韓淑貞 杜 羽

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以多種自身抗體導致不同靶器官損害為特點的自身免疫病。SLE關節(jié)癥狀幾乎可累及全身所有關節(jié)，發(fā)生率為69%～95%，是主要首發(fā)癥狀之一［1-3］。SLE在中醫(yī)學中未曾記載，但中醫(yī)學“紅蝴蝶瘡”“鬼臉瘡”“陰陽毒”“痹證”與SLE有相似的臨床癥狀。SLE是因先天稟賦不足，復感六淫、毒邪，而致本虛標實為核心病機［4］。SLE關節(jié)痛的患者腎精虧虛則筋骨不強，易受外邪之侵襲，邪停留于筋骨之間，則發(fā)生關節(jié)疼痛。SLE病程中，可由SLE病情控制不佳而致關節(jié)痛，亦可因關節(jié)受邪疼痛引發(fā)SLE病情加重，兩方面互為因果，遷延反復。迄今對于SLE關節(jié)疼痛的發(fā)病機制仍未明確，較多學者傾向于免疫復合物沉積于關節(jié)滑膜引起無菌性炎癥。目前國內外風濕病學界對于SLE關節(jié)疼痛的西藥治療多以專家意見及經驗性治療為主，以免疫抑制治療為基礎，對癥止痛治療雖可明顯改善癥狀及精神狀態(tài)，但治療藥物的毒副作用也是顯而易見的［5］。近年來中醫(yī)藥治療SLE關節(jié)痛的臨床研究及用藥規(guī)律的文獻不斷涌現(xiàn)。為了更有效、科學地指導臨床，本文主要對中醫(yī)藥治療SLE關節(jié)痛治療方面的研究進行綜述，以期對臨床應用有所指導。

1 祛風濕法

SLE病程中風濕之邪入體，痹阻經脈，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀，臨床診斷常以寒熱為區(qū)分，診為風濕熱痹和風寒濕痹，寒者痛甚，熱者伴紅腫。在以祛風濕治療SLE關節(jié)痛實踐中，各醫(yī)家總結了大量治療經驗。曹洪欣提出風濕之邪侵襲關節(jié)主要表現(xiàn)為周身關節(jié)腫脹疼痛，陰雨天及入夜加重，疼痛走竄不定或固定不移，治以祛風除濕、宣痹通絡，常用身痛逐瘀湯、獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯加減治療［6］。白虎加桂枝湯有清熱除煩、宣痹止痛之功效，嵇麗娜等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)SLE表現(xiàn)為關節(jié)腫痛等風濕熱痹者，使用此方可獲療效［7］。趙志勇等認為風寒濕痹證患者臨床多與《金匱要略》中對陰毒的描述“身痛如被杖”相符，治以祛風除濕散寒［8］。臨床癥見關節(jié)紅腫熱痛、活動不利者，多屬風濕熱痹證，孟如等提出方用桂芍知母湯合木防己湯加減［9］。臨床癥狀上寒熱不明顯者，治法以祛風除濕為主。張佩蓮認為風濕痹阻證SLE患者常表現(xiàn)為關節(jié)游走性腫痛及屈伸不利，以獨活寄生湯為主方，治以祛風化濕［4］。許勇章等提出SLE關節(jié)痛當治以祛風宣痹、活血通絡，用藥予黃芪、秦艽、丹參、桂枝、雞血藤、桑寄生等［10］。王萍認為SLE病程中，以關節(jié)癥狀及皮膚紅斑結節(jié)癥狀為主的患者，適用祛風除濕法，并提出自擬方除濕宣痹湯，關節(jié)痛明顯則可加用制川烏、草烏［11］。亞急性期SLE患者臨床癥狀以關節(jié)肌肉疼痛為主，或可從濕病考慮［12］。

2 解毒法

《金匱要略》將與SLE癥狀相似的疾病稱為“陰陽毒”?！瓣庩柖尽庇小瓣幎尽焙汀瓣柖尽敝?，可見自古便將“毒”邪列為SLE主要病因之一。毒邪侵襲關節(jié)，則有關節(jié)疼痛無力，關節(jié)游走性疼痛是因風毒，關節(jié)紅腫疼痛是因熱（火）毒，關節(jié)拘急冷痛是因寒毒，關節(jié)酸痛是因濕毒［13］。何世東認為SLE初期，邪氣初犯，正氣尚存，以“熱毒熾盛”為主，概浸淫骨骼肌肉，不通則痛，故表現(xiàn)為關節(jié)肌肉腫脹疼痛［14］?？锾坪檎頊爻善浇涷灢⑻岢?，熱毒流注關節(jié)，則見關節(jié)酸痛紅腫，治以清熱解毒、活血止痛，方用白虎湯合用四妙勇安湯加減［15］。許滿秀等提出，首發(fā)癥狀以關節(jié)腫痛為主的SLE患者多為外感風濕熱毒，痹阻關節(jié)所致，治宜祛風除濕、清熱解毒，方用白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯加減［16］。李松偉等認為SLE初期多由風濕熱毒所致，熱毒熾盛則易出現(xiàn)關節(jié)疼痛，方用防己地黃湯加減，關節(jié)痛甚者加用全蝎、尋骨風［17］。馮興華認為宜用清營湯與犀角地黃湯［18］。王爽等臨床應用自擬方扶正解毒湯研究發(fā)現(xiàn)，該方對SLE患者關節(jié)疼痛等癥狀有緩解作用［19］。陳楠楠等總結黃世林經驗提出濕毒熱盛證SLE患者以關節(jié)疼痛等為主證，治以自擬方清溫解毒方，療效顯著［20］。鎮(zhèn)樹清等總結鎮(zhèn)萬雄經驗提出SLE活動期常見四肢關節(jié)腫痛等癥狀，宜用牛角化斑湯加減［21］。黃鶯認為SLE急性活動期常見熱毒熾盛證，臨床見關節(jié)肌肉疼痛等，選用犀角地黃湯［22］。沈丕安針對SLE熱毒瘀和陰虛提出自擬方紅斑湯，可治療關節(jié)痛等癥狀［23］。王萍認為SLE急性期或復發(fā)活動期常伴有關節(jié)肌肉疼痛等，可用解毒護陰法，方選自擬方涼血解毒湯［11］。賴若谷提出以關節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的SLE患者伴水腫、關節(jié)痛、皮疹者可考慮腎臟風毒［12］。綜上可見，不同醫(yī)家對SLE毒邪的見解亦不同，但多以熱毒為主，而SLE病情復雜多變，臨床診治仍需仔細辨證論治。

3 滋陰法

曹洪欣認為陰虛患者主要表現(xiàn)為病程日久，面部紅斑色暗，有五心煩熱、低熱不退或潮熱盜汗等陰虛之象，關節(jié)癥狀以腰膝酸軟為主，當治以滋補肝腎、清退虛熱，常用知柏地黃丸、上中下通用痛風方加減治療［6］。溫成平認為，陰虛既可見于SLE急性期，亦可出現(xiàn)在SLE緩解期：急性活動期以陰虛內熱證為主，關節(jié)癥狀表現(xiàn)為腰膝酸軟，多為熱毒灼傷真陰后出現(xiàn)的真陰虧虛、余毒未除之證，邪留正虛并見，治法以養(yǎng)陰透熱為主，方用青蒿鱉甲湯或知柏地黃丸加減；慢性緩解期以氣陰兩虛證為主，關節(jié)癥狀表現(xiàn)為腰背酸痛，是由SLE以肝腎陰虛為發(fā)病之本，又經激素治療，更傷陰耗氣，日久陰損及陽，治以益氣養(yǎng)陰，方用四君子湯合六味地黃湯加減［15］。李松偉等提出SLE穩(wěn)定期可表現(xiàn)為腰膝酸困疼痛，概氣陰兩傷，以八珍湯、腎氣丸為主方，加以桑寄生、續(xù)斷、骨碎補、杜仲、補骨脂等補腎強腰［17］。李光宇總結王萍辨治SLE經驗，提出SLE亞急性期多見發(fā)熱伴關節(jié)痛，方選自擬方益氣養(yǎng)陰湯，還可搭配成藥地黃丸、八珍丸［11］。薛玉潔等總結黃鶯教授治療SLE經驗并提出，陰虛內熱證關節(jié)癥狀表現(xiàn)為酸楚疼痛，用青蒿鱉甲湯加減，氣陰兩傷者證見肌肉關節(jié)酸痛伴有乏力等，予經驗方三黃固本湯加減［22］。可見對于滋陰法治療SLE關節(jié)痛，各家見解主要分為滋陰益氣、滋陰清熱兩類，氣陰兩虛證見關節(jié)疼痛酸軟，陰虛內熱證見關節(jié)酸痛。

4 活血祛瘀法

血瘀是SLE重要病機之一，并貫穿病程始終，病程中既可因瘀致病，又可因病致瘀，臨床研究分析發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證臨床癥狀以肢體疼痛等癥狀為主［24］。朱震等提出，瘀熱對SLE產生的病理特點有變化迅速、多臟受累、病位固定、纏綿難愈的特點，多見于活動期患者。瘀血壅塞肢體關節(jié)致氣血阻滯不暢，則有肢體關節(jié)疼痛，痛處固定，觸之加重。并且通過文獻及臨床研究發(fā)現(xiàn)，“關節(jié)疼痛，痛處固定，遇熱加重”為SLE的瘀熱證主癥之一，可伴有關節(jié)腫脹僵硬，宜用犀角地黃湯加減治療［25］。馮興華教授認為SLE患者氣滯血行不暢，不通則痛，臨床癥見關節(jié)疼痛，方用身痛逐瘀湯［18］。王義等研究發(fā)現(xiàn)以活血化瘀法治療SLE患者，方用由生地黃、赤芍、丹參、黃芪、百合、防風、青蒿，藥后關節(jié)癥狀等中醫(yī)證候積分下降，腰膝酸軟可明顯緩解［26］。張晨等提出SLE臨床中有諸多血瘀表現(xiàn)，如關節(jié)疼痛、舌體瘀斑瘀點等，使用活血化瘀藥物能緩解炎癥，改善癥狀［27］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)用益氣養(yǎng)陰活血方治療SLE可明顯改善關節(jié)痛癥狀［28］。潘之等總結王文春臨床醫(yī)案發(fā)現(xiàn)SLE患者氣滯血瘀，臨床癥見關節(jié)痛、足跟痛甚至跛行等，治以益氣養(yǎng)陰、涼血活血為主，臨床療效良好［29］。

5 補腎法

SLE證候多因稟賦不足，腎精虧虛為本，故補腎亦為治療本病的主要原則之一。姚高升亦提出腎虛為系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的本質，且腎虛貫穿SLE病情的始終，善一味黃芪治療SLE之虛［30］。王海琨通過臨床研究發(fā)現(xiàn)黃芪二仙湯治療SLE可有效緩解關節(jié)炎、關節(jié)痛、皮疹等癥狀［31］。張敬杰等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，加減疏肝活血方（主要組成為桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、三棱、莪術、柴胡、陳皮、薄荷、黃芩、生地黃、甘草等）可改善瘀血阻絡而致的關節(jié)腫痛、活動不利［32］。曹洪欣認為脾腎兩虛證主要表現(xiàn)為下肢浮腫，甚或腰腹及周身皆腫，關節(jié)表現(xiàn)為腰膝冷痛，畏寒肢冷，治以溫補脾腎、利水滲濕；常用清心蓮子飲、附子湯、實脾飲加減治療［6］。戴清漪等臨床研究發(fā)現(xiàn)，運用滋腎青芪顆粒對SLE輕度活動期患者關節(jié)肌肉疼痛癥狀有緩解作用［33］。陳蕊林等提出，前期研究提示滋腎青芪顆粒能明顯改善輕中活動度的SLE患者關節(jié)肌肉疼痛癥狀，同時實驗研究提示，滋腎青芪顆粒對自身免疫性關節(jié)炎有預防治療作用，而自身免疫性關節(jié)炎是由自身免疫性疾病引起的關節(jié)損害，臨床中SLE關節(jié)炎較為常見［34］。黃世林提出脾腎兩虛證SLE可見腰及關節(jié)酸痛等，方選清溫益腎方［20］。王萍認為SLE慢性期患者多見脾腎兩虛，多伴狼瘡性腎炎，癥見關節(jié)疼痛、腰腿痛及足跟痛尤甚等，并提出自擬經驗方益腎健脾湯，關節(jié)腫痛可加老鶴草、豨薟草、透骨草，可配合服金匱腎氣丸［11］。

6 外治法

中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中，針對局部疼痛的對癥治療，應用于SLE關節(jié)痛也有較好的療效。汪金華通過臨床療效對比發(fā)現(xiàn)針刺天樞、血海、氣海、關元、大椎、合谷、脾俞、腎俞、足三里、三陰交，并隨癥加減，配合狼瘡解毒湯臨床治療SLE效果良好，腰膝、關節(jié)癥狀可較好改善［35］。楊濤總結田從豁臨床案例提出，針藥結合治療SLE療效明顯，對于關節(jié)疼痛者，在疼痛關節(jié)處取關節(jié)三針（關節(jié)的頭部和頸部兩端），以毫針刺，可通經止痛［36］。劉屹等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯加減聯(lián)合針刺治療SLE療效顯著，對全身關節(jié)腫脹、疼痛有緩解作用，針刺曲池、血海與風市相配，可舒筋活絡，通利關節(jié)［37］。

7 討論與展望

SLE臨床表現(xiàn)復雜多變，病程遷延反復。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，SLE患者生存率已逐漸提高，人們更多地將注意力放在如何改善SLE癥狀、提高患者生活質量上。關節(jié)痛作為SLE常見癥狀并貫穿這個病程，令諸多患者備受困擾，如何緩解關節(jié)痛已成為醫(yī)患雙方迫切關注的問題。中醫(yī)藥治療SLE關節(jié)痛不僅能緩解癥狀，且能減少激素使用量、減輕西藥毒副作用［9］，延緩病情進展，改善患者生存質量等。但目前中醫(yī)藥治療SLE關節(jié)痛仍存在一些問題：各醫(yī)家對SLE關節(jié)痛病因病機、證型的見解各有不同，需制定統(tǒng)一分型及治療方案；中醫(yī)藥治療SLE缺乏統(tǒng)一的證型及方法，而SLE關節(jié)痛在臨床診治過程中，需要結合整體辨證和局部辨證，更為臨床診斷增加了難度；目前對SLE關節(jié)痛的臨床研究較少，且樣本量較小，數(shù)據(jù)的科學性及可信度有待提高；中醫(yī)藥起效較慢，煎藥不方便等不足易導致部分患者難以堅持中醫(yī)藥治療。臨床工作者們仍需加大研究力度，擴大臨床研究樣本量，整理諸多名老中醫(yī)的經驗，統(tǒng)一辨證施治，為更多SLE關節(jié)痛患者提供針對性治療。相信在科技發(fā)展突飛猛進的當下，在傳統(tǒng)中醫(yī)學的認識基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學技術，加強SLE關節(jié)痛的中醫(yī)研究，SLE關節(jié)痛患者將有更好的生活質量。