盧 悅 張平平 王東強，3△ 李志軍

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；3.天津醫(yī)科大學，天津300070）

急性肺損傷是由于各種直接或間接原因例如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等導致的緊急且嚴重的呼吸道疾?。?］。急性肺損傷時肺內(nèi)毛細血管的內(nèi)皮細胞和肺泡的上皮細胞發(fā)生損傷，造成肺間質(zhì)及肺泡的彌漫性水腫，導致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其特征是肺組織中的炎癥因子過量產(chǎn)生，然后是嚴重的低氧血癥和肺水腫，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征［2］，少數(shù)患者可發(fā)展為多器官功能障礙，預后極差。急性肺損傷死亡率高達40%～60%，嚴重危及患者的生命。由于其高發(fā)病率和死亡率，本病逐漸成為全球公共衛(wèi)生問題。雖然目前已開展了關于相關發(fā)病機理的廣泛研究，但還沒有有效的療法用于治療急性肺損傷。因此，筆者從中醫(yī)學角度就其病因病機進行深入探討，尋找更為有效的治療及預防途徑，以期改善該病患者預后，降低死亡率。

1 急性肺損傷的中醫(yī)學概述

雖中醫(yī)學未出現(xiàn)“急性肺損傷”的病名，但是中醫(yī)古籍中對本病的臨床癥狀皆有論述，如《素問·咳論篇》說“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”。根據(jù)急性肺損傷的臨床癥狀咳嗽、呼吸困難，喘息鼻張等，可歸為“喘脫”“結胸”“暴喘”等范疇［3］。急性肺損傷的病機大多是邪實逐漸傷及人體正氣，機體正氣不足，邪實正虛，最終擊垮人體。筆者認為急性肺損傷其病機關鍵在于熱、毒、痰、瘀4個方面，而有多位學者曾論述急性肺損傷的中醫(yī)病因病機是“熱毒”“氣閉”“濕熱”“痰熱”“瘀血”“水飲”等［4-6］。

2 急性肺損傷的中醫(yī)學病因

2.1“熱”“毒”是急性肺損傷的發(fā)病基礎 根據(jù)急性肺損傷的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病因素不外乎外因及內(nèi)因兩種方式。外因為外邪侵襲所致，內(nèi)因則為個體差異、機體正氣情況、病邪的強弱。外感邪氣包括“風、寒、濕、燥、熱、暑、癘氣”。肺系疾病主要由熱、風兩種病性因素發(fā)展而成［7］。而急性肺損傷主要致病因素為熱毒邪氣犯肺。由于肺居高位，與外界相通，主司呼吸、宣發(fā)肅降、運化水液、肺朝百脈；肺為清虛之臟，清輕肅靜，不容纖芥，不耐邪氣之侵［8］。《溫熱論》曰“溫邪上受，首先犯肺”。所以外感六淫邪氣易從皮膚或口鼻而入，邪氣入里侵犯肺臟而為病。急性肺損傷早期以熱邪為主，熱邪侵襲人體，首先犯肺，傷津耗氣，邪氣在肺內(nèi)相互抗爭，造成肺主氣及宣降功能的失常，肺氣壅閉，氣機失暢，逆亂在內(nèi)，發(fā)為本?。?］。人體之氣靠氣化而生，邪熱過度亢盛，肺失清肅，必傷及人體正氣，可致人體全身功能減退。本病具有發(fā)病急、變化多端、病情危重的特點，因此，所感熱邪多為致病性強，發(fā)病嚴重之邪。

毒邪既可由熱邪發(fā)展而來，也可由其余6種（風、寒、暑、濕、燥、癘氣）外感邪氣侵及人體，臟腑功能失常，邪氣未除，積聚化毒演變而成［10］。外感熱邪熾盛，未及時清除而聚集為毒，傷及人體正氣，熱毒蓄積，導致氣血運行失調(diào)，氣機升降失常，臟腑功能紊亂。外邪襲肺，入里化熱，邪熱熾盛，熱毒壅積于肺，肺臟宣發(fā)肅降功能失常，氣機在肺內(nèi)逆亂。此外，根據(jù)中醫(yī)學整體觀念，熱邪熾盛，傷及脾臟，脾臟運化失常，水液代謝障礙，導致水液停聚體內(nèi)，形成濕毒。熱毒邪氣余留，煉液為痰，阻礙氣機運行［11］。因此，急性肺損傷的發(fā)病基礎以熱、毒侵犯為主。

2.2“痰”“瘀”為急性肺損傷的重要病理產(chǎn)物及致病因素 津液代謝主要依靠肺、脾、腎的協(xié)調(diào)配合，其中任一臟器損傷，都會導致津液代謝失調(diào)，造成痰飲積聚等癥，并以痰飲為主要病理產(chǎn)物。急性肺損傷發(fā)病主要臟器是肺。熱邪傷肺，耗氣傷津，煉液成痰。“百病多由痰作祟”“痰多怪癥”，痰邪的致病特點具有變化多端、病證錯綜復雜、病勢纏綿、病程較長等。“肺為貯痰之器”，邪熱犯肺，肺熱熾盛，肺內(nèi)津液受熱煉液成痰，痰易停聚于肺。痰濁阻滯氣血經(jīng)脈運行，阻滯氣機升降出入，影響津液代謝。痰濁阻滯于肺可致肺失宣肅，可見胸悶、咳嗽、喘促等，亦可致水液代謝失常，出現(xiàn)水腫等癥狀。肺脾協(xié)調(diào)，促進津液代謝，肺主宣發(fā)肅降與脾主運化功能相輔相成，脾失健運，津液停聚，影響肺氣宣降；肺失宣降，水道不暢，水濕困脾。兩臟病變并相互影響，均導致津液輸布失常，形成痰飲、水腫等。故“脾為生痰之源”，痰亦可由脾所化生，從而阻滯氣機的升降出入。濕濁內(nèi)生，與邪熱互結，導致機體濕熱內(nèi)蘊［6］。

邪熱入里，熱入營血，血熱互結，灼傷血中津液，血液黏滯導致血液運行障礙，積而成瘀。急性肺損傷亦可由外傷所致，使血離經(jīng)脈不能及時消散排出，形成瘀血，瘀阻于肺，傷及肺絡，而瘀血致病特點多為疼痛、腫塊、出血等。在肺可見胸痛、咳血色黯或夾瘀塊等。氣血津液主要通過肺、脾、腎相互協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)維持，肺、脾、腎功能失調(diào)，造成津液代謝失常，生成痰濁，痰濁可阻滯氣機，阻礙氣血的運行，使血液運行遲緩從而導致瘀血。瘀血是急性肺損傷的重要病理產(chǎn)物及致病因素。

《丹溪心法》中提出“痰挾瘀血，遂成窠囊，肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣成病”。急性肺損傷后痰飲與瘀血相互交結，相互滋生，停滯于脈絡，阻滯氣機運行，損傷脈絡［12］。與現(xiàn)代醫(yī)學認為的急性肺損傷的發(fā)病機制以微循環(huán)障礙為主、肺內(nèi)分流增加、肺順應性降低及通氣血流比例失調(diào)相符［13］。急性肺損傷時凝血功能異常，血小板激活通過整合蛋白與內(nèi)皮細胞的相互作用［14］。血小板通過損傷的內(nèi)皮細胞屏障，到達受損傷部位，釋放無機磷酸鹽，激活促進凝血和促炎反應的物質(zhì)，隨著炎性反應的發(fā)展，逐漸形成血栓，導致肺血供受阻，從而形成無效通氣，減少了相關肺的營養(yǎng)供給，使對應肺細胞受損，造成了不可逆的損傷。急性肺損傷時肺內(nèi)毛細血管通透性的增加，肺內(nèi)血管與組織間液體交換的功能紊亂，造成肺血管的通透性改變，這是急性肺損傷病理生理發(fā)生的基礎［15］。

3 基于“熱、毒、痰、瘀”論治急性肺損傷

根據(jù)急性肺損傷的中醫(yī)病因病機，其發(fā)病過程中常見的證型有：邪熱犯肺，熱毒內(nèi)蘊，痰熱上擾，瘀血阻絡。有研究表明，清瘟敗毒飲可通過生物信號通路降低炎癥因子的釋放以及信號通路的過度激活［16］，從而減輕肺部炎癥程度。王氏連樸飲［17］采用清泄里熱，燥濕化痰、理氣調(diào)中。宣白承氣湯［18］應用了“肺與大腸相表里”相關中醫(yī)理論指導，通過該方灌腸以“通腑泄腸”治療急性肺損傷，達到肺腸同治的效果。宣肺方是通過方中生石膏清泄肺胃之熱，杏仁、瓜蔞皮化痰定喘，宣肺降氣，起到宣肺清熱的作用［19］。有實驗［20］表明鄧氏清霾湯應用清熱解毒、化痰祛瘀的配伍可治療PM2.5引起的大鼠急性肺損傷，抑制肺部炎癥反應。解毒扶正顆粒［21］通過實驗驗證對肺損傷有一定的保護作用。血府逐瘀湯亦可通過活血化瘀的作用有效降低急性肺損傷時的高凝血狀態(tài)［22］。

4 病案舉隅

患某，女性，91歲，主因“發(fā)熱，咳嗽、咯痰2 d”入院。患者急性起病，既往高血壓病史6年；冠心病心肌缺血病史多年；陣發(fā)房顫病史3年?；颊哂谌朐呵? d，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，伴咳嗽、咯痰，痰多，來我院急診就診，查血常規(guī)：WBC：24.57×109/L，HGB：83 g/L，PLT：811×109/L，N 95.30%。血生化：肌酐132.20 μmol/L。B型鈉尿肽：1 160 pg/mL。血壓低，予去甲腎上腺素維持血壓，心電圖示快速房顫，心肌缺血，急診予抗感染、化痰對癥治療。查體：血壓85/43 mmHg，營養(yǎng)差，神清，顏面浮腫，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，心音有力，律不齊，心率89次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙足水腫，舌淡苔黃膩，痰黏難咳，色黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；休克；冠狀動脈粥樣硬化心臟病，心肌缺血；心房纖顫；貧血；血小板增多癥。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。證型：熱毒閉肺，痰瘀內(nèi)擾證。胸CT示：雙肺炎癥；雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉膨脹不全。入院后予以消炎，化痰，利尿等中西醫(yī)結合治療。辨證屬毒熱閉肺、痰瘀內(nèi)擾。治宜清熱解毒、活血化痰。藥用涼膈散加減方治療。患者為老年女性，正氣虛弱，難以抵抗外邪，熱毒入侵，肺氣不得宣發(fā)，升降失常，腠理不和導致發(fā)熱，熱邪傷陰，耗傷津液，津液凝煉成痰，痰濁阻肺，致患者咳嗽咯痰，痰濁瘀而化熱，瘀阻血脈，而致顏面及雙足水腫。故以涼膈散加減方：芒硝10 g（沖服），大黃6 g，梔子10 g，連翹20 g，黃芩 10 g，甘草 6 g，黃芪 20 g，黨參 20 g，浙貝母20 g，百部10 g，紫菀10 g。水煎服，每日2次。此方中連翹、黃芩清熱解毒，清泄上焦火熱毒邪；浙貝母、百部、紫菀清熱化痰；肺與大腸相表里，運用芒硝、大黃、梔子清泄下焦，從而清肺內(nèi)熱毒；患者年老體弱，加用黃芪、黨參、甘草以扶正固本。入院18 d后，病情有所緩解，復查血常規(guī)、生化。經(jīng)治療后，抗感染治療有效，癥狀改善明顯，咳嗽、咯痰較前好轉(zhuǎn)，感染指標均有不同程度下降，病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑帶藥后出院。

5 結 語

急性肺損傷的病變發(fā)展過程中“熱、毒、痰、瘀”4種致病因素相互作用，共同造成肺損傷。首先外邪侵襲肺臟，熱邪犯肺為主導，熱邪傷津耗氣，積久成毒，損傷人體正氣，耗傷津液，則煉液為痰，痰濁黏滯，阻滯氣機的運行，氣機運行不暢導致血行障礙，血液運行緩慢，久而成瘀。瘀血為有形實邪，極易阻礙氣血運行，瘀血阻滯，積久化熱，熱則傷津，津液代謝失常又可積聚成痰。所以筆者認為急性肺損傷的中醫(yī)學病因病機是由“熱、毒、痰、瘀”4種致病因素相互作用造成的，以期對急性肺損傷今后的治療方向予以指導，有效改善患者預后，降低急性肺損傷的死亡率。