高卿姬 宋震宇 孫定平 王蘭英△

1.蘭州市西固區(qū)中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

結(jié)腸息肉是在反復(fù)炎癥、化學(xué)物質(zhì)等刺激下突出于結(jié)腸黏膜表面的隆起增生性疾病，主要分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉兩大類，發(fā)病率隨年齡增長而升高[1]。結(jié)腸息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病變之一，其癌變發(fā)生率與息肉大小、病理類型、分化程度等關(guān)系密切[2]。王蘭英主任是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第三批師承教育省級指導(dǎo)老師，從事腫瘤臨床治療20余年，對腫瘤的中醫(yī)治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，其認(rèn)為治療結(jié)腸息肉是防治結(jié)腸癌癌前病變的有效措施。筆者師從王蘭英主任學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將其治療結(jié)腸息肉的經(jīng)驗淺析如下。

1 病因病機

《靈樞·水脹》篇曰:“腸覃如何? 岐伯曰:寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。[3]”這是中醫(yī)學(xué)對息肉病因病機的最早認(rèn)識。但王蘭英主任認(rèn)為這里所述的“息肉”應(yīng)是中醫(yī)對積聚病所產(chǎn)生的“寄肉”“贅肉”，并非一定是腸道息肉?，F(xiàn)代臨床所述之“結(jié)腸息肉”可歸屬于中醫(yī)“腸癖”“癥瘕”“積聚”“飧泄”“腸風(fēng)下血”等范疇?！鹅`樞·水脹》篇指出了此類疾病的發(fā)生是由于“寒氣侵襲、氣不得榮、惡氣乃起”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。故王主任認(rèn)為結(jié)腸息肉主要病機是本虛標(biāo)實，本虛為脾胃虛損，是發(fā)病的最根本原因，貫穿始終；標(biāo)實為寒、濕、熱、瘀相互作用，其中“寒”為外客之邪，“濕、熱、瘀”則是脾虛運化失常的病理產(chǎn)物。

1.1 脾虛為本，濕痰內(nèi)蘊 或先天稟賦不足，脾胃虛弱，腸腑升降失機，日久則生痰濕，阻滯氣血運行，痰瘀互結(jié)而生成息肉；或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失節(jié)，聚濕生痰，痰阻氣機，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)而成息肉。

1.2 本虛標(biāo)實，虛實夾雜 王蘭英主任認(rèn)為結(jié)腸息肉的發(fā)生在脾虛濕蘊的基礎(chǔ)上又與情志郁結(jié)、感受寒濕有關(guān)。長期情志抑郁不暢，肝氣不舒、臟腑失和、氣機阻滯、脈絡(luò)受阻、氣滯血瘀、日積月累而致息肉內(nèi)生；寒濕外襲，每令臟腑氣血失和，使脾陽不運、濕濁不化，凝結(jié)為痰；又兼寒性凝滯，阻滯氣機，脈絡(luò)壅塞，氣血壅滯，痰瘀互結(jié)亦可發(fā)為息肉。

2 治則治法

王蘭英主任治療結(jié)腸息肉以健脾化濕為基礎(chǔ)治則，輔以疏肝理氣、溫陽化濕之法。并指出，臨床結(jié)腸息肉患者常表現(xiàn)為腸道濕熱之癥，是由于腸道痰濕郁久化熱，是為表象，而患者體質(zhì)基礎(chǔ)仍以脾腎虛寒為主，若在治療時重用苦寒之品，則更傷脾陽，使運化之力更弱，腸道濕氣更甚。故臨床當(dāng)慎用苦寒藥物。

3 分證論治

3.1 脾虛濕蘊證 癥見納差，食后不舒，反酸，大便溏，舌苔薄或白，脈弱。治以健脾和胃、溫中化濕，方選參苓白術(shù)散加減。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中說“……治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣而已”。參苓白術(shù)散以人參、白術(shù)、甘草、山藥、蓮子、扁豆健脾益氣，茯苓、薏苡仁健脾化濕，砂仁調(diào)氣行滯，桔梗載藥上行，為治脾虛之良方。

3.2 脾腎陽虛證 癥見久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛、五更瀉等虛寒證候。治以溫補脾腎、化濕止瀉，方選四神丸合金匱腎氣丸加味。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養(yǎng)神”，脾腎陽氣不足，精微不得化生。脾腎陽氣衰弱，下元不固，大腸滑脫，則久瀉；久瀉若不愈，必致脾腎陽虛。《古今名醫(yī)方論》引柯氏:“脾虛不能治水，腎虛不能行水，命門之火不能生土”；又引程氏:“命門無火，不能為中宮腐熟水谷”。故“此際補脾不如補腎”。四神丸重用補骨脂為君，其苦溫辛燥，有溫腎健脾、溫中暖下之能，腎中陽氣足，則脾土溫煦，水濕得運。藥理研究[4-6]證實，補骨脂具有止瀉、抑菌、抗腫瘤、抗氧化、抗抑郁、增強免疫功能等多重功效。肉豆蔻具有止瀉、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、保肝、抗氧化清除自由基等藥理作用[7-9]。

3.3 濕熱蘊結(jié)證 癥見腹痛下痢，里急后重，或大便膿血，或暴注下泄，肛門灼熱，或泄而不爽，糞色黃褐而臭；或腹痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，小便短赤。舌苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以清熱化濕、調(diào)氣和血，方選二陳湯合葛根芩連湯加減。方中葛根為君，可解肌發(fā)表，升清陽，止瀉利；黃連、黃芩為輔，可清里熱；甘草為佐，協(xié)調(diào)諸藥。諸藥合用，共奏清熱止利、表里兩解之功。而久痢不愈者，脾虛氣弱與濕熱稽留問題同時存在，表現(xiàn)為虛實夾雜證。因此，既要清熱化濕，又要補脾斂陰。王蘭英主任臨證更輔以少量黑順片、肉桂、黃芪等益氣溫陽之品，以助運脾化濕，而黃連、黃柏苦寒，用量宜輕、中病即止。

3.4 痰瘀互結(jié)證 癥見呃逆嘔吐，腸鳴有聲，舌苔白厚膩，脈弦滑。治以健脾化痰、調(diào)暢氣機。王蘭英主任認(rèn)為，雖有瘀，屬氣滯而血瘀，宜理氣化瘀，使氣行則血自行。故方選二陳湯合四逆散加味，常用藥物有陳皮、半夏、茯苓、枳殼、白芍、柴胡、青皮等。四逆散為調(diào)和肝脾劑，柴胡能夠疏肝解郁，升舉陽氣，白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰益營，二藥相配，一散一收，可防止柴胡升散太過以致陰血耗傷，使氣血調(diào)和；柴胡與枳實相配，一升一降，使氣機調(diào)暢，水谷精微物質(zhì)得以輸布，食糜糟粕得以下行；甘草調(diào)和諸藥；四藥相配使氣血陰陽自和。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]發(fā)現(xiàn)，四逆散具有調(diào)節(jié)胃腸功能、保護胃黏膜及肝臟、抗抑郁、改善睡眠質(zhì)量、增強免疫力等作用。可明顯改善大鼠胃黏膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)，恢復(fù)胃腸神經(jīng)遞質(zhì)正常傳遞，促進大鼠胃排空，增強腸道推動功能。柴智等[11]應(yīng)用四逆散治療急性肝損傷大鼠，發(fā)現(xiàn)其可使大鼠肝組織中Bcl-2表達(dá)升高，Bax蛋白表達(dá)下降，Caspase-3酶活性降低，腫瘤壞死因子(TNF-α)mRNA表達(dá)水平下降。

4 專方治療，阻截癌變

結(jié)腸息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病變之一,徐力[12]認(rèn)為大腸癌前病變形成的病因與慢性炎癥長期刺激有關(guān)，日積月累，氣滯血瘀，郁久化熱，濕熱邪毒蘊結(jié)，瘀滯積結(jié)腸道，漸可癌變,治當(dāng)化濕散結(jié)、調(diào)達(dá)氣機。王蘭英主任在健脾化濕辨證施治的基礎(chǔ)上更善以抗腫瘤專方治療，以有效抑制惡性細(xì)胞增生，臨床常用抗腫瘤藥物有：菝契、藤梨根、天龍、野葡萄藤、貓爪草、蛇莓、地耳草等?，F(xiàn)代研究[13-17]表明上述藥物在大腸癌治療中有明確的抗癌作用，主要通過抑制細(xì)胞增殖，阻滯細(xì)胞周期，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、失巢凋亡、細(xì)胞衰老和自噬，抑制轉(zhuǎn)移能力和血管生成，改善免疫功能等途徑發(fā)揮作用。

5 驗案舉隅

患者趙某某，女，57歲。2018年6月6日初診，訴近半年腹瀉，日3～4次，便后不爽，腹痛。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)性息肉。遂來診，伴睡眠差，易醒，煩躁不安，頭昏悶不適，記憶力下降，自覺口中粘膩不爽，舌質(zhì)暗，舌體胖大，脈沉弦。

處方：太子參 30 g，黃芪30 g，炒蒼術(shù) 20 g，瓜蔞30 g，馬齒莧15 g，川牛膝 15 g，炒白芍 15 g，炒柴胡 6 g，檳榔10 g，炒薏苡仁20 g，炙遠(yuǎn)志 15 g，肉桂 5 g，敗醬草15 g，炙甘草 6 g，山慈菇15 g，炒酸棗仁15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，紅豆杉2 g，菝契30 g，藤梨根15 g，天龍3 g，野葡萄藤15 g，貓爪草30 g，蛇莓15 g，地耳草30 g。6劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。

2018年6月13日二診：訴腹痛緩解，大便仍每日3～4次，睡眠有所改善。舌質(zhì)暗，舌體淡胖，脈沉。處方：上方加烏梅 10 g，炒山藥15 g，繼服6劑。

2018年6月21日三診：訴飲食可，腹痛緩解，大便次數(shù)減少，1～2次/d，睡眠改善，精神可，病情穩(wěn)定。

后以二陳湯合四逆散為基礎(chǔ)方，加白花蛇舌草30 g,紅豆杉2 g,菝契15 g,藤梨根15 g,野葡萄藤15 g,貓爪草30 g,蛇莓15 g等抗腫瘤藥物，隨證加減，中藥水煎取濃汁，每日1劑，早晚飯后分服，服藥1年后復(fù)查腸鏡：乙狀結(jié)腸處有充血性改變，未見息肉。

按語：該患者辨證屬脾虛濕蘊、痰瘀互結(jié)。治以健脾化濕、理氣疏肝。方選二陳湯合四逆散化裁。四逆散調(diào)暢樞機、疏肝解郁、健脾和胃，合以二陳湯燥濕化痰、理氣和中。二診時便次不減，考慮氣虛不固，所以加烏梅、山藥益氣固澀。辨證加減隨診1年，使得脾運濕化，樞機調(diào)達(dá)，則諸癥解，積聚消。

6 小結(jié)

王蘭英主任認(rèn)為脾虛是結(jié)腸息肉發(fā)病的體質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛而水濕不能運化，濕阻使中焦氣機不暢，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，濕熱痰瘀結(jié)于腸道則發(fā)為息肉。寒濕客于腸外或脾腎陽氣虧虛均可促使?jié)駶岵换?，凝結(jié)為痰，阻滯氣機，脈絡(luò)壅塞，氣血壅滯，痰瘀互結(jié)。故結(jié)腸息肉的治療應(yīng)始終以健脾化濕為基礎(chǔ)，調(diào)暢氣機，溫化痰瘀。并結(jié)合抗腫瘤專方治療，可有效阻截癌變的發(fā)生，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的治未病思想。