王 強 楊 繼 張 垚

（1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

哮喘是由多種炎癥細胞及細胞組分參與的慢性氣道疾病，多以喘息、氣急、胸悶、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)。屬于中醫(yī)學“哮病”范疇［1］。目前國內(nèi)外指南推薦的哮喘用藥多為支氣管擴張劑、茶堿類、膽堿能受體拮抗劑、激素等，雖能在一定程度上改善癥狀，緩解病情，但仍不能根治哮喘，且哮喘作為一種異質(zhì)性疾病，存在多種臨床表型，治療頗為棘手［2］。孫教授通過大量的臨床及實驗研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥辨證準確，治療及時，在一定程度上可以改善哮喘患者生存質(zhì)量，減少激素用量，減少氣道阻力，延緩肺功能下降［3-4］。孫教授認為，哮喘初期發(fā)病的根本在于肺脾腎三臟不足，正氣虧虛，痰濁內(nèi)生，深伏于肺，外加風邪引動，內(nèi)外合邪，導致氣道攣縮，發(fā)為本病。筆者有幸?guī)煆挠趯O增濤教授，特將其治療支氣管哮喘經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 風盛痰阻，氣道攣急是哮喘發(fā)病的核心病機 支氣管哮喘屬于中醫(yī)學“哮病”范疇。多因外邪侵襲、飲食不當、情志失調(diào)、體虛勞倦引動而觸發(fā)?！蹲C治匯補·哮病》指出“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合……發(fā)為哮病”。孫增濤教授認為，僅以“痰”來概括哮病有失偏頗，哮病發(fā)作時臨床上常有無痰僅以喘息氣促為主要表現(xiàn)者，具有風邪致病特點［5］：患者及家族中有哮喘、濕疹、蕁麻疹等病史；發(fā)作有明顯的季節(jié)性，多發(fā)于春冬季節(jié)，而春季在五臟對應于肝，在六氣對應于風；發(fā)作前多有鼻癢、眼癢、噴嚏、流涕等先兆癥狀，這與“風為陽邪，其性開泄”和“風盛則癢”的特點相符合［6］；發(fā)病迅速，時發(fā)時止，反復發(fā)作，發(fā)作時痰鳴氣喘，與《素問·風論》中“風邪，善行而數(shù)變”的特點相似。因肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，具有通調(diào)水道的功能。風邪襲肺，肺失宣發(fā)肅降，津液停聚為痰。正如《脈因癥治》所說“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風痰之證作矣”。痰作為繼發(fā)性致病因素，又可礙肺之宣降，氣之升降。“風盛則攣急”，風痰相搏，內(nèi)阻于肺與氣道，致使氣道攣急、肺管不利而發(fā)哮病［7］。

1.2 正氣不足，痰瘀阻絡是哮喘持續(xù)的重要病機 孫增濤教授認為，正氣不足是哮喘持續(xù)發(fā)作的前提，正如《靈樞經(jīng)·百病始生》曰“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。在哮喘持續(xù)期及臨床緩解期，單獨臟氣虛損的情況并不多見，臨床證候學調(diào)查研究已經(jīng)驗證這點［8］。正虛感邪，正邪交爭然不能勝邪，則出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝互結等病理變化。正虛當屬肺、脾、腎臟腑功能失調(diào)，溫煦、通調(diào)、運化功能失司，導致津液凝聚生痰，內(nèi)伏于肺；且肺氣不足，衛(wèi)外失司，營衛(wèi)失調(diào)，外邪內(nèi)襲，引動伏痰，痰壅氣逆，肺失宣降，發(fā)為本??；哮喘日久，或素體陽盛，痰郁化熱，灼傷肺絡成瘀，痰瘀互結，導致纏綿難愈。孫教授在臨證中著重風、痰、虛等病理要素，肺氣虧虛、肺氣不足，外不能抗邪于表，內(nèi)不能降濁于里，外加脾失健運，則水液運化不能，痰濕蘊脾，母病及子，則肺虛、痰郁、氣道壅滯更為加重，病情日久則互結于肺部，導致病情逐漸加重，反復發(fā)作。痰既是病理產(chǎn)物，同時也是導致哮喘進一步發(fā)展的致病因素［9］。

2 治法方藥

2.1 發(fā)作初期重視清宣理肺，疏風解痙 “風盛”是哮喘病的主要因素，而祛風解痙法為治療風哮的根本治法，哮喘病的治療，歷代多遵丹溪的“凡久喘之證，未發(fā)宜扶正氣為主，即發(fā)以攻邪氣為急”之旨，此即所謂“急則治其標，緩則治其本”的治療法則。祛風解痙法是針對哮喘患者急性發(fā)作時表現(xiàn)的“風盛痰阻、氣道攣急”的病機而設，屬于治標、治肺之法。孫教授提出“輕宣利肺，疏風解痙”為治療“風哮”的根本方法，據(jù)此先后制定了麻蘇合劑、麻芩合劑［10］、杏貝定喘顆粒［11］等，取得了很好的臨床療效。并在此基礎上凝練升華，形成了芩龍止哮合劑。該方由炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、蟬蛻、僵蠶、地龍、前胡、射干、紫蘇子、款冬花、法半夏、當歸、甘草組成，其中方中麻黃辛溫剛強，宣肺平喘，深入積痰凝血，引邪外出；杏仁柔潤苦降，助麻黃開泄肺氣以逐邪，剛柔并濟，宣降相因；當歸理血中之氣，養(yǎng)血和血，配伍杏仁使血和而氣降；黃芩善解熱生之濕濁，偏瀉中、上二焦之火熱，桑白皮瀉肺火、降肺氣而清肺止咳，偏利水上之源，兩藥合用開泄肺之郁熱；蟬蛻、僵蠶、地龍蟲類藥以走竄之性善搜風通絡、止咳平喘；法半夏燥濕化痰，紫蘇子、款冬花降氣平喘，止咳化痰；射干苦寒，降火消痰，利咽平喘；前胡苦泄肺氣，清熱除痰，全方以寒溫并用、辛開苦降之大法共奏宣肺降氣平喘、疏風解痙之功。

2.2 病變后期重視調(diào)補肺腎，祛痰化瘀 針對哮喘持續(xù)期及緩解期正氣不足，痰瘀阻絡的病機特點，孫增濤教授根據(jù)唐·孫思邈《備急千金要方》補肺湯和《景岳全書·新方八陣》金水六君煎，創(chuàng)制了補肺顆粒［12-13］，方由具有健脾益腎補肺，祛瘀化痰平喘的特點。方中黨參健脾益氣、培土生金為君藥；熟地黃、當歸、山茱萸肉滋腎，以期金水相生為臣；炙麻黃宣肺平喘，桑白皮、黃芩清熱，陳皮、法半夏、紫菀行氣化痰，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，使諸藥共起健脾益腎補肺、祛瘀化痰平喘之用為使。使氣得復，痰濁瘀熱得清，脾肺之氣升清降濁，金水二臟相互滋生，功能恢復正常，臨床癥狀得以緩解或消失，已獲得國家專利，臨床療效顯著。

3 經(jīng)驗總結

3.1 祛風為先，善用蟲藥 風邪乃六淫之首、百病之長也，其性偏上，而肺居上焦，易受風邪侵襲，因此，風邪常作為外邪致病的先導，引動肺系疾病的主要病理因素—伏痰，使肺氣上逆而咳喘發(fā)作。孫教授認為，風邪是引起肺系疾病的重要因素，風邪有內(nèi)外之分，內(nèi)風生于肝，外風受于肺，二者皆可引起肺失宣肅、肺氣上逆而咳喘發(fā)作，所以，孫教授在治療咳喘病時特別重視祛風藥物的應用［14］。常用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥祛風，既祛除外風，又平息內(nèi)風。孫教授指出，蟲類藥物專于搜風通絡，能外達皮膚，內(nèi)通經(jīng)絡，其搜骨透風之力最強，堪稱“截風要藥”［15］。正如葉天士所說“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根”。孫教授指出了蟲蟻藥物搜剔竄透，無所不至，尤善入絡的特點，用于搜風、驅除戀肺入絡之風邪，最為適宜，對久治不愈的肺系疾病確有不可或缺的獨特療效。若哮喘日久，纏綿難愈，則恐為風邪戀肺，不解入絡，蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥亦可搜風剔絡，來平喘止哮。

3.2 祛痰為要，辛溫并用 痰由肺、脾、腎三臟臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，凝聚而成。肺主氣，通調(diào)水道，為水之上源，若感受六淫或久病肺虛，可使肺失宣降，津液輸布失常，停聚為痰。脾主運化，為生痰之源，脾失健運，水濕內(nèi)?；癁樘碉?，痰飲可上乘蘊于肺。腎為水臟，久病肺脾之虛及腎，或勞欲過度，腎陽虛弱，水失溫化，聚而成痰。痰流乎經(jīng)絡，郁于臟腑，加劇病情［16］。孫教授認為，臨證中凡有痰而喘者，治喘必治痰，如《保命歌括》中曰“痰涎敗濁之物，原非津精氣血之類，一旦有之，法當驅逐使之亟去也”。痰既是疾病發(fā)生中的病理產(chǎn)物，又作為致病因素影響疾病，痰液阻滯氣道，必先通過咳嗽排出體外，痰液清除，哮喘自然痊愈，故治哮先治痰，是治療哮喘的關鍵［17］。孫教授還強調(diào)，痰飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，非辛不散，非溫不開，辛者能散能行，溫者能使痰飲易松，易動，易出［18］，主張治痰當先行氣，化痰當先溫肺。臨床上孫教授善用法半夏、干姜、細辛溫化痰飲，杏仁、陳皮、蘇梗、萊菔子等行氣降氣，以恢復肺中氣機升降。

3.3 順性而治，動態(tài)把握 肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，孫教授認為，哮病發(fā)作不可一味止哮，主張“順肺其性而治之”。哮病由風邪犯肺、氣道攣急、肺失宣降而發(fā)，故“疏風”“宣肺”“化痰”“解痙”貫穿始終。孫教授強調(diào)，若機體驅邪外達，正邪相爭，則酌情稍加五味子、烏梅等酸斂之品，恐防正氣耗損太過；其次，風易兼寒，寒則閉肺，治以藥性偏溫之三拗湯、華蓋散加減，以疏風散寒；或見熱象，亦不可太過于桑白皮、黃芩、知母之品清肺，以防寒涼遏肺；然風為陽邪，日久傷陰，癥可伴干而無痰，或痰少而黏，可酌加蘆根、天花粉等養(yǎng)肺陰以生津，不可妄投熟地黃、山藥等滋膩之物，使邪無出路。處方用藥不外散、收、升、降、溫、清之間動態(tài)平衡。

3.4 未病先防，寓調(diào)于補 孫教授認為，哮病往往因風邪反復侵襲肺系而發(fā)作，關鍵是正氣內(nèi)虛所致，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。只有在身體相對虛弱狀態(tài)，抗邪無力時，風邪方能入侵人體，引起喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，肺病反復發(fā)作必然由肺虛導致腎虛，故當肺腎雙補。未病先防。即便無明顯腎虛的新病之人，仍當補肺腎扶正氣，防風邪再犯人體復發(fā)加重。流行病學調(diào)查研究顯示［19］，本病后期多為本虛標實，本虛多為肺、脾、腎，標實則多為風、痰、瘀。肺朝百脈，助心行血，若肺氣虛，無以帥血以運，必有血瘀；肺氣虛，不能將脾所轉輸?shù)慕蛞汉退染⒉歼_到全身，反而聚成痰濕。孫教授針對哮喘持續(xù)期及緩解期肺腎虛損、虛實錯雜的主要病機，擬定了“調(diào)補肺腎”“化痰祛瘀”之法。于培補肺腎同時常佐用丹參、茯苓祛瘀化痰，旨在補中有瀉，寓瀉于補。此外，由于肺與大腸相表里，肺氣壅塞易致腑氣不通，同時下元虧虛，孫教授強調(diào)此階段妄投補益之品，易致便結難開，濁氣不降，所以，針對該特點，在調(diào)補的同時，常佐用瓜蔞、杏仁、石膏、大黃等化痰通腑，此期患者以肺腎虛損為主，通腑瀉實應中病即止，避免損傷正氣。

3.5 緩以丸藥，徐途久治 《局方》中載“丸藥者，能逐風冷，破積聚，消諸堅癥，進美飲食，調(diào)和榮衛(wèi)。能參和而行之者，可謂上工”。丸藥在現(xiàn)代臨床應用甚廣。如烏梅丸、麒麟固本丸治療支氣管哮喘、過敏性哮喘緩解期臨床療效顯著［20-21］。因此，丸藥作為中藥的一種常用劑型，其療效值得深入研究。孫教授在治療支氣管哮喘患者的過程中不僅注重標本兼顧，同時也重視預防調(diào)護。非急性加重期的患者在服用一定療程的中藥湯劑后，癥狀平穩(wěn)，亦無感冒或感染的情況時，則囑患者改為丸劑，徐圖久治，以增強機體抵抗力，減少急性加重的發(fā)生［22］。若久服湯藥患者配合度較差，故而改做丸劑，緩途久治，使自身正氣在藥物的輔助作用下能夠增強抗邪之力。此丸劑藥性平和，寒溫并用，攻補兼施，標本兼顧，肺腎同治。

4 典型案例

患某，女性，34歲，2019年4月21日初診?；颊?年前診斷為支氣管哮喘，此后每因季節(jié)變化及感冒誘發(fā)。常攜帶沙丁胺醇氣霧劑應急，未規(guī)律治療，癥狀間斷發(fā)作，時輕時重。入院查肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，上氣道阻力增高，F(xiàn)eNO：127 ppb，考慮為支氣管哮喘?？滔掳Y見：喘息，氣急，咳嗽，咯白痰，痰黏量少，偶有胸悶憋氣，無鼻塞，無頭痛頭暈，無周身疼痛，納可，寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈弦滑。診斷為支氣管哮喘，風痰哮證。治以疏風宣肺，化痰解痙。處方：炙麻黃6 g，紫蘇子、紫蘇葉各10 g，菖蒲10 g，地龍10 g，蟬蛻15 g，五味子10 g，白果10 g，炙枇杷葉10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，白芍10 g，甘草10 g。5劑。水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者避風寒，調(diào)情志，忌生冷，油膩，辛辣等物，慎起居。2019年4月26日二診：患者服上方后1周后癥狀較前緩解，咳喘次數(shù)減少，咳嗽程度減低，痰白質(zhì)黏，量少，略有咽痛，無明顯胸悶憋氣，納寐可，二便調(diào)。舌脈同前。故于前方減去紫菀、白果，加入桔梗、牛蒡子清熱利咽，宣肺祛痰，處方：炙麻黃6 g，杏仁10 g，菖蒲10 g，炙枇杷葉10 g，紫蘇子、紫蘇葉各10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，五味子 10 g，桔梗 10 g，甘草 6 g。繼服 7劑。2019年5月2日三診：患者氣喘不明顯，晨起偶有咳嗽，干咳，午后略腹脹，余同前。處方如下：炙麻黃6 g，杏仁10 g，紫蘇子、紫蘇葉各10 g，桑葉10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，五味子10 g，桔梗10 g，厚樸10 g，甘草6 g。7劑。后隨訪未在復發(fā)。

按語：患者考慮支氣管哮喘病史，辨證屬于肺氣失宣、氣道攣急，方中麻黃，辛溫，祛風散寒，宣肺平喘，宣中有降。地龍咸寒泄降，息風解痙定喘。麻黃與地龍相伍，一溫一寒，一宣一降，相得益彰，皆為治療哮喘的要藥。紫蘇葉辛溫《本草正宜》謂之“疏散肺閉，宣通肌表，泄風化邪，最為敏捷”。蘇葉辛溫入肺，善于下氣消痰。紫蘇葉、紫蘇子與麻黃相伍，不僅能增強祛風之力，而且可加強升降相協(xié)，使肺之宣降得以恢復。蟬蛻性味甘寒，體輕性浮，能入肺經(jīng)，宣肺定痙，與麻黃、地龍相伍，以增強解痙之力。石菖蒲具有開竅、豁痰、理氣、活血的功能，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其治“咳逆上氣”，其與麻黃、地龍相配，可增加化痰作用。白果甘苦澀，有收斂肺氣、定喘咳嗽之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“肺欲急，急食酸以收之”。故方中配伍酸溫的五味子、苦酸微溫的白芍。兩藥與辛散的麻黃、紫蘇葉、紫蘇子等配伍，不僅無留邪之弊，而且又可制約麻黃等的辛散之性，通過一張一收斂的相反相成，促進肺氣的宣通。諸藥合用，辛溫宣肺，祛風解痙，通竅降氣，豁痰平喘，使風散痰消，肺氣得以宣降，哮喘自平。