袁思成 芮慶林

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

中醫(yī)關(guān)于奔豚氣的認(rèn)識與治療，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代至今，已有諸多記載。目前學(xué)界初步推測奔豚氣經(jīng)絡(luò)可病于足少陰腎、足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃，以及任督二脈與帶脈，最終病于沖脈。其臟腑可病于心肝脾胃，最終病于腎，其邪以寒為主，常雜痰飲瘀血，其本為虛，常呈虛實夾雜之狀態(tài)。同時筆者認(rèn)為，奔豚氣不僅是一種精神層面的非器質(zhì)性病變，且與臨床許多具體疾病相關(guān)?，F(xiàn)將奔豚氣的歷史沿革、疾病特點、病因病機(jī)分析、治療方法做一總結(jié)，并附筆者針?biāo)幗Y(jié)合驗案一則，以饗同道。

1 歷史源流

奔豚一詞首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》“微急為沉厥奔豚”。后《難經(jīng)》述“腎之積名奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆，骨痿，少氣”?！督饏T要略》則提出現(xiàn)今最為熟知的概念：“奔豚病，從小腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從恐驚得之”。后世研究，基本上沿襲了類似概念。

2 癥狀特點

奔豚氣的常見癥狀為氣沖起于少腹、止于胸咽，而臨床觀察，可有起于上中脘、頸面部、四肢，甚至二陰等部位，也可止于全身各部，以氣上沖為多，也可見其他方向的氣沖，甚至可見肢體搏動等異常活動，而其癥狀，與疾病臟腑經(jīng)脈的循行密切相關(guān)，因此氣沖高度或者長度不同，病位不同，表現(xiàn)癥狀不同。

氣逆上沖至頭面部，可見頭頸部血管搏動，局部震顫，頸部及咽喉部氣沖堵塞感等；至心胸，可見胸悶心慌，甚則疼痛憋悶，或者異樣的壓榨感；至脅肋處，可伴有腹痛、兩脅疼脹、頭目眩暈、往來寒熱等；至中焦，可見氣逆梗阻，呃逆噦氣，腹中膨悶，腸鳴音亢進(jìn)，異常蠕動等癥狀；至下焦，可見臍下悸動，或氣竄至腰部及下肢。

奔豚氣發(fā)作次數(shù)不定，嚴(yán)重者一日可達(dá)數(shù)次。癥狀持續(xù)時間不定，可有瞬間或短時間自行緩解，另則數(shù)小時難恢復(fù)，需要相關(guān)處理才可平定。其發(fā)作的晝夜亦無定數(shù)，因人之體質(zhì)、病之邪氣而異，具有多樣而怪異的癥狀，而伴隨癥狀也同樣廣泛?？偠灾哂蟹磸?fù)發(fā)作、發(fā)作時痛苦至極、緩解后如常人的特點，其預(yù)后與相關(guān)治療、基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

3 病變經(jīng)絡(luò)及臟腑

正如《素問·骨空論》謂“沖脈為病，逆氣里急”。因此，沖脈是奔豚氣病變的中樞。奔豚氣，氣沖方向的多變與非特異，雖表面混亂無序，但有一定的規(guī)律，即依沖脈循行發(fā)作?！鹅`樞經(jīng)·逆順肥瘦》詳細(xì)敘述“其上者……其下者，注少陰之大絡(luò)……其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰”。而沖脈所聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，在《素問·痿論》記載“與陽明合于宗筋，與肝經(jīng)下交氣街……皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”。足以論沖脈病變，與足少陰腎、足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃等相關(guān)，而沖脈為血海，與任、督為“一源三岐”，皆起于胞宮，故與任督帶三奇脈也有密切聯(lián)系。

臟腑病變方面，《靈樞經(jīng)·海論》記載“沖脈者，為十二經(jīng)之?！迮K六腑之海也”。后世《證治準(zhǔn)繩》言“逆氣，五臟皆有”，認(rèn)為五臟六腑均與之相關(guān)；而后世《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳細(xì)論述了此病與肝腎、脾胃之氣息息相關(guān)。

4 臨床相關(guān)診斷及疾病

《傷寒論》言“但見一證便是，不必悉具”。診斷奔豚氣須以突發(fā)的氣沖之感為核心，有此癥狀即可診為奔豚氣，其他相關(guān)癥狀可與之共同發(fā)生。有相關(guān)研究者提出原發(fā)、繼發(fā)性奔豚氣病的概念［1］。原發(fā)性是指不存在其他中醫(yī)病證或者器質(zhì)性疾病，基本相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的癔病、郁癥、更年期綜合征、驚恐障礙、神經(jīng)官能癥、胃腸功能紊亂、經(jīng)期嘔吐等。而繼發(fā)性是指還存在奔豚氣以外的其他基礎(chǔ)疾患，多數(shù)急診患者以氣沖感為主訴，如高血壓病患者常見氣沖上頭面，多伴頭痛，特別是出現(xiàn)高血壓危象之時，臨床上筆者曾遇一腦星細(xì)胞瘤患者，常自覺有氣至胸骨后上奔至頭部，隨即頭暈嘔吐感明顯。又有短暫性腦缺血病患者，常有頸部熱氣上沖，伴有頭暈，煩躁反復(fù)。失眠男性，常有血沖上頭，覺亢奮無法入眠，服安眠藥無效，只可予相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物才可平靜。經(jīng)期偏頭痛女性，可有氣沖心口之感，胸口有頂觸感，面紅如妝。

臨床上，心衰、冠心病、風(fēng)心病、不穩(wěn)定型心絞痛與哮喘患者也多見胸中氣上沖而難呼吸之感，與氣喘類似，且發(fā)作時多有血氧分壓降低，可能與“邪濁”上沖，“清陽之氣”不足有關(guān)。部分發(fā)作之際，及時吸氧治療，可有緩解。筆者曾遇一陣發(fā)性心動過速年輕女性，自覺每次心跳急劇加速，便伴胸腹部、頭頸部、大腿根部血管劇烈搏動感，這與奔豚氣也有相似之處。

除此之外，臨床上胃腸道疾病也多伴發(fā)，曾遇十二指腸炎部炎性增生患者，無明顯器質(zhì)性病變，但易發(fā)胸悶氣喘、咽喉發(fā)緊，服用胃藥后癥狀可緩解。胃癌根治術(shù)后伴腹部轉(zhuǎn)移患者，時覺有氣從臍下沖上咽喉，伴有腹中翻動作嘔、噯氣等，同時外科腹部手術(shù)后的病患也常會出現(xiàn)腹部氣沖向上之感，可能為脾胃之氣因手術(shù)而受損，中樞升降不暢，氣機(jī)上逆而致，特別是出血量比較大的患者，容易出現(xiàn)此類“奔豚氣”，或與血去氣無所附，同時陰液虧損，陽無所依而上奔所致。

相關(guān)記載［2］還可見如外傷性頭痛、甲亢、腹膜感染、腹型癲癇、慢性膽囊炎、膽石癥、血卟啉病、慢性腎衰竭、術(shù)后腸粘連或大出血等臨床上各科各類疾病。申廣生等以奔豚湯治療氣郁化火型小兒抽動癥，取得了良好的臨床效果［3］。吳少東等在比較奔豚氣與胸痹時認(rèn)為中醫(yī)的奔豚氣可用西醫(yī)治療，效果良好［4］。而西醫(yī)疾病伴有相關(guān)癥狀，也可用中醫(yī)的方法治療，但面對急危重癥時，應(yīng)把奔豚氣與相關(guān)疾病結(jié)合辨證，既要抓住奔豚氣之病機(jī)，同時重視重癥的搶救治療。如張馨運(yùn)用奔豚湯治療心絞痛，對照發(fā)現(xiàn)可明顯減少西藥使用及疼痛發(fā)生率［5］。

已故中醫(yī)大家李可先生言“一切沉寒痼冷諸癥危重階段，尤以風(fēng)心病心衰階段多見。患者常覺有冷氣從臍下沿腹正中線向上攻沖奔迫，陣陣發(fā)作，沖至咽喉大汗淋漓，人即昏厥，類似奔豚氣”［6］。筆者在臨床運(yùn)用與學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，臨床許多急危重癥可見類似相關(guān)癥狀，診治之時，可參考診之。

5 病因病機(jī)分析

《金匱要略》述此病因有三，一是發(fā)汗太過，即“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚”。成無己認(rèn)為汗損心陽，腎氣之濁氣趁虛上乘。黃元御則認(rèn)為此為寒邪致心氣傷，脾陷而清陽不升，甲木肝之氣不舒散而欲動，乙木膽火上逆，而共為奔豚。同樣是汗出太過，可致水飲上泛沖心，如“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚”。此多為體內(nèi)水飲之邪重，汗出太過而損傷心陽，致水邪悸動，上逆陽位，故以茯苓大棗健脾逐水而安養(yǎng)心神，桂枝甘草溫補(bǔ)心陽而降逆沖氣。二是皆從驚恐得之，《素問·舉痛論》謂“驚則心無所倚……故氣亂矣”。巢元方在《諸病源候論》中述“夫奔豚氣者，起于驚恐憂思”，皆是心神不安，心氣虛損，腎之積寒，上乘心位而致之，可知此病的發(fā)生，情志是重要的因素。楊志敏教授［7］從奔豚角度來論治驚恐障礙，取得了良好的臨床療效。三是肝郁氣逆，如《金匱要略》奔豚湯主治往來寒熱、伴腹痛明顯的奔豚氣，《金匱要略心典》謂“此奔豚氣之發(fā)于肝郁……氣通于少陽也”。肝主謀慮，膽主決斷，疏泄失調(diào)皆可造成肝之氣血不暢，《靈樞經(jīng)·本神》謂“肝氣虛則恐，實則怒”。其中怒易使氣上，恐易使氣下，氣亂而奔，上沖而發(fā)，因周身之側(cè)為肝經(jīng)所過，可見氣由脅肋上沖，易有頭部脹痛，面紅目赤等肝郁氣逆之象。

另一學(xué)說，關(guān)于寒氣致病學(xué)說，源于《素問·舉癰論》“寒氣客于沖脈……脈不通則氣因之”，明確提出乃寒入沖脈也。奔豚腎積之中的“積”，《靈樞經(jīng)·百病始生篇》指為“卒然外中御寒……而積皆成矣”。同時《難經(jīng)》也明確提出“積者，陰氣也”?？梢娖洳⌒耙院盀橹?。中醫(yī)大家李可先生認(rèn)為，當(dāng)從腎陽腎陰綜合辨證，當(dāng)以腎陽虛衰為本，但腎之陰陽兩虛，腎之封藏、固守、納氣之效均可受損，故同時李老也認(rèn)為一部分患者乃陰虛于下，沖脈不安其位，可予三甲復(fù)脈湯等滋養(yǎng)真陰，潛陽定風(fēng)［6］。現(xiàn)代對主要中醫(yī)古籍記載奔豚氣治療方藥的相關(guān)研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)［8］，前四類藥物為補(bǔ)虛、溫里、理氣、活血化瘀類，由上可知，溫陽祛寒是自古以來的一項重要治則，而陽虛寒凝是主要病機(jī)，也與腎積之認(rèn)識一致。

故從臟腑經(jīng)絡(luò)辨析奔豚氣，其病變經(jīng)絡(luò)可病于足少陰腎、足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃，以及任督二脈與帶脈，最終病于沖脈，其臟腑可病于心肝脾胃，最終病于腎，其邪以寒為主，常雜痰飲瘀血，其本為虛，常呈虛實夾雜之狀態(tài)。

6 治療方案

6.1 方藥方劑 《神農(nóng)本草經(jīng)》已有豚卵、獨活、杏核治療“賁豚”的相關(guān)記載，又有牡桂、白芝、五味子、石鐘乳、太乙余食、菖蒲等主治上氣咳逆?！督饏T要略》中，以清肝化痰理氣為其治法。以奔豚湯加減；表證汗太過而傷陽，風(fēng)邪仍在，內(nèi)寒上沖者，以桂枝加桂湯為主；水飲內(nèi)動的“欲作奔豚”者，以苓桂甘棗湯主之。《活人方》以人參、云茯苓、熟附子、肉桂、福澤瀉、洋沉香等治療寒性奔豚。《千金·卷十七》的奔?xì)鉁?，由吳茱萸、石膏、人參、半夏、川芎、桂心、芍藥、葛根組成，治療肝寒之奔豚；后世著作均有相關(guān)記載。已故中醫(yī)大家李可先生［6］，提倡運(yùn)用溫氏奔豚湯，由生附子、紅參、肉桂、懷牛膝、洋沉香、陽春砂仁、福澤瀉、懷山藥、云茯苓、炙甘草組成，同時認(rèn)為加油桂粉、沉香粉、煅紫石英是安鎮(zhèn)沖脈的效藥，并提出如果定時而發(fā)，可于發(fā)作前1 h服，常可截斷病情發(fā)展。

6.2 針灸相關(guān)療法 本病治療可選用公孫穴、內(nèi)關(guān)穴，二者共用，可降沖理氣，緩解胸悶心悸，咽喉胸口堵塞、窒息之感。百會穴總調(diào)人體之陽氣，可安神理氣，使氣機(jī)升降有序。膻中穴一方面是心包募穴，又是八會之氣會穴，可調(diào)一身之氣機(jī)。鳩尾穴是氣機(jī)之要道，透刺二穴，既是近治，又可協(xié)同增強(qiáng)療效，如蘇鑫童等以二穴透刺治療奔豚氣，療效良好［9］。

關(guān)元為沖脈之源起，任脈與三陰經(jīng)均會于此，是沖脈循行的重要節(jié)點。氣海，如其名，為氣聚之海，雙向調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)動，可使沖氣歸于丹田，《針灸甲乙經(jīng)·卷十二》［10］云“奔豚泄氣……氣穴主之”。天樞是人體氣機(jī)升降的樞紐，正如《針灸甲乙經(jīng)》記載天樞穴的作用“腹脹腸鳴，氣上沖胸，不能久立，氣疝煩嘔，面腫奔豚”。太沖為肝經(jīng)之原穴，陽陵泉為膽經(jīng)之合穴，二者共用，可疏肝理氣。足三里為胃經(jīng)合穴，為補(bǔ)益氣血的要穴，田珊珊等便以足三里為基礎(chǔ)的足太陰脾經(jīng)為主治療奔豚氣，療效顯著［11］。

三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會之處，亦可三經(jīng)同調(diào)，正如李文穎等［12］以意氣針法治療奔豚氣時，主穴便是三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)、關(guān)元。王倩等［13］治療奔豚氣時在健脾基礎(chǔ)上加用四關(guān)穴，療效明確，同時針對胸腹部的奔豚氣，也可選取T5～7之夾脊穴，能有效調(diào)節(jié)相關(guān)節(jié)段神經(jīng)功能。劉希茹等在治療一例奔豚病時便主要取上述穴位，治療效果十分明顯［14］。

總之，臨床可根據(jù)辨證，在上述主穴基礎(chǔ)上，再以腎俞、命門助陽散寒；以水分、中脘溫陽利水；或以期門、陽陵泉、行間調(diào)肝清熱；兼心陽不振者配心俞、至陽；兼心神失養(yǎng)者配神門、四神針；也可根據(jù)實際情況，加以艾灸等各類針灸綜合療法。王東巖教授［15］在治療一例肝郁型奔豚氣時，取穴主要為百會、膻中、關(guān)元、氣海、天樞、公孫、內(nèi)關(guān)、太沖。配合熱敏灸關(guān)元、氣海、天樞，療效顯著。單秋華教授在治療肝氣上逆兼心神不安的奔豚氣時，在主穴關(guān)元、膻中、天樞、氣海、三陰交、足三里、太沖的基礎(chǔ)上，重點取百會、四神聰、神門等，臨床效果良好［16］。

7 驗案舉隅

患某，女性，44歲，2017年8月12日來診，訴甲狀腺次全切除術(shù)后，出現(xiàn)甲減，易出發(fā)心慌，伴冷汗淋漓，規(guī)律服用優(yōu)甲樂后癥狀消失。后因勞累煩憂過度，出現(xiàn)心慌心悸、氣短，極度緊張、恐懼，自覺氣從肚臍處上沖咽喉，發(fā)作欲死，發(fā)作時四肢厥逆冰冷，約30 min后可慢慢緩解，1～3日發(fā)作1次，住院全面體檢，后診斷為焦慮狀態(tài)，建議去精神科治療，平素月經(jīng)正常，大小便正常。舌脈：舌淡胖，苔根之處白而滑膩，舌下絡(luò)脈正常。脈左右細(xì)滑無力。同時見面色白，褐斑明顯。

筆者四診合參，診為奔豚氣?；颊咂剿仄⒛I陽虛，易使痰飲內(nèi)生、四肢冰涼，憂思傷心神，疲累傷脾胃，心陽損耗，中焦氣機(jī)不降，痰飲陰邪逆犯心宮，故見上癥，予溫氏奔豚湯合瓜蔞薤白白酒湯、甘麥大棗湯加減，溫腎脾之陽，化痰飲之實邪，平煩憂之心神。組方：制附子 15 g，干姜 15 g，茯神 30 g，沉香 6 g（后下），砂仁 6 g（后下），肉桂10 g（后下），山藥30 g，懷牛膝15 g，炙甘草15 g，小麥50 g，大棗30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，活磁石30 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，薤白15 g，全瓜蔞15 g，生曬參15 g。7劑，加冷水2 000 mL，最后10 min下砂仁，肉桂，沉香，小火煮取600 mL，分3次飯前溫服。藥渣復(fù)渣泡腳。

針灸治療：取百會、四神沖、印堂、內(nèi)關(guān)、大陵寧心安神降逆，取天樞、中脘、氣海、關(guān)元、公孫、足三里健脾溫腎降逆，再取陽陵泉、三陰交、太沖疏肝降氣，手法以平補(bǔ)平瀉為主，以得氣為準(zhǔn)，再以關(guān)元懸灸30 min，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交各懸灸15 min。

患者二診（2017年8月20日）之時訴：服中藥后第1日腹瀉8次，第2天腹瀉5次，第3天腹瀉4次，近2 d大便日3次，均為稀水樣，無明顯腹痛乏力等不適，近幾天心慌、手腳冰冷未發(fā)作，氣上沖感只發(fā)作1次，睡眠改善，心中恐懼、緊張感均減輕。舌質(zhì)暗紅苔薄潤，根稍膩，舌絡(luò)正常。脈弦滑無力。結(jié)合患者癥狀改善，判定患者腹瀉為治療后的排病反應(yīng)，為正復(fù)邪去之表現(xiàn)，在上方基礎(chǔ)上加予厚樸15 g溫中理氣。第三診方藥同前，至第四診（2017年9月6日），患者訴睡眠明顯改善，可以連續(xù)睡8 h以上，大便日2～3次，可成形。上周氣上沖咽喉發(fā)作1次，至小區(qū)散步之后可自行緩解，舌質(zhì)暗紅，苔根薄白膩，舌絡(luò)正常。脈沉細(xì)弦滑。治療至此，患者腹瀉已平，為體內(nèi)實邪漸去，仍服前方。至第七診（2017年10月14日），期間口服中藥40余劑，針灸10次，病情平穩(wěn)，偶有短暫輕微發(fā)作，5 min左右便自行緩解，后以上方制丸劑調(diào)服，近日因月經(jīng)問題再次就診之際，訴之后氣沖之癥狀無再發(fā)，甲狀腺功能亦無異常。

按語：該患者脾腎陽虛為主，水液運(yùn)化不及而痰飲內(nèi)生，中焦樞紐之氣機(jī)順降不利，痰飲陰邪，隨氣上犯心宮，病變經(jīng)絡(luò)則以沖脈為本，涉及肝脾腎經(jīng)，治療上，以制附子、肉桂、干姜、牛膝等溫腎脾之陽，以治其本，配山藥、生曬參健脾和運(yùn)中焦，以使脾胃中樞恢復(fù)升降之機(jī)，再以砂仁、澤瀉、瓜蔞薤白化痰飲實邪，輔以龍骨、牡蠣、桂枝、小麥安神養(yǎng)心。針刺取百會、四神沖、印堂、中脘、氣海、關(guān)元以調(diào)任督；內(nèi)關(guān)、大陵以調(diào)手少陰心經(jīng)，取天樞、公孫、足三里以調(diào)足陽明脾經(jīng)，再取陽陵泉、三陰交、太沖以調(diào)足厥陰肝經(jīng)，針?biāo)幗Y(jié)合，標(biāo)本兼治，虛實同調(diào)，以平諸癥。

8 討 論

奔豚氣是急診常見的癥狀，而臨床上出現(xiàn)類似“奔豚氣”癥狀的疾病繁多，既有非器質(zhì)性的精神類疾病，亦有難以明確診斷的疑難雜癥，對此二者，均可從“奔豚氣”角度辨證論治，針?biāo)幗Y(jié)合治療效果良好，但現(xiàn)今大多數(shù)研究立足于零散的個案研究及個人經(jīng)驗，缺少多中心、大數(shù)據(jù)的臨床對照試驗研究，缺少深入的機(jī)制研究，同時針灸及藥物的治療也未有相對統(tǒng)一的認(rèn)識。筆者認(rèn)為，在今后的臨床運(yùn)用及研究中，應(yīng)明確相關(guān)的臨床診斷，立足于辨證論治，合理采取如針灸、方藥等綜合治療手段，并在多中心及數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，形成區(qū)域性的專家與診療共識，并不斷深入與完善機(jī)制研究。