劉建偉 汪 君* 羅讓尚旦 賴格姐 楊 學(xué)

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.阿壩州藏醫(yī)醫(yī)院，四川 馬爾康 513229

藏醫(yī)藥學(xué)有著悠久的歷史傳承，在漫長的臨床經(jīng)驗積累和形成完善的理論體系過程中，不斷借鑒中醫(yī)學(xué)、天竺醫(yī)學(xué)和阿拉伯醫(yī)學(xué)，逐漸形成獨具藏民族特色的醫(yī)學(xué)診療體系和診療風(fēng)格[1-2]?！笆?、行、藥、外治”為傳統(tǒng)藏醫(yī)治療疾病的四種有效方法，外治法在臨床上應(yīng)用廣泛，見效迅速，無明顯毒副作用，具鮮明的藏民族特色。其中放血療法居藏醫(yī)18種外治法之首，是藏醫(yī)外治法中較為劇烈的一種治療方法[3]。在藏醫(yī)學(xué)中放血療法被稱為“達日卡”或“達日嘎”，達日是刺破的意思，指用特制的放血器械刺破各臟腑所屬脈絡(luò)的特定脈位，卡是放出壞血切開的口子[4]。筆者在援藏過程中，有幸接觸到藏醫(yī)放血療法，在藏醫(yī)名老專家指導(dǎo)下系統(tǒng)學(xué)習(xí)了放血療法，收獲和體會頗豐，現(xiàn)淺析放血療法的學(xué)術(shù)體系和臨床應(yīng)用特色如下。

1 藏醫(yī)放血療法的學(xué)術(shù)體系特色

1.1 獨特的藏醫(yī)放血理論 藏醫(yī)藥學(xué)已有近四千多年的歷史，最晚也可追溯到公元前400年的象雄苯教醫(yī)學(xué)，在不斷的發(fā)展過程中借鑒中醫(yī)學(xué)、天竺醫(yī)學(xué)和阿拉伯醫(yī)學(xué)，逐漸形成了獨具特色的藏醫(yī)藥理論體系和診療風(fēng)格[5]。藏醫(yī)藥理論認為人體是由三因(隆、赤巴、培根)、七精(精微、血液、脂肪、肌肉、骨髓、骨骼、精液)、三穢(汗液、大便、小便)構(gòu)成，三者相互依存，互為因果。在生理狀態(tài)下各司其職，維護身體各項機能運行正常，當(dāng)時令、邪魅、飲食、行為等因素作用下產(chǎn)生紊亂時，三因轉(zhuǎn)化為異常狀態(tài)，稱之為三邪，又稱作害物，而七精和三穢成為三因紊亂后的受害物，是三因的作用對象[6]。而放血療法是以三因理論、七精盛衰學(xué)說、惡血生成論為基礎(chǔ)，當(dāng)人體內(nèi)的血和赤巴等物質(zhì)受到多種致病因素刺激而引起紊亂，三因失去平衡而產(chǎn)生多種熱癥有關(guān)的疾病，這些疾病使機體精微物質(zhì)的運化功能減弱，使血液生成障礙而變成壞血，造成脈道阻塞不通，故肌膚等組織炎腫、充血、瘀血及潰爛[7]。同時藏醫(yī)理論亦將脈道分為白脈和黑脈，白脈是大腦、脊髓和白脈的統(tǒng)稱，不宜放血施治；黑脈亦稱血脈，是指全身血液運行的通道，可施放血治療[8]。所以當(dāng)體內(nèi)壞血生成后，可通過切割有關(guān)的脈道，將壞血及與其同行的病氣排出體外，以達到治療疾病的目的。

1.2 特定的放血部位選擇 據(jù)《四部醫(yī)典》明確記載，藏醫(yī)放血療法的施術(shù)部位多達77條脈道，由于疾病的部位不同，放血施術(shù)的脈位選擇亦不同，主要集中在藏醫(yī)理論中的黑脈之不跳脈。其中頭頸部共21條，肩部和上肢部共34條，下肢共18條，腹部2條，男性生殖器2條[9]，可見施術(shù)的脈位主要分布于人體的頭頸和四肢部，且以小靜脈為主，亦有少量小動脈，但有時也會選擇局部腫脹疼痛處。

1.3 特制的器械運用 藏醫(yī)放血療法所選用的器械深受地域習(xí)俗和民族文化影響，由于藏族長期生活在青藏高原以游牧為生，在日常生活中刀具的使用極為普遍，所以藏醫(yī)放血療法所選器械以刀具為主。目前藏醫(yī)臨床放血常用五種形狀的刀具：羽狀刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、鐮形刀，且所有的刀具均為金屬材質(zhì)，銳度以“向上吹刃斷毛”為佳[8]?；颊卟∽儾课坏牟煌?，所選用的刀具形狀也會存在明顯差異，如前額放血時多選用斧刃刀，頸部放學(xué)時多選用月牙刀，人體明顯粗大脈道放血時多選用羽狀刀。

1.4 嚴格的操作規(guī)程 藏醫(yī)放血療法有嚴格的操作規(guī)程[9-10]，具體如下：①術(shù)前準備：據(jù)藏醫(yī)天文歷算及患者屬相確定放血的時機和方位，且在術(shù)前3至5天，讓患者內(nèi)服三果湯(訶子、毛訶子、余甘子)，將體內(nèi)壞血和正血分離；且放血前要曬太陽或烤火取暖，避免與陌生人見面。②結(jié)扎放血部位：根據(jù)不同的放血施術(shù)部位選用不同形狀的捆綁帶，在施術(shù)脈道切口上方三指處進行結(jié)扎，以便肌肉麻木及脈道鼓起，利于放血施術(shù)。③切割脈道放血：據(jù)施術(shù)部位選用不同形狀的刀具及運用不同的切割方法進行放血，注意切口宜大，脈管開口與皮膚開口保持一致，避免出現(xiàn)血腫，使血氣流出不暢，且在開始放血時醫(yī)師要誦藥師佛心咒，為患者安神驅(qū)邪。④果敢止血：血流出的過程中，一旦見到鮮紅色易凝固的正血流出，應(yīng)果斷的立即止血，避免放血太過引起不必要的臨床并發(fā)癥，止血主要在脈位切口處沖冰水、敷冰石、加壓包扎等方法。

1.5 適度出血量的把握 藏醫(yī)放血療法出血量的多少取決于壞血流盡和正血出現(xiàn)的時間點，當(dāng)鮮紅色正血出現(xiàn)時需立即停止放血，即“血氣泄出為益”，但也要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)等情況進行靈活的調(diào)整放血量，如患者體質(zhì)壯碩，可適量多放出血，患者較為羸弱，需嚴格把握出血量[11]。一般臨床藏醫(yī)放血出血量多則100～200 mL,少則見血即止，需據(jù)臨床實際情況而調(diào)整，避免過量放血引起不必要的其他并發(fā)癥[12]。

1.6 對出血的獨到觀察 藏醫(yī)師在放血的過程中需對血象仔細觀察，血象包括血液的質(zhì)地、性狀、顏色、夾雜物等。主要目的是：一是區(qū)別壞血、正血，壞血色黃質(zhì)稀，表面有白色泡沫，或粘液，或膿液，或膽汁；正血色鮮紅質(zhì)稠，表面易凝結(jié)。二是準確把握放血程度，見到鮮紅色正血流出，應(yīng)立即停止放血。三是分辨疾病性質(zhì)，血紫流粗，血質(zhì)粗糙，帶黃色泡沫者為龍型疾病，血色黃而稀，有臭味者為赤巴型疾病，血色紅而白，濃滑者為培根型疾病[10]。

1.7 特有的術(shù)后調(diào)攝 據(jù)藏醫(yī)放血理論強調(diào)，術(shù)后調(diào)攝十分重要，故放血當(dāng)天不能白晝睡覺，禁止一切引起失血和生風(fēng)的飲食和起居，尤其注意低蛋白低熱量飲食，在7 d內(nèi)禁酒，并注意保暖，避免劇烈運動[13]。

2 藏醫(yī)放血療法的臨床應(yīng)用特色

據(jù)藏醫(yī)的長期臨床實踐和觀察，并通過查閱相關(guān)文獻分析，可知放血療法對高原紅細胞增多癥、下肢靜脈曲張、痛風(fēng)等疾病的治療頗具臨床特色。

2.1 高原紅細胞增多癥 高原紅細胞增多癥屬于藏醫(yī)“查培病”范疇，是高原最常見和突出的疾病，由于長期的高原低壓低氧環(huán)境刺激，誘發(fā)紅細胞過度代償增生的一種慢性高原特有疾病，主要表現(xiàn)為紅細胞谷胱甘肽含量降低、紅細胞增生活躍、高鐵紅蛋白和葉酸含量增加，血液粘滯度增高，血流減慢，循環(huán)阻力增加，氧氣結(jié)合能力減低，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀[14]。藏醫(yī)放血療法對查培病的治療有良好的臨床療效，扎西頓珠等[15]采用藏醫(yī)放血療法治療20例查培病患者，經(jīng)治療前后患者各項指標比較分析，藏醫(yī)放血療法治療查培病取得了良好的臨床效果，且無明顯的毒副作用。加羊尖措[16]采用藏醫(yī)放血療法治療120例查培病患者，治療前后紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板指數(shù)比較分析，治療后紅細胞、血紅蛋白較治療前有顯著下降。由此可見藏醫(yī)放血療法對高原紅細胞增多癥療效確切，安全可行。

2.2 下肢靜脈曲張 下肢靜脈曲張屬于藏醫(yī)“雜斑”范疇，是下肢周圍血管常見疾病，主要表現(xiàn)為下肢淺表靜脈(大小隱靜脈)的擴張、伸長、彎曲，甚至曲張交錯結(jié)聚成團塊狀的病變，伴有下肢乏力、隱痛、行走或抬腿時自感負重[14]。星婕[17]采用藏醫(yī)放血療法治療46例下肢靜脈曲張患者，經(jīng)治療后下肢血管彩超顯示大隱靜脈迂回擴張、瓣膜功能、下肢色素沉著及臨床癥狀等方面較治療前均有顯著好轉(zhuǎn)。尕藏卓瑪?shù)萚18]采用藏醫(yī)放血療法對50例下肢靜脈曲張患者進行治療，結(jié)果顯示痊愈20例，顯效30例，總有效率100%。由此可見藏醫(yī)放血療法對下肢靜脈曲張有明顯的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.3 痛風(fēng) 痛風(fēng)分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)，屬于藏醫(yī)“直乃病”范疇，是嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎癥，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的急性關(guān)節(jié)炎、形成痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎[14]。加華多杰[19]采用藏醫(yī)放血療法對36例痛風(fēng)患者進行對比治療，觀察結(jié)束后放血治療組血尿酸、紅細胞沉降率等指標均顯著優(yōu)于對照組。多杰角巴[20]采用藏醫(yī)放血療法對48例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進行對比治療，觀察結(jié)束后放血治療組總有效率顯著高于對照組。由此可見藏醫(yī)放血療法對痛風(fēng)的治療效果顯著，值得推廣。

3 體 會

藏醫(yī)藥學(xué)是藏民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化結(jié)晶，也是祖國傳統(tǒng)文化寶庫中獨具鮮明民族特色的精品之一，在漫長的臨床經(jīng)驗積累和理論體系形成過程中，深受藏傳佛教信仰、藏族天文歷算、獨特的自然地理及借鑒其他醫(yī)學(xué)等因素的影響，逐漸形成了獨具藏民族特色的醫(yī)學(xué)診療體系和診療風(fēng)格。歷代藏醫(yī)名家十分推崇外治法的臨床應(yīng)用，尤其是操作簡單、療效迅速、無毒副作用的藏醫(yī)放血療法備受重視，其具有不同于其他醫(yī)學(xué)的獨特之處，該療法特色如下：①獨特的藏醫(yī)放血理論；②特定的放血部位選擇；③特制的器械運用；④嚴格的操作規(guī)程；⑤適度出血量的把握；⑥對出血的獨到觀察；⑦特有的術(shù)后調(diào)攝?？傊?，放血療法是藏醫(yī)學(xué)寶庫中的一個重要組成部分，有豐富的內(nèi)容和理論依據(jù)，具有鮮明的民族特色和臨床運用價值，值得進一步深入挖掘、整理和研究其特色，使之更好的服務(wù)于臨床。