庹紹彬,左世國,向昱陽,張世國

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 408300)

腰椎管狹窄癥(syndrome of lumbar spinal stenosis,SLSS)是腰椎管神經(jīng)根管或椎間孔的骨性或纖維結(jié)構(gòu)產(chǎn)生狹窄,壓迫馬尾或神經(jīng)根而出現(xiàn)的臨床癥狀[1]。其病理變化以黃韌帶肥厚骨化,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生為主[2]。該病好發(fā)于45歲以上的中老年人,起病緩慢,常見于L4～5,體力勞動者多見[3]。其主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛、間歇性跛行、腰部后伸受限等,或伴有下肢麻痹放射痛,嚴(yán)重者可有肌力下降、肌肉萎縮、腱反射減弱及鞍區(qū)麻木等癥狀。腰椎管狹窄癥的治療方法較多,如手術(shù)治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥療法等[4]。

張世國,現(xiàn)任重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科醫(yī)院院長,從事骨傷科臨床工作40余年,有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長治療各種骨傷科疾病,尤其對頸肩腰腿痛的診治有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張世國老師運(yùn)用益氣活血法辨治腰椎管狹窄癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為腎氣虧損,風(fēng)寒濕邪侵襲,筋失所養(yǎng)發(fā)為腰椎管狹窄癥[5]。該病屬于中醫(yī)“腰腿痛”“痹證”范疇。張世國認(rèn)為,腰椎管狹窄癥多屬于慢性病證,病程較長,纏綿難愈,其疾病本質(zhì)為腎精虛衰。腰為腎之府,賴腎之精氣濡養(yǎng),故其病位主要在腎,其次在肝?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛,精氣虛而邪客病也。”血為氣之母,氣為血之帥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！睆埵绹J(rèn)為腰腿痛必責(zé)之于肝腎和氣血。腎主骨,為先天之本；肝主筋,主疏泄與藏血,能調(diào)暢氣機(jī)。腎精不足、骨髓空虛、肝血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈,腰府失充,經(jīng)脈失于濡養(yǎng)與溫煦,為“不榮”；精氣衰,不足以充養(yǎng)氣血,致使氣血失和,肝腎失調(diào),氣血凝滯,經(jīng)脈痹阻,為“不通”。因此,該病的主要病機(jī)為氣血失和,肝腎不調(diào),腰府失充,屬虛實(shí)夾雜之證,其虛為本,標(biāo)為實(shí)。故張世國老師運(yùn)用益氣活血法治療該病,益氣以活血,行氣以化瘀,通絡(luò)以止痛,注重調(diào)理肝腎,同時兼顧各種兼癥。

2 治法方藥

張世國老師在總結(jié)經(jīng)典文獻(xiàn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,自擬經(jīng)驗(yàn)方治療腰椎管狹窄癥,方藥組成：黃芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,地龍10 g,桂枝5 g,續(xù)斷片10 g,蜈蚣1條,熟地黃15 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鱉蟲5 g,當(dāng)歸10 g。本方由桃紅四物湯化裁而來,方中重用黃芪補(bǔ)氣行血,川芎補(bǔ)氣活血,兩藥并用,活血祛瘀之功更佳；赤芍代替白芍,活血化瘀祛痛之力更佳；熟地黃補(bǔ)氣血,滋腎陰；桃仁活血祛瘀；紅花活血通經(jīng),散瘀止痛；當(dāng)歸活血化瘀,防止活血太過而傷血。木通疏通血脈,助血行氣；川牛膝逐瘀通經(jīng),通利關(guān)節(jié)；地龍、蜈蚣、土鱉蟲暢通痹阻；續(xù)斷片補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋健骨；桂枝助陽化氣,溫通經(jīng)脈。氣虛重者重用黃芪、當(dāng)歸；腰腿痛嚴(yán)重者重用川牛膝,加蒼術(shù)；風(fēng)寒濕痹重者加延胡索、桑寄生、獨(dú)活；腎氣虛者重用熟地黃。本方在補(bǔ)氣行氣的同時,還能夠活血,補(bǔ)氣行氣而不壅中,攻伐而不傷正,破中有補(bǔ),補(bǔ)中有行。臨床上靈活運(yùn)用本方,無論是虛證腰腿痛還是實(shí)證腰腿痛,或虛實(shí)夾雜之證,均能取得滿意的療效。

3 藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,桃紅四物湯中藥物的有效成分具有活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力、抗氧化損傷、保護(hù)神經(jīng)等作用[6]；地龍具有促纖溶和抗凝血、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生、促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)、抗菌及增強(qiáng)免疫力等作用[7]；蜈蚣中的有效成分具有調(diào)節(jié)免疫、消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)等作用[8]；土鱉蟲具有鎮(zhèn)痛、抗缺血、缺氧及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[9]；續(xù)斷具有抗炎抗菌、保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫力的作用[10]；木通中的化學(xué)成分具有抗菌、抗炎、抗感染、利尿的作用,大劑量使用具有腎毒性[11]；牛膝中皂苷和甾酮類物質(zhì)具有鎮(zhèn)痛抗炎、保護(hù)神經(jīng)、抗骨質(zhì)疏松等作用[12]；桂枝中的主要成分為苯丙素、酚酸及糖苷類等,具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[13]。

4 驗(yàn)案舉例

患者,女,65歲。2019年8月19日以“反復(fù)右下肢疼痛半年余,加重1周”為主訴就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右下肢放射痛,疼痛位于右臀部、右大腿后外側(cè),時發(fā)時止,1周前出現(xiàn)右下肢間歇性跛行?？淘\：右下肢放射痛,乏力,間歇性跛行,每次只能行走500 m,伴有周身乏力,面色晦暗,腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,舌紫,苔薄,脈沉弦澀。查體：L4～5棘突輕壓痛(+),右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)15°(+)。腰椎CT顯示L3～S1水平椎管輕度狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄(L4～5)。中醫(yī)診斷：腰痛病,辨證為氣虛血瘀證。處方：黃芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,地龍10 g,桂枝5 g,續(xù)斷片15 g,蜈蚣1條,熟地黃30 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鱉蟲5 g,當(dāng)歸10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚各1次,飯后服用。囑患者配合功能鍛煉,主要進(jìn)行腰背肌、股四頭肌和腓腸肌收縮鍛煉,包括五點(diǎn)支撐、小飛燕、直腿抬高,每日3次,每次每組動作10～20次,按照循序漸進(jìn)的方式逐日加量。治療1周后,患者的腰腿痛癥狀減輕,余癥逐漸緩解。后續(xù)以張氏經(jīng)驗(yàn)方為基礎(chǔ)方辨證加減服用14劑。1個月后電話隨訪,患者訴右下肢癥狀基本消失,已經(jīng)能正常行走。

按語：患者為老年女性,天癸竭,精氣衰,氣血失和,肝腎失調(diào),腰府失充,氣血凝滯,經(jīng)脈痹阻,發(fā)為該病。診其舌象絡(luò)脈,予以張氏經(jīng)驗(yàn)方加減治療。本方由桃紅四物湯化裁而成,活血益血而不傷血,益氣行氣而不留瘀。方中以黃芪、川芎補(bǔ)氣益氣行血,通利經(jīng)脈；熟地黃、續(xù)斷片滋補(bǔ)肝腎；桃仁活血化瘀；紅花活血通經(jīng)止痛；木通、牛膝通利血脈,逐瘀通經(jīng),助血行氣,通利關(guān)節(jié)；地龍、蜈蚣、土鱉蟲暢通痹阻；桂枝助陽化氣。全方共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功,標(biāo)本兼顧,祛瘀生新,通則不痛,疾病自除。治療時配合漸進(jìn)性腰背肌鍛煉,促進(jìn)腰背肌的血液循環(huán),加快炎癥水腫吸收,增加骶棘肌的力量,穩(wěn)定腰椎,療效更佳[14]。

5 小結(jié)

張世國老師在臨床診治中強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持因人制宜、辨證施治的治療原則。對于腰椎管狹窄癥的治療,張世國老師提出對手術(shù)不耐受、年齡過大和癥狀及體征較輕或是初發(fā)的患者,盡量以保守治療為主；對于能耐受手術(shù)、癥狀及體征較重或是反復(fù)發(fā)作的患者,應(yīng)盡快采取手術(shù)治療,解決病源。張世國老師運(yùn)用益氣活血法,采用自擬張氏經(jīng)驗(yàn)方治療腰椎管狹窄癥,無論是在保守治療還是在術(shù)后康復(fù)中,均取得了顯著的療效。