胡艷玲，唐孟言，李小文，蘇紹玉

導(dǎo)管異位是新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Venous Catheter, PICC)中最常見(jiàn)的一項(xiàng)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)新生兒PICC導(dǎo)管異位率為16.83%～40.10%[1-3]，國(guó)外為8.1%～56.0%[4-6]，遠(yuǎn)高于PICC導(dǎo)管相關(guān)其他并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。新生兒肢體活動(dòng)不受限，且在住院期間往往伴隨體質(zhì)量和身長(zhǎng)的增長(zhǎng)，故PICC導(dǎo)管異位受客觀因素影響難以控制，發(fā)生率普遍較高。新生兒上腔靜脈短，僅有2～3 cm[9]，任何原因?qū)е碌腜ICC導(dǎo)管尖端位移超過(guò)1 cm都會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生顯著影響。由于新生兒PICC導(dǎo)管異位難以管理，筆者綜述新生兒PICC導(dǎo)管異位相關(guān)影響因素及預(yù)防措施，為提高新生兒PICC護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 新生兒PICC導(dǎo)管位置研究現(xiàn)狀

新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置可位于中心靜脈或非中心靜脈，中心靜脈常指血管內(nèi)徑大、血流量多且流速高的腔靜脈，而腔靜脈遠(yuǎn)端靜脈如頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈、頸內(nèi)靜脈和髂靜脈等常統(tǒng)稱(chēng)為非中心靜脈。新生兒PICC導(dǎo)管異位指各種原因?qū)е聦?dǎo)管尖端不處于腔靜脈內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置與導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，Jumani等[10]對(duì)2 754例新生兒PICC并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為43.71%，明顯高于導(dǎo)管尖端位于中心靜脈時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率(16.22%)，提示導(dǎo)管位于非中心靜脈是發(fā)生PICC非感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Goldwasser等[11]的研究也證實(shí)了這點(diǎn)，而且指出處于中心靜脈位置的新生兒PICC導(dǎo)管留置時(shí)間平均為(17.7±14.8)d，而處于非中心靜脈位置的導(dǎo)管留置時(shí)間平均僅為(5.4±2.5)d，說(shuō)明導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈可縮短導(dǎo)管預(yù)期使用壽命，提示新生兒PICC導(dǎo)管尖端理想位置應(yīng)位于中心靜脈內(nèi)。此外，新生兒PICC實(shí)踐指南中推薦新生兒PICC導(dǎo)管最佳位置應(yīng)位于腔靜脈內(nèi)[12]，而美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[13]也指出上肢置管的PICC導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)，下肢置管的PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。

2 新生兒PICC導(dǎo)管異位的不良影響

在臨床實(shí)踐中，新生兒PICC導(dǎo)管尖端受多種因素影響難以長(zhǎng)久固定在理想留置位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端異位至非中心靜脈或深入右心房時(shí)則可能引發(fā)各種并發(fā)癥，如滲漏、靜脈炎、穿孔、心律失常等。當(dāng)導(dǎo)管尖端異位至右心房?jī)?nèi)，導(dǎo)管尖端與心肌壁接觸以及液體輸注帶來(lái)的沖力可干擾心肌電生理傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生心律失常[14]；此外，當(dāng)導(dǎo)管離心異位進(jìn)入非中心靜脈或向心異位進(jìn)入心房后，導(dǎo)管尖端與靜脈壁或心肌壁觸碰摩擦，血管壁受損產(chǎn)生小栓子可堵塞管道或進(jìn)一步發(fā)展形成血栓，再加上高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液及藥物不能迅速被血流稀釋?zhuān)L(zhǎng)時(shí)間刺激可致該處發(fā)生靜脈炎或腐蝕穿孔，藥液隨之滲漏，輕者發(fā)生皮下積液或部分皮下組織壞死[15]，重者發(fā)生胸腔積液或心包積液，更甚者引發(fā)心臟壓塞致患兒死亡[16]。于新穎等[17]報(bào)道9例新生兒PICC輸液致胸腔積液的案例，經(jīng)X線胸片證實(shí)造成胸腔積液的直接原因是PICC導(dǎo)管尖端異位。國(guó)外大樣本量回顧性研究報(bào)道新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)中PICC穿孔導(dǎo)致患兒胸腔或心包積液發(fā)生率為0.05%～0.76%[18-19]，心臟壓塞發(fā)生率為0.3%～1.8%[20]。Sertic等[18]對(duì)3 454例新生兒PICC置管分析發(fā)現(xiàn)，心包積液平均發(fā)生在置管后第4天，而胸腔積液平均發(fā)生在置管后第21.5天，兩者均與導(dǎo)管異位有直接關(guān)系?；純阂坏┌l(fā)生PICC導(dǎo)管異位，可通過(guò)拔管后重新置管、無(wú)菌消毒后重新送管或借助體位調(diào)整等方式進(jìn)行復(fù)位[21]，但現(xiàn)有處理方式均可能增加感染、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，加大患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，導(dǎo)管異位可對(duì)PICC留置患兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，NICU護(hù)士應(yīng)對(duì)新生兒PICC導(dǎo)管異位進(jìn)行前置管理，強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)，高度警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 新生兒PICC導(dǎo)管異位的類(lèi)別、影響因素及預(yù)防措施

INS指南中根據(jù)異位發(fā)生時(shí)間可分為原發(fā)性與繼發(fā)性異位[13]。原發(fā)性異位發(fā)生在置管時(shí)，包括PICC導(dǎo)管尖端未進(jìn)入上腔靜脈而反折入非中心靜脈及導(dǎo)管尖端不在最佳留置位點(diǎn)；繼發(fā)性異位則指在導(dǎo)管留置期間發(fā)生的異位，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管盤(pán)折與脫出[1]。

3.1新生兒PICC導(dǎo)管原發(fā)性異位

3.1.1影響因素 新生兒外周靜脈細(xì)而表淺、分支多，PICC穿刺難度較高，送管過(guò)程中要保證導(dǎo)管尖端正確到達(dá)最佳留置點(diǎn)更具挑戰(zhàn)性。文獻(xiàn)顯示，新生兒PICC原發(fā)性異位發(fā)生率為11.0%～32.0%[5,22-23]，說(shuō)明PICC導(dǎo)管尖端一次性到位的臨床實(shí)踐仍有較大改進(jìn)空間，其中新生兒PICC原發(fā)性異位主要受測(cè)量方式、患兒置管時(shí)體質(zhì)量、置管靜脈、置管部位及穿刺者經(jīng)驗(yàn)影響。不同測(cè)量方式之間存在誤差是影響新生兒PICC導(dǎo)管異位的關(guān)鍵因素，鑒于目前缺乏新生兒PICC測(cè)量方式的標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中存在不同的測(cè)量方式。方小燕等[24]及吳旭紅[25]認(rèn)為經(jīng)上肢外周靜脈置管從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm的改良測(cè)量方式更適用于我國(guó)新生兒。許繼紅等[26]認(rèn)為下肢置管測(cè)量方式為患兒下肢與軀干呈一直線，從穿刺點(diǎn)量至臍與劍突的中點(diǎn)或再加1 cm；而王燕等[27]則發(fā)現(xiàn)患兒下肢呈自然屈曲位，從穿刺點(diǎn)至腘窩靜脈、股靜脈、劍突軟骨的測(cè)量準(zhǔn)確性更高?？傮w而言，各研究樣本量均較小且多為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究設(shè)計(jì)科學(xué)性欠佳，故結(jié)論的參考價(jià)值有限，各醫(yī)院NICU并未形成統(tǒng)一的置管測(cè)量方式，仍繼續(xù)沿用各自熟悉的測(cè)量方式。此外，李琳[1]發(fā)現(xiàn)患兒體質(zhì)量越輕則PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率越低，這主要由于體質(zhì)量小的患兒靜脈長(zhǎng)度較短，穿刺者評(píng)估導(dǎo)管留置長(zhǎng)度時(shí)需更加精細(xì)，否則較小的誤差就可造成導(dǎo)管尖端異位至非中心靜脈；而且由于靜脈內(nèi)徑小、血流量和流速不夠，送管時(shí)導(dǎo)管尖端進(jìn)入腔靜脈瞬間的“漂移感”不明顯，使穿刺者難以把握。PICC置管時(shí)選擇粗直且靜脈瓣少的靜脈可減少導(dǎo)管異位發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)新生兒經(jīng)貴要靜脈與大隱靜脈置管導(dǎo)管異位較少，其中下肢置管異位率更低[1,4]。新生兒貴要靜脈與大隱靜脈位置固定且表淺易于穿刺，送管時(shí)導(dǎo)管可沿粗直的血管前行不易反折。其中貴要靜脈匯入腋靜脈后又存在夾角弓，經(jīng)此置管有反折入鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的可能；大隱靜脈分支少且直，故較上肢靜脈置管異位發(fā)生率更低。目前新生兒PICC置管多為盲穿，導(dǎo)管尖端能否一次性到位很大程度依賴(lài)穿刺者的經(jīng)驗(yàn)，臨床多由取得相應(yīng)資質(zhì)的高年資護(hù)士來(lái)完成PICC置管，但培養(yǎng)1名合格的新生兒PICC護(hù)士需數(shù)年時(shí)間[28]，因此，如何總結(jié)新生兒PICC實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與技巧用以臨床學(xué)習(xí)與培訓(xùn)值得進(jìn)一步思考。

3.1.2預(yù)防措施 隨著PICC技術(shù)在國(guó)內(nèi)不斷推廣與應(yīng)用，建立符合我國(guó)地域、人種特征的PICC靜脈治療指南的重要性日益突出，但目前新生兒PICC測(cè)量方式尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，這值得相關(guān)學(xué)者與專(zhuān)家的重視，應(yīng)盡快彌補(bǔ)該方面研究空缺。在現(xiàn)有測(cè)量方式未統(tǒng)一的情況下，筆者較認(rèn)同上肢置管從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm的測(cè)量方式[24-25]。原因有兩點(diǎn)：其一，為避免導(dǎo)管尖端異位引發(fā)致命性并發(fā)癥如心臟壓塞，導(dǎo)管尖端不宜過(guò)于靠近右心房，最好距外側(cè)心影1～2 cm[29]，該改良后測(cè)量方式較傳統(tǒng)測(cè)量方式更符合以上觀點(diǎn)；其二，右胸鎖關(guān)節(jié)較于第三肋間更好定位，便于實(shí)際操作。穿刺者在選擇置管靜脈與部位時(shí)，應(yīng)先權(quán)衡患兒病情需求、血管狀態(tài)及自身穿刺習(xí)慣，再優(yōu)先選擇貴要靜脈及大隱靜脈置管，以減少異位及其他并發(fā)癥發(fā)生[30]。此外，穿刺者掌握在可視化設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管的技術(shù)非常必要，INS指南推薦超聲引導(dǎo)[13]，但該技術(shù)在新生兒PICC穿刺與置管中開(kāi)展困難。近2年國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道心電監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下新生兒PICC穿刺尖端一次性到位率達(dá)90%以上[31-32]，技術(shù)難度小且方便實(shí)用，該法更適用于對(duì)新生兒PICC穿刺時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。最后，規(guī)范的培訓(xùn)是提高新生兒PICC護(hù)理質(zhì)量的重要措施，《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)》[33]明確穿刺者與維護(hù)者都需要專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與技能培訓(xùn)，但目前僅有針對(duì)成人的PICC專(zhuān)科培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證，未來(lái)有望重點(diǎn)拓展兒科方向靜脈治療護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)。根據(jù)本院培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，筆者建議分層級(jí)開(kāi)展新生兒PICC培訓(xùn)更具系統(tǒng)性，低層級(jí)護(hù)士首先掌握新生兒血管解剖結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)、PICC并發(fā)癥觀察與評(píng)估、PICC維護(hù)等基礎(chǔ)知識(shí)與技能，繼而逐漸過(guò)渡至PICC置管助手、胸片定位解讀、案例討論分析等，最后在高年資護(hù)士指導(dǎo)下實(shí)踐新生兒PICC置管，而高年資護(hù)士需定期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與分享、制作規(guī)范的操作視頻、撰寫(xiě)論文等作為院內(nèi)培訓(xùn)教材。綜上所述，若要減少新生兒PICC導(dǎo)管原發(fā)性異位，提高新生兒PICC穿刺導(dǎo)管尖端一次性到位率，可從統(tǒng)一新生兒PICC測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、正確選擇置管靜脈與部位、合理應(yīng)用可視技術(shù)及建立系統(tǒng)培訓(xùn)方面開(kāi)展。

3.2新生兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位

3.2.1影響因素 研究顯示，新生兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位率高達(dá)50%～56%[6,23]，主要由患兒肢體活動(dòng)、體質(zhì)量增長(zhǎng)、機(jī)械通氣及維護(hù)不當(dāng)造成導(dǎo)管尖端異位。Nadroo等[34]研究發(fā)現(xiàn)新生兒肢體運(yùn)動(dòng)是PICC導(dǎo)管異位的直接原因，當(dāng)貴要靜脈置管時(shí)，患兒肩內(nèi)收及肘屈曲導(dǎo)致導(dǎo)管向心位移，肩外展及肘外展導(dǎo)致導(dǎo)管離心位移；當(dāng)頭靜脈置管時(shí)，患兒肩外展及肘屈曲導(dǎo)管向心位移，肩內(nèi)收及肘外展導(dǎo)致導(dǎo)管離心位移，其中當(dāng)患兒同時(shí)收肩屈肘時(shí)可使導(dǎo)管尖端最大向心位移距離達(dá)(15.11±1.22)mm。Connolly等[35]研究發(fā)現(xiàn)，肢體運(yùn)動(dòng)改變使導(dǎo)管尖端平均位移2.2個(gè)肋間距，最大可達(dá)3.5個(gè)肋間距，證實(shí)患兒上肢運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC導(dǎo)管尖端異位具有顯著影響。新生兒住院期間還常伴隨顯著的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其低出生體重兒第1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量可增加0.7～1.0 kg，身長(zhǎng)可增3～4 cm[36]，PICC導(dǎo)管尖端可能隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育逐漸異位至非中心靜脈。羅飛翔[37]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)體質(zhì)量增長(zhǎng)超過(guò)10%原體質(zhì)量時(shí)，導(dǎo)管尖端有不同程度位移，當(dāng)體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)原體質(zhì)量40%、70%、100%，導(dǎo)管尖端有約2、3、4個(gè)椎體位移，提示住院期間患兒的生長(zhǎng)發(fā)育可導(dǎo)致PICC繼發(fā)性異位。此外，多項(xiàng)研究表明，患兒有輔助機(jī)械通氣時(shí)PICC導(dǎo)管移位較多[1,29]，這與呼吸機(jī)正壓通氣使患兒胸腔內(nèi)壓力較高，PICC導(dǎo)管受壓力影響在血管壁內(nèi)離心漂移有關(guān)。另一方面，護(hù)士在維護(hù)PICC導(dǎo)管時(shí)操作不當(dāng)使導(dǎo)管意外脫出也是造成患兒PICC導(dǎo)管異位不可忽視的因素，國(guó)外研究顯示該發(fā)生比例為4.6%[10]，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，該情況多見(jiàn)于護(hù)士在更換敷料時(shí)違規(guī)操作，如護(hù)士消毒導(dǎo)管外露部分時(shí)棉簽上的棉絮勾住導(dǎo)管致其脫出，根本原因在于維護(hù)過(guò)程中預(yù)防導(dǎo)管異位意識(shí)不強(qiáng)。護(hù)士在新生兒PICC留置期間應(yīng)細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，在維護(hù)導(dǎo)管過(guò)程中需嚴(yán)格按照規(guī)范雙人操作進(jìn)行，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位發(fā)生。

3.2.2預(yù)防措施 要最大程度避免新生兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位，可從持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置及精細(xì)化維護(hù)方面進(jìn)行預(yù)防。INS指南指出維護(hù)者需對(duì)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化記錄[13]，通過(guò)追蹤導(dǎo)管外露長(zhǎng)度一定程度上可反映出異位與否，因此臨床上應(yīng)采用統(tǒng)一工具、雙人測(cè)量的方式對(duì)患兒PICC導(dǎo)管外露長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量與記錄，并班班交接[38]。但Srinivasan等[6]在置管后24 h對(duì)患兒進(jìn)行X線攝片定位發(fā)現(xiàn)，經(jīng)貴要靜脈置管導(dǎo)管尖端異位50%而導(dǎo)管外露長(zhǎng)度均無(wú)改變，推測(cè)是導(dǎo)管尖端漂移或盤(pán)折在非中心靜脈所致。在這種情況下即使持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度也不能識(shí)別PICC導(dǎo)管異位，故此時(shí)對(duì)置管患兒進(jìn)行復(fù)片定位十分必要，是目前明確PICC導(dǎo)管異位的金標(biāo)準(zhǔn)。但一直以來(lái)何時(shí)對(duì)PICC置管患兒進(jìn)行X線攝片也存在較大爭(zhēng)議，考慮到X線攝片會(huì)加大患兒輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，目前我國(guó)NICU多采取必要時(shí)X線攝片定位，即置管后立即定位、之后僅在出現(xiàn)導(dǎo)管異位的可能時(shí)進(jìn)行X線攝片，但國(guó)外多采取定時(shí)X線攝片定位，如置管后即刻、置管24 h后，往后每周1次X線攝片[5,19,29]。筆者認(rèn)為，X線攝片時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)基于縝密的臨床護(hù)理觀察與評(píng)估，建議在置管后第1次行X線攝片時(shí)行尖端位置調(diào)整且作為之后X線攝片參考，若留置期間觀察到疑似異位則應(yīng)及時(shí)行X線攝片，除外還應(yīng)保證在導(dǎo)管留置期間至少有1次X線攝片定位與記錄。另一方面，精細(xì)化維護(hù)也是預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的重要措施，在日常輸液治療中護(hù)士應(yīng)通過(guò)沖封管方式確認(rèn)導(dǎo)管安全，當(dāng)患兒較煩躁或肢體活動(dòng)較多時(shí)可合理運(yùn)用PICC導(dǎo)管固定裝置預(yù)防脫管[39]。此外，指南中規(guī)范敷料標(biāo)準(zhǔn)更換流程為雙人操作，一人負(fù)責(zé)消毒與敷料更換，一人負(fù)責(zé)患兒肢體與導(dǎo)管的固定，整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管安全，避免脫出與移位[12]。

4 小結(jié)

新生兒PICC導(dǎo)管異位是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重不良影響如心律失常、胸腔積液及心臟壓塞等，NICU護(hù)士應(yīng)對(duì)此進(jìn)行前置管理，做好PICC異位的預(yù)防，同時(shí)也警惕患兒在PICC留置使用期間是否有異位所帶來(lái)的上述相應(yīng)癥狀及體征，并給予及時(shí)處理。針對(duì)原發(fā)性異位，可通過(guò)統(tǒng)一新生兒PICC測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、正確選擇置管靜脈與部位、合理應(yīng)用可視技術(shù)及建立系統(tǒng)培訓(xùn)方面開(kāi)展；針對(duì)繼發(fā)性異位，可從持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置及精細(xì)化維護(hù)方面進(jìn)行預(yù)防。總之，PICC穿刺與置管考驗(yàn)的是護(hù)士的技術(shù)能力，而漫漫的維護(hù)之路要保證質(zhì)量則是護(hù)士專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。目前，我國(guó)NICU護(hù)士在新生兒PICC實(shí)踐過(guò)程中仍有較多細(xì)節(jié)尚無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如PICC置管時(shí)測(cè)量方式、可視技術(shù)引導(dǎo)下的置管方法、X線攝片定位的時(shí)機(jī)等，期望未來(lái)有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行深入細(xì)致的研究，有相應(yīng)的專(zhuān)家共識(shí)或指南，為新生兒PICC臨床實(shí)踐提供安全有利的循證依據(jù)。