，環(huán)咽肌開放是神經(jīng)控制與相鄰結(jié)構(gòu)變化之間相互作用的復(fù)雜結(jié)果。

2 CPD的病因和發(fā)病率

①神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管疾病、帕金森病、多發(fā)性硬化等[10]。②肌源性疾?。貉铀栊椭匕Y肌無力、肌營養(yǎng)不良等[11]。③頭頸部疾?。侯^頸部腫瘤等[4]。④特發(fā)性功能障礙[4]。腦卒中患者環(huán)咽肌功能障礙發(fā)病率為4%～10%[12]，其中腦干卒中患者CPD 發(fā)病率可高達(dá)50%[13-14]。頭頸部腫瘤患者33%于放療后出現(xiàn)CPD[15]。

3 CPD的發(fā)病機(jī)制

正常吞咽過程中，食物進(jìn)入咽腔，在UES 開放前約200 ms，迷走神經(jīng)信號被瞬時(shí)抑制，環(huán)咽肌基礎(chǔ)壓力降低至接近大氣壓[12]。此時(shí)，舌骨喉復(fù)合體向前上方移動，牽拉食管括約??；同時(shí)咽部肌肉收縮，以及食團(tuán)的壓力，迫使UES開放，食團(tuán)通過，UES關(guān)閉恢復(fù)收縮狀態(tài)[16]。

大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動前區(qū)和感覺皮質(zhì)在吞咽運(yùn)動控制中起重要作用。經(jīng)顱磁刺激刺激顱頂處皮質(zhì)，可以在環(huán)咽肌記錄到運(yùn)動誘發(fā)電位并引起UES收縮[17]。環(huán)咽肌開放的直徑和持續(xù)時(shí)間取決于舌體對食團(tuán)量的感知：食團(tuán)越大，環(huán)咽肌開口的直徑越大，持續(xù)時(shí)間越長[18]。這表明皮質(zhì)吞咽運(yùn)動區(qū)的功能活動受軀體感覺皮質(zhì)和脊丘束的調(diào)節(jié)。因此，延髓以上中樞神經(jīng)病變可導(dǎo)致延髓吞咽中樞模式發(fā)生器對環(huán)咽肌的抑制作用減弱，引起環(huán)咽肌功能活躍或反射亢進(jìn)，導(dǎo)致CPD發(fā)生。

目前CPD 的發(fā)病機(jī)制可總結(jié)為：①舌骨喉復(fù)合體上抬減弱，對環(huán)咽肌的外部牽引力下降；②環(huán)咽肌本身張力升高，放松不完全；③食團(tuán)下行壓力不足。環(huán)咽肌的開放程度與吞咽反射和作用于環(huán)咽肌的外部牽引力有關(guān)[12]。

CPD發(fā)生后，誤吸多發(fā)生在吞咽后，少部分患者發(fā)生在咽部收縮期。任何原因?qū)е翪PD 發(fā)生后，舌根、咽部壓力初始代償性增加；隨著CPD 進(jìn)展，食團(tuán)積聚于環(huán)咽肌上方，咽部逐漸擴(kuò)張，壓力在梗阻近端降低，部分患者薄弱的Killian三角可發(fā)展為咽食管憩室(Zenker 憩室)[19]。因此，一旦做出CPD 診斷，如果患者病情允許，應(yīng)在咽部繼發(fā)性改變前進(jìn)行干預(yù)。

4 CPD的診斷

CPD的診斷依靠詳細(xì)的病史和各種檢查，包括吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、食管測壓和肌電圖檢查。目前CPD 的診斷依據(jù)為：①VFSS 見食物不能進(jìn)入食管，或進(jìn)入食管后流線變細(xì)或有中斷，食物滯留在環(huán)狀軟骨后方和梨狀隱窩，患者反復(fù)多次嘗試吞咽無果，且可出現(xiàn)誤吸或鼻咽返流，或可見環(huán)咽肌切跡[20]；②食管測壓可見吞咽過程中UES壓力升高或UES放松失敗[20]；③肌電圖示環(huán)咽肌抑制性停頓消失[10]。

VFSS 或內(nèi)鏡檢查可以確認(rèn)患者的癥狀并評估補(bǔ)償性策略或康復(fù)訓(xùn)練的療效，但不能提供環(huán)咽肌異常病理生理過程的量化信息，尤其是當(dāng)管腔輪廓沒有異常時(shí)，它們無法區(qū)分CPD是由于神經(jīng)控制異常還是環(huán)咽肌狹窄纖維化引起[10]。VFSS 的具體觀察指標(biāo)包括：①會厭谷和梨狀隱窩的殘留量；②口腔運(yùn)送時(shí)間；③吞咽延遲時(shí)間；④咽部通過時(shí)間；⑤舌骨喉復(fù)合體活動度；⑥咽部收縮率等[21]。主要評估量表包括進(jìn)食評估工具(Eating Assessment Tool,EAT-10)、吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重度量表(Dysphagia Outcome and Severity Scale,DOSS)、經(jīng)口攝食功能評估量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)、滲透誤吸量表(Penetration and Aspiration Scale,PAS)等。

食管測壓，尤其是高分辨率測壓法(high resolution esophageal manometry,HRM)，為環(huán)咽肌功能檢測提供了新的方法。UES 靜息壓(upper esophageal spincter resting pressure,UESP)正常參考值34～104 mmHg，平均基礎(chǔ)壓力54 mmHg[22]；UES 松弛壓(upper esophageal sphincter relaxation pressure,UESRP)正常參考值＜12 mmHg。UESP 升高不一定都由CPD 導(dǎo)致；部分患者舌骨喉復(fù)合體和咽部肌肉力量強(qiáng)大，即使UESP 升高，環(huán)咽肌仍可開放。Goyal等[23]發(fā)現(xiàn)，環(huán)咽肌的解剖位置與UESP高壓區(qū)之間存在差異，最高壓力區(qū)高于環(huán)咽肌水平，并隨發(fā)聲、呼吸和頭部姿勢而變化。因此，食管測壓并不是金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與VFSS 相結(jié)合，以對CPD 進(jìn)行全面評估。高分辨率阻抗測壓可能對評估咽部和UES 功能有價(jià)值[24]。其中，UES 導(dǎo)納(最低點(diǎn)阻抗的倒數(shù))能區(qū)分運(yùn)動神經(jīng)元病患者和老年患者，是評估UES功能的有用指標(biāo)[25]。

吞咽的電生理學(xué)檢查可以檢測吞咽時(shí)環(huán)咽肌、舌骨上肌群的肌力、持續(xù)時(shí)間、咽期持續(xù)時(shí)間等。在肌電圖上，環(huán)咽肌在靜息時(shí)表現(xiàn)為括約肌持續(xù)強(qiáng)直活動，吞咽時(shí)強(qiáng)直肌電活動在短時(shí)間內(nèi)完全消失，這種肌電現(xiàn)象被稱為抑制性停頓[10]。一般將抑制性停頓定義為肌電振幅＜50 mV，此時(shí)UES 開放[10]。CPD患者可觀察到咽期持續(xù)時(shí)間延長、抑制性停頓缺失、舌骨上肌群肌電信號持續(xù)時(shí)間異常。

5 治療

除了常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，如Shaker 訓(xùn)練、姿勢代償策略等，常見的治療策略包括擴(kuò)張術(shù)、肉毒毒素注射和環(huán)咽肌切開術(shù)。

CPD擴(kuò)張的有效性和安全性已得到證實(shí)。擴(kuò)張方式主要包括探條和球囊擴(kuò)張。與探條相比，球囊擴(kuò)張剪切力小，能降低咽和食管組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用較多。球囊擴(kuò)張方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，球囊的直徑、壓力和持續(xù)時(shí)間各不相同，取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和偏好[26]。國外多使用柱狀氣囊導(dǎo)管，國內(nèi)以14～16號硅膠導(dǎo)尿管應(yīng)用較多[27]。球囊擴(kuò)張分為靜態(tài)擴(kuò)張和逆行擴(kuò)張。靜態(tài)擴(kuò)張指將將氣囊保持在環(huán)咽肌處，球囊直徑膨脹至15～20 mm，維持30～60 s[28]。逆行擴(kuò)張指球囊進(jìn)入狹窄段后注水膨脹，逆行牽拉向頭側(cè)移動[28]。由于UES的橫截面更接近腎形，Belafsky 等[5]使用兩個同時(shí)控制的并列球囊進(jìn)行擴(kuò)張，但療效仍需要與單個球囊擴(kuò)張進(jìn)行比較。盡管擴(kuò)張術(shù)臨床效果持續(xù)時(shí)間較短，但因具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，有人建議在其他治療有更明確的研究證據(jù)前，擴(kuò)張術(shù)可作為一線干預(yù)措施[29]。

Schneider等[30]首次將肉毒毒素注射入環(huán)咽肌以治療吞咽困難，這項(xiàng)技術(shù)成為環(huán)咽肌切開術(shù)的替代療法。目前肉毒毒素注射治療CPD 的適應(yīng)癥和禁忌癥尚無指南或一致意見，主要用于康復(fù)訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張等療效不佳，有手術(shù)禁忌癥或不愿接受環(huán)咽肌切開術(shù)的患者[31]。Lau等[32]發(fā)現(xiàn)，對伴憩室的CPD患者，肉毒毒素注射也是一個安全有效的治療方法。常見的注射引導(dǎo)技術(shù)包括內(nèi)鏡引導(dǎo)[33-35]、肌電圖引導(dǎo)[36-37]、CT 引導(dǎo)[38]、超聲引導(dǎo)[39-41]。4種引導(dǎo)技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無研究比較4種引導(dǎo)技術(shù)各自的特點(diǎn)。Kang等[42]比較常規(guī)吞咽訓(xùn)練和早期內(nèi)鏡引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療延髓背外側(cè)腦梗死CPD患者的療效，內(nèi)鏡組8/9干預(yù)后由管飼改為經(jīng)口攝食，而常規(guī)訓(xùn)練組只有5/9。注射劑量目前尚無一致意見，通常為50～100 U[43]。肉毒毒素注射的并發(fā)癥主要包括短暫性吞咽困難惡化、暫時(shí)性聲帶癱瘓、頸部蜂窩織炎、疼痛和吸入性肺炎等[33]。與其他治療方式相比，肉毒毒素注射的優(yōu)點(diǎn)為：①微創(chuàng)，可采用局部麻醉或不用麻醉；②并發(fā)癥發(fā)生率低；③簡單易行；④費(fèi)用較低；⑤可重復(fù)注射。缺點(diǎn)是效果維持時(shí)間相對較短，且患者選擇、最佳注射劑量等均未明確。一些研究表明[10,22,34]，吞咽延遲時(shí)間延長的患者對肉毒毒素注射反應(yīng)不佳。多數(shù)研究認(rèn)為，對反應(yīng)不佳患者可以進(jìn)行二次注射；但Alfonsi 等[44]認(rèn)為，帕金森綜合征導(dǎo)致的CPD患者，二次注射效果不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)[43-45]，環(huán)咽肌注射肉毒毒素可用于識別環(huán)咽肌切開術(shù)獲益的患者。

自Kaplan[46]首次使用環(huán)咽肌切開術(shù)成功治療脊髓灰質(zhì)炎后CPD患者，環(huán)咽肌切開術(shù)便被用于治療多種神經(jīng)源性、肌源性疾病所致的吞咽困難。伴有Zenker憩室、眼咽型肌營養(yǎng)不良和包涵體肌炎的CPD患者，環(huán)咽肌切開術(shù)療效較好[47]。常用的環(huán)咽肌切開術(shù)主要分為經(jīng)頸環(huán)咽肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)。最初使用鉀-鈦氧基-磷酸鹽激光(波長532 nm)行內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開，目前手術(shù)趨向于使用二氧化碳激光(波長10 600 nm)，優(yōu)點(diǎn)為熱損傷少，易于止血[48]。據(jù)報(bào)道[45]，經(jīng)頸環(huán)咽肌切開術(shù)成功率為73%～79%，而內(nèi)鏡下切開術(shù)成功率為60%～100%，內(nèi)鏡下切開術(shù)更高。環(huán)咽肌切開術(shù)的并發(fā)癥包括咽食管瘺、喉返神經(jīng)損傷、縱膈炎和肺炎[49]。內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0～6%，而經(jīng)頸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率0～39%[45]。雖然內(nèi)鏡技術(shù)不能完全排除縱膈炎和瘺管的風(fēng)險(xiǎn)，但可避免喉返神經(jīng)損傷[19]。內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，痛苦小。伴張口受限、下頜弓狹窄或頸部骨贅的患者，因不能配合頭部伸展致內(nèi)鏡視野暴露困難，不適用內(nèi)鏡手術(shù)，應(yīng)采用經(jīng)頸開放手術(shù)[50]。伴Zenker 憩室的CPD 患者，內(nèi)鏡和經(jīng)頸開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率(5%vs.6%)相似[51]。復(fù)發(fā)性Zenker憩室可選擇開放手術(shù)或內(nèi)鏡下食道憩室吻合術(shù)，兩者成功率(＞93%)相似[51]。頭頸部腫瘤患者環(huán)咽肌切開術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能與局部狹窄和放療所致肌肉纖維化有關(guān)[52]。環(huán)咽肌切開術(shù)可使UES壓力降低50%[53]，療效確切，但創(chuàng)傷大，操作難度大，并發(fā)癥相對較多。

一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)對三種治療策略進(jìn)行比較[54]，頭頸部腫瘤放療后CPD 患者，擴(kuò)張術(shù)成功率42%～100%，肉毒毒素注射總體成功率65%，內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)為27%～90%。另一篇系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道[45]，環(huán)咽肌切開術(shù)成功率78%，顯著高于肉毒毒素注射成功率69%，擴(kuò)張術(shù)的成功率為73%，與前兩者均無顯著性差異。三種技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為：擴(kuò)張術(shù)0～20%，肉毒毒素注射0～25%，環(huán)咽肌切開術(shù)0～39%。三者無顯著性差異。

6 小結(jié)

多種病因均可導(dǎo)致CPD，目前對于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。疾病的早期診斷和治療對于預(yù)防多種并發(fā)癥十分重要，并可改善患者的生活質(zhì)量。診斷主要依賴患者病史、特征性癥狀和檢查評估，包括吞咽造影檢查、食管測壓和電生理檢查等。單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳。目前常用的三種治療技術(shù)為擴(kuò)張術(shù)、肉毒毒素注射和環(huán)咽肌切開術(shù)。三種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，各自的適應(yīng)癥和禁忌癥尚未明確，患者的選擇尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來還需更多長期隨訪的高質(zhì)量隨機(jī)臨床研究論證不同治療技術(shù)的適應(yīng)癥和療效。