龔 強(qiáng) 郭磊磊 謝易謹(jǐn) 向 怡 胡蓉蔓 任甜甜

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是臨床急危重癥之一，也是人類死亡的主要原因之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是目前治療AMI患者最主要的手段[1]。同時(shí)20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%，心血管病死率7%～38%[2]。中醫(yī)藥具有其獨(dú)特的理論基礎(chǔ)和辨證診療思路，中醫(yī)藥是心臟康復(fù)的強(qiáng)大支撐力點(diǎn)[1,3]。AMI可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇，其基本病機(jī)為心脈閉阻不通，心失所養(yǎng)，病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，臨床多為氣虛血瘀證候，治療多從益氣活血角度[4]。本文基于中醫(yī)“氣脈常通”理論，淺析其在AMI患者心臟康復(fù)中的運(yùn)用。

1 “氣脈常通”理論

“氣脈常通”始載于《素問·上古天真論》：“帝曰：有其年已老而有子者何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”。其文闡述了氣脈常通在生育中的作用，同時(shí)也為后世中醫(yī)養(yǎng)生長(zhǎng)壽理念提供了思路。其內(nèi)涵在于氣脈通暢流利，如環(huán)無端，運(yùn)行無阻，且“氣脈常通”為人體正常生理現(xiàn)象，其在治療“八法”中皆有體現(xiàn)[5]?！皻饷}常通”思想在AMI患者的治療上體現(xiàn)為調(diào)氣活血通脈以治心病。

2 氣與心的關(guān)系

2.1 元?dú)庵?，原?dòng)力 元?dú)鉃槿梭w生命活動(dòng)之原動(dòng)力，推動(dòng)人體的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖機(jī)能，《內(nèi)經(jīng)》有言：“天地合氣，命之曰人”，提示氣與心有著直接的聯(lián)系，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上先天之元?dú)饪梢越忉尀檫z傳基因的表達(dá)，元?dú)獠蛔銊t表達(dá)相對(duì)缺失導(dǎo)致相關(guān)心系疾病的產(chǎn)生如先心病，即所謂“氣充于形，而形寓于氣”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》亦云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！?/p>

2.2 宗氣貫心脈，行氣血 宗氣貫心脈以行氣血，推動(dòng)血行，與氣血運(yùn)行、心搏有關(guān)。而宗氣推動(dòng)心臟血液循行和心臟搏動(dòng)的功能，主要通過心主血脈功能正常來表現(xiàn)，而心主血脈功能正常的三個(gè)必備條件是：心氣充沛、脈道通利、氣血充盈。宗氣充足，心氣充沛，血液充盈，脈道通利，而宗氣不足，則推動(dòng)心行血的動(dòng)力不足，致使血行瘀滯[6]。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“宗氣氣不下，脈中之血，凝而留止”。宗氣足則心臟搏動(dòng)有力，宗氣不足甚至絕則心搏減弱乃至于消失。宗氣之盛衰與氣血運(yùn)行之流暢、心臟搏動(dòng)之強(qiáng)弱有著緊密關(guān)聯(lián)性。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，宗氣可能與心肌線粒體相關(guān)，而線粒體的主要功能就是能量代謝，心肌線粒體為心肌提供能量，維持心臟舒張收縮等正常生理活動(dòng)。AMI最常見的并發(fā)癥之一是心力衰竭，心力衰竭的根本在于宗氣不足及其功能失調(diào)，而補(bǔ)宗氣的補(bǔ)氣藥在某種角度上皆對(duì)心肌線粒體起到了保護(hù)作用，通過補(bǔ)益宗氣，以改善心肌線粒體功能，達(dá)到治療相關(guān)心系疾病的作用[7]。

2.3 營(yíng)氣、衛(wèi)氣，調(diào)血護(hù)脈 營(yíng)氣與衛(wèi)氣，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)為陰，衛(wèi)為陽，亦有張景岳言：“營(yíng)中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o營(yíng)”，營(yíng)衛(wèi)相伴與相偕，環(huán)周不休?！峨y經(jīng)集注》有云：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本。”《難經(jīng)·十四難》亦云：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)?！斌w現(xiàn)了心和營(yíng)衛(wèi)之氣之間的相互密切聯(lián)系。心主血脈，心氣的充沛、血脈的充盈以及脈道的通利影響著心之功能，而營(yíng)氣的強(qiáng)弱程度和泌津液、助血行的功能也在很大程度上分別影響著血脈的充盈、脈道的通利；同時(shí)心主血脈功能其基礎(chǔ)在于維持血脈的正常結(jié)構(gòu)與功能，而在這其中占據(jù)了重要地位的是營(yíng)衛(wèi)和調(diào)[8]。營(yíng)衛(wèi)不調(diào)則易生病態(tài)，血脈不通，不通則痛，如《傷寒論·辨脈法》所言：“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”。治療上應(yīng)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)之氣以通血脈，通則不痛。正如《難經(jīng)正義》言：“心主血脈，心損者，宜調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，使血脈有所資也?！?/p>

而在人體中的元?dú)夂妥跉?，營(yíng)氣與衛(wèi)氣位于同一梯隊(duì)，其之間可以相互滲透、轉(zhuǎn)化、通應(yīng)、影響[9]。各氣皆與心密切相關(guān)，氣行則血行，氣滯則血瘀，可通過調(diào)氣活血通脈以治相關(guān)心系疾病。

3 脈與心的關(guān)系

脈者，《靈樞·決氣》言:“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈”，且《明醫(yī)雜著》中云:“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無?！?，指出脈是約束和容納血液運(yùn)行之通道，是氣血運(yùn)行和流經(jīng)全身的必備條件。脈為血之府，而心主血脈，脈、心、血之間有著密切關(guān)系；同時(shí)脈是“奇恒之腑”中的一員，作為一個(gè)獨(dú)立臟器，在形態(tài)上中空有腔與心相連，心、脈管與血液三者之間共同組成密閉循環(huán)系統(tǒng)，心氣是否充沛、脈道是否通利以及血液的質(zhì)量影響著循環(huán)系統(tǒng)的正常；人體一身之血液也均在“脈”中運(yùn)行，通過心臟有規(guī)律的搏動(dòng)而有序的運(yùn)送到全身的臟腑器官，發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用[10,12]。同時(shí)氣血交互于脈，脈為心之體，血為脈之用[11-12]。因此心病的辨證論治往往不能繞開“脈”這個(gè)點(diǎn)。

4 “氣脈常通”理論在AMI患者心臟康復(fù)中的運(yùn)用

心臟康復(fù)有五大處方：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)、患者教育(危險(xiǎn)因素管理和戒煙)[2]。基于“氣脈常通”理論，可知?dú)饷}的通調(diào)，血脈的順暢在AMI患者心臟康復(fù)中具有重要作用。在心康的五大處方中，均圍繞“氣脈常通”理論，調(diào)氣血，通脈道，助心康。

4.1 益氣活血，通脈通絡(luò) 在藥物處方上，以通心絡(luò)膠囊等為代表的中成藥，益氣活血通絡(luò)。陳章強(qiáng)等[13]研究認(rèn)為與常規(guī)治療組相比，通心絡(luò)膠囊治療組可以降低血小板活化，改善AMI患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能、心肌梗死溶栓治療血流以及左室射血分?jǐn)?shù)，降低心血管事件發(fā)生率。同時(shí)國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示，較常規(guī)西醫(yī)治療，聯(lián)合口服通心絡(luò)膠囊6個(gè)月及以上，能夠降低PCI術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，改善長(zhǎng)期預(yù)后[14]。

4.2 調(diào)氣和血，通暢經(jīng)絡(luò) 在運(yùn)動(dòng)處方上，以傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)太極拳、八段錦為代表的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，調(diào)氣和血，通暢經(jīng)絡(luò)，對(duì)心肌梗死患者心臟康復(fù)有良好的作用。運(yùn)用以太極拳為核心的運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)，可明顯改善PCI術(shù)后患者的心功能以及生活質(zhì)量，提高心臟康復(fù)的療效[15]。運(yùn)用八段錦聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療可以有效改善AMI患者心功能以及炎癥因子水平[16]。

4.3 理氣調(diào)血，暢通脈道 在營(yíng)養(yǎng)處方上，正所謂藥食同源，通過食補(bǔ)，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，調(diào)理氣血，使得氣盈血行，脈道暢通?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五蔬為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！薄秱浼鼻Ы鹨健芬嘌裕骸爸渌福允持沃?，食療不愈，然后命藥?！比缪a(bǔ)宗氣的補(bǔ)氣藥都在某種角度上對(duì)心肌線粒體起到了保護(hù)作用，起到養(yǎng)心的作用[7]。

4.4 疏肝理氣，活血通脈 《景岳全書》言：“若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，其治則之一是治血通脈[17]。石娟娟等[18]運(yùn)用自擬方解郁通脈湯治療PCI術(shù)后抑郁癥患者的研究結(jié)果表示，與單純西藥治療對(duì)于情緒的改善療效相當(dāng)，中藥疏肝解郁、活血通脈法可以更有效改善患者的抑郁、胸悶憋氣、睡眠障礙等癥狀。

4.5 氣脈常通，德全能康 在患者教育(危險(xiǎn)因素管理和戒煙)上，傳統(tǒng)中醫(yī)以人為本，“醫(yī)乃仁術(shù)”，現(xiàn)代心臟康復(fù)同樣是以患者為中心，制定個(gè)體化的治療方案。氣脈常通思想是傳統(tǒng)中醫(yī)以人為本思想的體現(xiàn)，使人之氣脈通而人長(zhǎng)壽。它涵有中醫(yī)“未病先防、既病防變”的理念，通過管理各種不利因素，不斷調(diào)攝氣脈，使得“正不虛而邪不可干”。

5 小 結(jié)

隨著中醫(yī)藥治療在心臟康復(fù)事業(yè)中日益被重視，作為指導(dǎo)思想的中醫(yī)藥特色理論就是其背后的強(qiáng)大支撐力?！皻饷}常通”理論是重要的指導(dǎo)思想理論之一。通過對(duì)“氣脈常通”理論的不斷探索，對(duì)于指導(dǎo)臨床急性心肌梗死患者的心臟康復(fù)具有重要意義。在急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的運(yùn)用上，“氣脈常通”思想通過調(diào)氣活血通脈來實(shí)現(xiàn)，使得氣常行且脈常通，改善心肌梗死患者心臟功能，使之“心康”。同時(shí)在心臟康復(fù)治療過程中心臟評(píng)估貫穿始終，筆者認(rèn)為那么是否可以把氣脈常通作為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案上的某種中醫(yī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以中醫(yī)傳統(tǒng)望、聞、問、切來評(píng)判是否達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探尋中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)。