李小海，鄭興菊，曾獻春

(貴州省人民醫(yī)院放射科 貴州省智能醫(yī)學影像分析與精準診斷重點實驗室精準影像診療示范型國際科技合作基地，貴州 貴陽 550002)

患者男，50歲，因“腹痛、腹脹進行性加重1天，伴高熱”入院。查體：全腹膨隆，肌緊張，上腹部散在壓痛、輕度反跳痛及，扣診呈鼓音，震水音陽性，腸鳴音減弱。實驗室檢查：白細胞18.44×109/L，血小板803.0×109/L，C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)173.86 mg/L，凝血酶原時間延長。腹部CT平掃見肝外周、包膜下2 cm內(nèi)枯樹枝樣積氣，腸系膜上靜脈積氣(圖1A、1B)；小腸腸腔擴張、積氣、積液并散在液氣平征象，腸壁間多發(fā)氣體密度影(圖1B、1C)；診斷：急性缺血壞死性小腸炎并肝-門靜脈多發(fā)積氣。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約500 ml淡黃色膿性腹腔積液；小腸明顯擴張，部分漿肌層裂開，距屈氏韌帶20～220 cm小腸缺血壞死，腸壁呈“花斑”樣改變，水腫明顯，全段小腸系膜未見壞死及血栓樣改變；結(jié)腸擴張，未見明顯缺血壞死；遂行壞死小腸部分切除、空腸-結(jié)腸吻合及腸外減壓術(shù)。

討論肝-門靜脈積氣(hepatic portal venous gas， HPVG)非獨立疾病，常為其他疾病所致繼發(fā)性改變，通常提示腸缺血，亦可見于良性無缺血性腸病。HPVG需與肝內(nèi)膽管積氣鑒別：前者表現(xiàn)為肝外周、包膜下2 cm內(nèi)枯樹枝狀氣體密度影；后者則表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管積氣位于肝臟中心部位，呈分散不連續(xù)氣體密度影。缺血性腸病分3期：起始階段(0～6 h)表現(xiàn)為劇烈的急性腹痛，常伴休克和腹瀉；潛伏期(7～12 h)癥狀無明顯加重，但病情多迅速惡化；最后階段(12～24 h)發(fā)生明顯腸梗阻、細菌性腹膜炎合并膿毒癥，多器官功能衰竭。缺血性腸病的致死率明顯高于無缺血性腸病，其主要CT征象包括腸壁積氣、腸道擴張、腸壁增厚、HPVG、動脈或靜脈血栓。腸壞死是導致成人HPVG患者死亡的主要原因(43%～75%)。腸缺血或壞死合并HPVG提示預后不良。本例CT、實驗室指征及臨床體征均支持診斷，及時進行手術(shù)治療，挽救了患者生命。