王 文 張 莎 朱芳紅

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

腸易激綜合征（IBS）為消化道最常見(jiàn)的功能性疾病之一，是一組包括排便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘；糞便性狀異常，稀便、黏液便、硬結(jié)便；腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥候群。本病人群患病率較高，且有逐年增高趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道IBS全球患病率為11.2%［1］。西方國(guó)家的患病率較高，為4.7%～25%，而亞非地區(qū)的IBS患病率相對(duì)較低，為6.5%～10.1%［2］。我國(guó)IBS的患病率在不同地區(qū)和人群中存在較大差異，采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)普通人群進(jìn)行的調(diào)查顯示IBS患病率為0.82%～5.67%［3］。IBS不僅人群患病率高，并且遷延難愈，癥狀長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)占據(jù)大量的醫(yī)療資源［4-5］。近年來(lái)，雖然越來(lái)越多的專(zhuān)家開(kāi)始關(guān)注IBS，但臨床診療仍然面臨一些困境。

1 臨床診療面臨的問(wèn)題

1.1 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 目前對(duì)IBS發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，可能與神經(jīng)、精神因素、腸道動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)臟高敏感性以及腸道菌群失調(diào)有關(guān)。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入和發(fā)展，其診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了Manning標(biāo)準(zhǔn)、Kruis標(biāo)準(zhǔn)、羅馬Ⅰ、羅馬Ⅱ、羅馬Ⅲ、羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 缺乏有效的治療措施 本病臨床以反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替為特征。半數(shù)以上伴有精神癥狀，如頭昏、頭痛、失眠、多夢(mèng)、易激動(dòng)、情緒易波動(dòng)等。西醫(yī)目前尚缺乏療效滿(mǎn)意的治療方案，以對(duì)癥治療為主，主要采用解痙劑、調(diào)節(jié)內(nèi)臟藥、止瀉藥、腸道微生態(tài)制劑、抗焦慮等藥物［6］。治療目標(biāo)主要是減輕癥狀、改善心理健康、調(diào)整飲食生活習(xí)慣、改善生活質(zhì)量、提高工作效率等，治愈比較困難。IBS屬于功能性疾病，是中醫(yī)藥治療的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域。文獻(xiàn)報(bào)道的治療手段不外乎內(nèi)服、外治和內(nèi)外兼治3種。而內(nèi)服藥物治療又可分為辨證論治、專(zhuān)方治療以及中成藥治療3種；外治手段較多，常見(jiàn)的有針刺、艾灸、耳針、推拿，穴位敷貼、灌腸等；文獻(xiàn)報(bào)道均表現(xiàn)出良好的治療效果，在改善患者癥狀，提升患者生存質(zhì)量的同時(shí)還可以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)［7-8］。然而，中醫(yī)藥治療也存在著一些不可回避的問(wèn)題。

2 中醫(yī)藥診治IBS的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題分析

2.1 辨證論治方面 由于不同醫(yī)家對(duì)IBS發(fā)病的機(jī)理存在不同見(jiàn)解，加之IBS的臨床亞型有腹瀉型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及未定型（IBSU）4種，因此其臨床辨證分型各異，少則4種，多則24種。張聲生等對(duì)360例腹瀉型IBS患者進(jìn)行了聚類(lèi)分析及證候特征研究發(fā)現(xiàn)：肝郁脾虛證、脾虛濕阻證、脾胃濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證4個(gè)證型涵蓋了IBS-D所有證候［9］。吳皓萌等采用流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合309例IBS患者癥狀分析及舌象、脈象，采用聚類(lèi)分析的方法對(duì)130個(gè)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終得到9個(gè)證型［10］；而劉麗等對(duì)1979年至2014年符合研究標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的中醫(yī)藥治療IBS的文獻(xiàn)，提取證候要素，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并統(tǒng)計(jì)分析，共計(jì)得到24個(gè)證型［11］。國(guó)內(nèi)2010年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)［12］制定了《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》，將IBS分為脾虛濕阻、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、脾胃濕熱、肝郁氣滯及腸道燥熱6個(gè)證型，分別采用參苓白術(shù)散、痛瀉要方、附子理中湯合四神丸、葛根芩連湯、六磨湯及麻子仁丸為底方化裁治療。但由于中醫(yī)理論中沒(méi)有IBS這一病證，而是分別見(jiàn)于“腹痛”“腹瀉”“痞滿(mǎn)”“便秘”等不同病證，加之在臨床實(shí)踐中由于患者的飲食、環(huán)境的差異，研究者所處的地理、氣候環(huán)境的差異以及對(duì)IBS發(fā)病存在不同見(jiàn)解，即使有共識(shí)，臨床應(yīng)用中仍存在證型不統(tǒng)一、方劑各異、療效不同的現(xiàn)象。

2.2 專(zhuān)方治療方面 通過(guò)文獻(xiàn)檢索我們發(fā)現(xiàn)治療IBS-D最常用的方劑有參苓白術(shù)散、痛瀉要方、四神丸、加味逍遙丸、半夏瀉心湯、柴胡疏肝散等，多從中醫(yī)肝、脾角度進(jìn)行治療。同時(shí)，流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛是其主要證型［13］，因此，疏肝健脾是治療IBS-D最常見(jiàn)的治療原則。筆者對(duì)疏肝健脾治療IBS的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析［14］，發(fā)現(xiàn)700余篇文獻(xiàn)中符合Meta分析納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅20篇，其中10篇提及采用隨機(jī)數(shù)字表法，2篇采用信封法，僅1篇提及雙盲法，4篇提及退出情況，其他研究均未提及盲法，無(wú)失訪、退出隨訪情況。僅有2篇Jadad評(píng)分4分。雖然最終的分析結(jié)果可以得出從肝脾論治不論從臨床療效還是安全性方面均優(yōu)于西藥常規(guī)治療，但中醫(yī)藥應(yīng)用的推廣還需要更為規(guī)范的臨床研究做根基。

2.3 中成藥方面 中成藥因其使用方便，廣泛應(yīng)用于IBS的治療。目前臨床用于治療IBS的中成藥涉及調(diào)和肝脾、清化濕熱、疏肝解郁、健脾化濕、活血化瘀、扶正6大原則，共22個(gè)品種［15］。其中經(jīng)典方劑以逍遙丸、人參健脾丸、香砂六君丸、參苓白術(shù)片為代表，新藥制劑以痛瀉寧顆粒、補(bǔ)脾益腸丸、葛根芩連微丸、谷參腸安等為代表。另外一些醫(yī)院的自制藥也成為臨床治療IBS的有效制劑?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》針對(duì)其規(guī)范的6大證型，分別推薦了不同的中成藥，脾虛濕阻證用參苓白術(shù)丸（顆粒）、補(bǔ)脾益腸丸、人參健脾丸；肝郁脾虛證用痛瀉要方；脾腎陽(yáng)虛證用固本益腸丸、四神丸；脾胃濕熱證用葛根芩連微丸、香連丸；肝郁氣滯證用四磨湯口服液；腸道燥熱證用麻仁丸、麻仁潤(rùn)腸丸。雖然中成藥的應(yīng)用存在著只適宜特定證候類(lèi)型，臨床療效在不同證型間差異較大，不具有普適性；部分中成藥的治療效果尚待大樣本臨床驗(yàn)證等問(wèn)題，但是我們發(fā)現(xiàn)一些療效顯著的中成藥正在逐漸得到廣泛的認(rèn)可。但要想進(jìn)一步得到推廣，臨床應(yīng)用的切入點(diǎn)是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

2.4 IBS的外治療法 IBS的外治法手段很多，例如針刺、艾灸、拔罐、耳針、穴位敷貼、推拿、灌腸、埋線、穴位注射等。我們對(duì)檢索到的相關(guān)外治法文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，共有59篇涉及針灸治療的文獻(xiàn)［17］，頻次排名前10位的穴位分別是：天樞、足三里、中脘、背俞穴、三陰交、上巨虛、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、太沖；22篇穴位敷貼治療文獻(xiàn)，頻次排名前5的穴位分別是：神闕、脾俞、中脘、足三里、天樞。敷貼藥物頻次排名前10的分別是：肉桂、白芍、丁香、炒白術(shù)、木香、吳茱萸、五倍子、延胡索、干姜、黃連。灌腸治療15篇，頻次排名前10的藥物分別有：黃連、木香、白芍、蒼術(shù)、白術(shù)、地榆、蒲公英、赤芍、黃柏、薏苡仁［18］。從文獻(xiàn)檢索的數(shù)量看，與內(nèi)治法相比外治療法顯然尚未得到充分重視。《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》雖然也提到了IBS的外治法，但僅對(duì)針刺、艾灸提出了基礎(chǔ)治療方案與穴位加減，其他療法一筆帶過(guò)，缺少統(tǒng)一的操作方案與操作規(guī)范。而對(duì)于外治法而言，準(zhǔn)確的穴位選擇只是治療有效的前提，規(guī)范的操作才能保證療效的顯著與可重復(fù)性。因此，外治法的治療方案和操作流程尚有待完善。

2.5 內(nèi)外兼治方面 從理論上講內(nèi)服加外治可以增加治療靶點(diǎn)，療效應(yīng)該較單一療法更好，《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》也明確提出“采用綜合的治療方法可以提高臨床療效”。目前IBS內(nèi)外兼治的方法涉及藥與針結(jié)合、藥與熱療結(jié)合、藥與穴位敷貼結(jié)合等方法，但我們發(fā)現(xiàn)其對(duì)照組幾乎均為西藥，很少有綜合療法與單一療法的比較。筆者認(rèn)為由于IBS發(fā)病因素多種，因此需要多方位，多靶點(diǎn)治療。但內(nèi)外兼治綜合療法的真正優(yōu)勢(shì)，不僅僅是優(yōu)于西藥，其有效性還可能存在1+1＞2的效應(yīng)。另外，或許不同的中醫(yī)證型存在不同的最佳外治方案，因此，就要求我們針對(duì)不同證型建立特異性外治方案與操作規(guī)范，并不斷創(chuàng)新外治藥的劑型，設(shè)計(jì)更合理的臨床觀察方案不斷優(yōu)化綜合診療療法，并將其納入共識(shí)并推廣。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，IBS屬于中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。大量的臨床研究已證實(shí)中醫(yī)藥治療本病的有效性，但治療方案仍存在大量需要細(xì)化和規(guī)范的地方。要廣泛推廣中醫(yī)的治療方法并得到認(rèn)可，首先就要求我們嚴(yán)格按照臨床研究的規(guī)范開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床觀察，或者將我們的有效專(zhuān)方推薦給西醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)師，充分利用專(zhuān)科的豐富病源走中西醫(yī)結(jié)合的研究模式。而這種中西醫(yī)結(jié)合研究的切入點(diǎn)就是讓西醫(yī)專(zhuān)家了解該病特定證型的典型癥狀和基本特點(diǎn)，從而較為準(zhǔn)確地運(yùn)用以及進(jìn)行臨床效應(yīng)的驗(yàn)證。辨證論治方面，統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)尚待推廣和實(shí)施。專(zhuān)方治療及中成藥應(yīng)用方面，如何讓西醫(yī)同行繞開(kāi)復(fù)雜的辨證論治理論準(zhǔn)確地應(yīng)用中成藥，參與到中醫(yī)療法的驗(yàn)證，其切入點(diǎn)的選擇是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。同時(shí)需要提高對(duì)外治法治療IBS的重視程度，細(xì)化多種外治法的治療方案與操作規(guī)范，逐漸建立IBS內(nèi)外兼治的臨床管理路徑，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)單病種管理。不斷優(yōu)化和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在不斷驗(yàn)證的基礎(chǔ)上，將其中一些簡(jiǎn)便易行的外治法推廣，結(jié)合心理、飲食療法實(shí)現(xiàn)該病的慢病管理。