文曹麗 李海婷

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002

便秘是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，其在圍手術(shù)期的發(fā)生率高達50%～70%[1]。便秘指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干的糞便，且排便不暢、困難[2]。便秘影響了許多骨折臥床病人病情的恢復(fù)，影響患者的情緒、睡眠和生活質(zhì)量等，減慢了康復(fù)的速度，增加了住院時間。自古以來穴位貼敷法治療便秘具有療效確切、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢。文章就骨折患者圍手術(shù)期便秘的病因病機和近年來穴位貼敷療法的臨床應(yīng)用予以綜述。

1 中醫(yī)對便秘成因的分析

中醫(yī)認(rèn)為便秘與五臟六腑的關(guān)系密不可分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出“肺與大腸相表里”理論[3]，肺主一身之氣，主要功能是宣發(fā)肅降，疏散全身水谷精微和氣血津液?！堆C論·便閉》曰:“肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。骨折病久臥于床，肺感外邪后易化熱，肺之功能受限，肺熱下移大腸，腸道燥熱，糞質(zhì)干燥堅硬難于排出，繼而引起便秘?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云:“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道”。肝氣疏泄暢達可使大腸傳導(dǎo)有力，反之肝氣郁結(jié)則大便干結(jié)不得出?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》指出:“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主[4]?！逼⑸附?，脾胃為氣血生化之源，若脾胃失調(diào)，致水谷精微不受，氣血生化不足，大便不成形，排出艱澀?！吨T病源候論·大便病諸侯·大便難候》曰:“邪在腎，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”。腎開竅于二陰，司二便，腎之陰陽不足，腸道寒凝，水分減少，大便秘結(jié)不通。正如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》曰:“夫腎主五液，津液潤則大便如常[5]?！毙闹魃衩?，一統(tǒng)臟腑，五臟六腑協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，一旦失司，臟腑失衡，大便異常。

2 西醫(yī)對骨折圍手術(shù)期便秘成因的分析

西醫(yī)認(rèn)為便秘發(fā)病的影響因素和發(fā)病機制相當(dāng)復(fù)雜，并未完全明了[6]。目前認(rèn)為便秘主要與與腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)改變有關(guān)，包括腸道神經(jīng)細胞改變或退變、腸道神經(jīng)膠質(zhì)細胞受損和腸道神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)。此外，Cajal間質(zhì)細胞減少、精神心理藥物因素和飲食運動習(xí)慣等因素也可能與其發(fā)生與加重相關(guān)。

2.1 腸神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸功能主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和ENS3個神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)[7]，其中ENS起主要作用。ENS是存在于消化道全程的，由消化道內(nèi)大量神經(jīng)元構(gòu)成的巨大神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，可獨立對胃腸功能進行局部調(diào)節(jié)。ENS中的腸道神經(jīng)細胞密度和形態(tài)學(xué)改變會影響腸道的運動功能，便秘患者的腸道神經(jīng)細胞數(shù)量減少，凋亡增加，使得結(jié)腸的傳輸功能受阻，出現(xiàn)便秘的癥狀。ENS的另一個重要組成部分是腸道神經(jīng)膠質(zhì)細胞，其含有腸道谷氨酸能信號傳導(dǎo)通路的重要神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸合成酶，同時還有對腸道神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)的獨特功能[8]。ENS還有重要的神經(jīng)遞質(zhì)，一般分為興奮性和抑制性遞質(zhì)，為復(fù)雜的生化信號傳導(dǎo)通路傳遞信息，一旦傳導(dǎo)出現(xiàn)異?？蓪?dǎo)致便秘。

2.2 Cajal間質(zhì)細胞 ICC(Interstitial Cells of Cajal)是廣泛分布于胃腸道內(nèi)具有獨特功能的起搏細胞，對胃腸道協(xié)調(diào)性的復(fù)雜運動起著重要作用，當(dāng)一些因素引發(fā)ICC密度、體積、結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使結(jié)腸平滑肌發(fā)出異常收縮，傳輸功能障礙，糞便停留時間過長，從而發(fā)生便秘[9]。

2.3 精神心理藥物因素 創(chuàng)傷后骨折高齡患者便秘的發(fā)生率高達90%[10]，通常是由于摔倒、墜床和車禍引起的[11]，這些急性創(chuàng)傷會導(dǎo)致胃腸運動應(yīng)激性的受到抑制[12]，同時引起患者的焦慮、憤怒，再加上對手術(shù)的不了解，加劇了恐懼、緊張、抑郁等不良情緒，這些負面情緒會降低食欲，少量的糞渣不足以刺激直腸引起排便反射而導(dǎo)致便秘[13]?；颊呷槭中g(shù)后傷口疼痛會采用鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥，有研究[14]表明，術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥的骨折患者更易發(fā)生便秘。

2.4 飲食運動習(xí)慣等因素 術(shù)前患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，粗纖維食物攝入過少，飲水量不足，術(shù)后進食時間過長會導(dǎo)致患者饑餓、口渴、心慌、煩躁等，也是導(dǎo)致便秘的原因之一。圍手術(shù)期間臥床大大減少了活動量，術(shù)后傷口疼痛，患者不愿意在床上進行股四頭肌運動、踝泵運動和翻身等活動，使得腸蠕動減慢[15]，排便必須在床上解決改變了原有的排便規(guī)律和體位，患者對排便環(huán)境的改變不適應(yīng)，抑制了排便反射導(dǎo)致便秘。

3 穴位貼敷的來源

穴位貼敷療法最早記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以酒制肉桂貼敷于穴位以祛寒通痹等治療方法。東漢張仲景的《傷寒雜病論》對藥物穴位外治療法也有記載。清代吳師機的《理瀹駢文》記載包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等科病癥的外敷方百余種，系統(tǒng)介紹了穴位貼敷外治法的作用機制、組方配藥和應(yīng)用方法等，為現(xiàn)代穴位貼敷療法的研究及臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[16]。因穴位貼敷療法簡單易操作，療效確切，安全性高，因此受到了越來越多人的關(guān)注。

4 穴位貼敷治療便秘常選穴位

4.1 神闕穴 文獻表明選用神闕穴最多，神闕穴乃任脈上的主穴，與督脈、沖脈匯通于此，連接十二經(jīng)脈，與全身五臟六腑相通，該穴為后天固元培本，開竅復(fù)蘇之要穴[17]，臨床上通過藥物刺激神闕穴以達舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、潤腸通便的作用。西醫(yī)認(rèn)為臍部在胚胎發(fā)育過程中腹壁的最后閉合處，無膽固醇堆積，血運豐富，滲透性強，藥物經(jīng)穴位吸收可避免對消化道的刺激，避免肝腸循環(huán)被肝臟分解代謝，有利于人體吸收，從而更好的發(fā)揮藥效[18]。何小娟等[19]在神闕穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩防治該并發(fā)癥的臨床觀察中得出，觀察組未出現(xiàn)便秘，常規(guī)護理的對照組術(shù)后便秘發(fā)生率為73.81 %。

4.2 其他穴位 天樞，位于臍中旁開兩寸處，屬足陽明胃經(jīng)，大腸之募穴，具有調(diào)理腸腑、理氣消食的功效，主要治療便秘、腹脹腸鳴、月經(jīng)不調(diào)等[20]。谷秀改[21]采用常規(guī)的腹部按摩和飲食調(diào)控指導(dǎo)，治療組加用大黃粉和木香粉調(diào)糊貼敷神闕穴、天樞穴，2個療程后，治療組總有效率為97.7 %。

大腸俞，位于第4腰椎棘突下旁開1.5寸處，屬足太陽膀胱經(jīng)，大腸腑氣轉(zhuǎn)輸之處，具有舒通經(jīng)脈、活血定痛的效果。潘佩嬋[22]將81例胸腰椎壓縮性骨折便秘病人隨機分為對照組38例和觀察組43例，觀察組在對照組腹部按摩和飲食調(diào)控的基礎(chǔ)上采用大腸俞、天樞、大橫、足三里進行穴位貼敷，結(jié)果觀察組總有效率為100 %,遠高于對照組的86.7 %。

足三里，在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，屬足陽明胃經(jīng)，具有健脾和胃、消積化滯、調(diào)理脾胃之功。封月勤[23]將100例60歲以上并且需要臥床1周以上的骨折患者隨機分為兩組各50例，對照組予常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上入院24 h或術(shù)后6 h內(nèi)予黃茴粉穴位貼敷神闕穴、雙側(cè)足三里穴，結(jié)果觀察組在大便性狀、排便通暢度及療效比較均優(yōu)于對照組。

中脘穴，位于人體上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上4寸。屬任脈，為胃之募穴，有和胃健脾、降逆利水之效，主治胃痛、腹痛、腹脹、食不消等癥。范敏[24]采用隨機雙盲對照的研究設(shè)計方案，將96例中風(fēng)陽類證患者隨機分為觀察組和對照組各48例。2組患者均進行預(yù)防便秘的常規(guī)護理，對照組給予安慰劑穴位貼敷治療，觀察組給予自制的大黃芒硝敷臍貼貼于中脘、神闕、氣海、雙側(cè)天樞進行治療。觀察組便秘發(fā)生率、大便性狀評分、使用緩瀉劑情況優(yōu)于對照組。

支溝，當(dāng)陽池與肘尖的連線上，腕背橫紋上3寸，屬手少陽三焦經(jīng)，三焦主氣，總管全身氣機與氣化，具有疏通經(jīng)絡(luò)，順氣機通腑氣，理氣導(dǎo)下，通大便的作用。高洪英等[25]單用支溝治療便秘52例，5 d為1個療程，2療程后均獲痊愈。

5 穴位貼敷治療便秘常用藥物

5.1 大黃 大黃為古今文獻研究中便秘用藥頻次最高的藥物，藥性苦、寒，歸脾、胃、肝、大腸、心包經(jīng)。具有瀉下通便、清熱瀉火、涼血、消瘀通經(jīng)等功效[26]。藥理研究[27]表明大黃能夠增加腸蠕動頻次且減少水分吸收，還有抗感染作用。生大黃外用常研成粉單獨使用或與其他藥合用。孫菲[28]將92例胸腰椎壓縮性骨折患者在受傷后6h內(nèi)，給予大黃粉貼敷神闕穴，結(jié)果臨床療效總有效率為90.2%，療效良好。

5.2 冰片 冰片性辛、苦、涼，歸心、肺經(jīng)，是中醫(yī)藥中一味常用佐藥。主要功效是開竅醒神，鎮(zhèn)痛清熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[29]表明冰片有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、提高其他藥物生物利用等作用。鄭偉[10]用中藥(大黃、冰片、厚樸、芒硝、木香、桃仁、紅花)研細末，蜂蜜調(diào)和成膏狀，敷于涌泉穴上，預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者便秘，有效率達91.9%。

5.3 芒硝 芒硝是文獻研究中僅次于大黃、冰片的便秘用藥，常與大黃合用。其性苦，寒，歸胃、大腸經(jīng)，用于瀉熱通便，潤腸，清熱，消腫等作用。如趙永林[30]將大黃，芒硝和厚樸碾粉后按3:2:2比例配制，申紅娟[31]將生大黃粉與芒硝按20:1的含量用石蠟油調(diào)和，明顯降低骨科臥床患者的便秘發(fā)生率。

5.4 枳實 性味苦、辛、酸，溫。歸脾、胃經(jīng)。主要用于破氣、化痰、止痛、導(dǎo)滯。藥理學(xué)研究[32]表明枳實可以使胃腸激素的分泌增加，提高胃的運動能力。此外，枳實對于胃腸平滑肌有明顯的增強作用[33]。張青梅[34]用本院自制的大黃、芒硝、枳實、厚樸、檳榔和冰片配制的藥膏治療60例鼓脹便秘的患者，總有效率為91.67 %。

5.5 厚樸 性味苦、辛，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，功效為潤肺消痰，消脹氣，用于治療大便不通的癥狀。一般與大黃、枳實同用，用于脘痞吐瀉，食積氣滯，腹脹便秘。研究表明[35]厚樸能夠增強胃的消化和排空速度，其中的厚樸酚有助于加快胃腸蠕動[36]。周幼文[37]治療79例胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘采用穴位貼敷，以大黃、枳實、厚樸、川楝子和冰片混合配制而成，總有效率87.34%。何芬琴[38]治療老年骨折患者便秘，藥用大黃、枳實、厚樸、冰片、川楝子，以麻油混合調(diào)成膏狀敷于神闕穴，有效率為82 %。

這五味藥是近十年文獻報道中使用頻次最高的藥物[39]，但在臨床應(yīng)用中除大黃單用以外，其他藥物通常聯(lián)合使用，常用的還有當(dāng)歸、黃芪、附子、白術(shù)、木香、細辛、檳榔、萊菔子、紅花等。

6 小結(jié)

對于骨折圍手術(shù)期患者高發(fā)的便秘，中醫(yī)認(rèn)為其與五臟六腑皆相關(guān)，西醫(yī)則認(rèn)為其主要與與腸神經(jīng)系統(tǒng)、Cajal間質(zhì)細胞減少、精神心理藥物、飲食運動習(xí)慣等因素相關(guān)。穴位貼敷因操作簡單、安全有效、價格低廉等優(yōu)勢越來越受到人們的關(guān)注。但需要注意的是大多數(shù)用藥為自擬方且并未對便秘進行辨證論治，取穴方法多種多樣，缺少基礎(chǔ)實驗研究作為理論支撐。因此以后的研究可以深入探討其作用機理，選取更優(yōu)的藥物配方和穴位組方，以便形成規(guī)律性的認(rèn)識，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，科學(xué)有效的治療便秘。