李碧霞 石 磊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

變異型心絞痛（CSA）是指臟層心包下的冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征［1］。較之一般心絞痛，變異型心絞痛冠脈解剖常未見顯著狹窄，多在靜息狀態(tài)下發(fā)作，且疼痛更為劇烈，發(fā)作時(shí)伴有心電圖ST段抬高［2］。擴(kuò)血管是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療方式。變異型心絞痛在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖未直接記載病名，但究其發(fā)病機(jī)制，可歸納為“胸痹”范疇。近年來關(guān)于胸痹的中醫(yī)藥治療成果頗豐，較之西醫(yī)療效顯著，且副作用小。但相關(guān)臨床研究多限于穩(wěn)定型心絞痛，變異型心絞痛因癥狀不典型而易被誤診漏診，中醫(yī)藥涉及較少?！八岣驶帯狈ㄆ淅碚撛从凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗分小八咎熘畾猓L(fēng)淫所勝……以甘緩之，以酸瀉之”。理論發(fā)展運(yùn)用于《傷寒論》，以芍藥甘草湯為著。至宋代，成無己以“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血”注解了芍藥甘草湯，明確指出了酸甘化陰之法。后芍藥甘草湯作為酸甘化陰之代表方，被歷代醫(yī)家用于治療痛癥，屢獲奇效，筆者將此法運(yùn)用于變異型心絞痛的治療，亦發(fā)現(xiàn)療效顯著，特此探討。

1 變異型心絞痛病機(jī)——筋脈拘急為標(biāo)，陰虛熱結(jié)為本

中醫(yī)學(xué)對于變異型心絞痛的認(rèn)識主要來源于胸痹，病位在心，病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)。鄧鐵濤認(rèn)為胸痹責(zé)之氣血虧虛，久之痰瘀阻滯，導(dǎo)致血脈失暢，不通則痛［3］。唐蜀華提出胸痹以氣陰兩虛為本，痰瘀熱結(jié)為標(biāo)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧。亦有醫(yī)家認(rèn)為，胸痹因其急性發(fā)作特點(diǎn)，病位不僅在心，更與肝密切相關(guān)［4］。袁海波認(rèn)為胸痹與心、肝兩臟功能失調(diào)最為常見，病機(jī)責(zé)之肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯，致心脈不通［5］。張景鳳等認(rèn)為肝主氣機(jī)，心主血脈，肝氣通則心氣和，指出肝失疏泄、氣機(jī)郁滯，最終導(dǎo)致血脈不暢是胸痹發(fā)生的主要條件［6-7］。趙艷慧等認(rèn)為心與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液與神志方面，肝藏血不足則濡養(yǎng)筋脈失責(zé)，肝失疏泄則氣郁血滯，久之形成胸痹［8］。筆者認(rèn)為，變異型心絞痛較之一般心絞痛，多在靜息狀態(tài)下發(fā)作，易因情志不暢誘發(fā)，與肝臟功能更為密切相關(guān)。筆者根據(jù)本病筋脈拘急為標(biāo)，陰虛熱結(jié)為本的特點(diǎn)，將其病機(jī)概述如下。

1.1 筋脈拘急，氣血凝滯 血液在脈中正常運(yùn)行需滿足3個(gè)條件，即脈管通利、血液充盈、心氣充盛，其中脈管通利為心臟供血得以實(shí)現(xiàn)的客觀條件。脈為血府，是容納、運(yùn)輸血液之通道，而脈管運(yùn)輸功能的實(shí)現(xiàn)受筋經(jīng)制約?！端貑枴ゐ粽摗吩啤案沃魃碇钅ぁ保沃鹘?，筋為包括肌腱和韌帶在內(nèi)的筋膜，通過收縮、弛張主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而冠脈也是通過收縮、弛張維持心臟的供血，繼而濡養(yǎng)全身，其功效類似于中醫(yī)的“筋”，其收縮、弛張功能的正常運(yùn)行亦以肝血滋養(yǎng)及肝氣調(diào)達(dá)為前提。正如《難經(jīng)·第十五難》所述“假令心脈急甚者，肝邪于心也”，因急躁易怒等情志致肝失調(diào)達(dá)，筋脈拘急則突發(fā)局部血管痙攣閉塞，即為變異型心絞痛，癥見情志不暢誘發(fā)、猝然心痛如絞、脘部悶脹等。

1.2 肝陰不足，心失所養(yǎng) 陰血充足為心主血功能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。五行之中，肝與心為母子關(guān)系，年老肝陰虧虛，母病及子則心失濡養(yǎng)，血脈失榮，不榮則痛，癥見胸痛伴眩暈、目澀、肢麻肉、虛煩不寐等，如《靈樞經(jīng)·厥病卷五》所言“厥心痛：色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。生理功能上，肝主藏血，心主血脈，肝藏血充足、疏泄有度，心行血功能方得以實(shí)現(xiàn)，若情志不暢、暗耗陰血，肝血不充則心行血乏源，心脈不暢，發(fā)為胸痛伴脅肋脹痛、情志抑郁；另一方面，肝藏魂，心主神，二臟互相為用，維持調(diào)節(jié)正常情志活動(dòng)，若肝氣郁滯、失于疏泄，心神不守，則出現(xiàn)心煩失眠、易怒易躁等精神癥狀。

1.3 瘀熱互結(jié)，厥陰不利 六經(jīng)之中，心包、肝二臟同屬厥陰，同名經(jīng)經(jīng)氣相通，且肝膽經(jīng)絡(luò)循行心區(qū)，足厥陰肝經(jīng)氣血不利，累及心包代心受邪，如《本草綱目》所言“足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癎眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病”，心經(jīng)血脈不利，則瘀滯經(jīng)絡(luò)。患者于情志所傷，肝郁日久，化火化熱，《金匱要略》曰“熱之所過，血為之凝滯”，累及心經(jīng)則心肝火旺，煎灼津血，瘀熱痹阻心脈，心氣不暢。后世醫(yī)家對胸痹所論亦以瘀熱郁結(jié)為要，如國醫(yī)大師周仲瑛“瘀熱論”學(xué)說，認(rèn)為瘀熱阻絡(luò)、經(jīng)脈不利為其病機(jī)［9］；亦有學(xué)者認(rèn)為胸痹急性發(fā)作期以“火熱壅毒”為要，火熱之邪灼傷心絡(luò)，耗損營血，瘀毒痹阻心脈，造成胸痹本虛標(biāo)實(shí)的病理基礎(chǔ)［10］。臨床癥見胸中刺痛煩熱、痛點(diǎn)固定、舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)怒張等。故綜上所論，變異型心絞痛臨床特征是因其筋脈拘急為標(biāo)，陰虛熱結(jié)為本的病機(jī)所致。

2 治療大法——酸甘化陰

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，酸主收、澀，屬陰，甘主補(bǔ)、和、緩，屬陽。理論上酸甘組合具備陰陽兩個(gè)屬性，然甘主和化，助酸入陰，故二者配伍屬性偏陰。酸甘合用最早見于《素問》中“以甘緩之，以酸瀉之”的配伍方法。而酸甘化陰法源于清代吳鞠通《溫病條辨》“復(fù)胃陰者，莫若甘寒；復(fù)酸味者，酸甘化陰也”。自此后世醫(yī)家多用酸甘和化之法補(bǔ)益陰血，治療陰虧血虛之痹證、痛證、燥證等。然究其本質(zhì)，實(shí)乃益陰復(fù)陽之大法，臨床運(yùn)用此法治療變異型心絞痛多有顯效，探討其理論依據(jù)，不離酸甘配伍之精妙。故結(jié)合胸痹病機(jī)特點(diǎn)，從酸甘緩急、酸甘補(bǔ)陰、酸甘涼潤討論分析。

2.1 酸甘緩急 歸經(jīng)上，酸能斂陰柔肝，甘能養(yǎng)陰益脾；性味上，酸主收澀，甘能和緩，故酸甘合用可制肝扶脾，有緩急止痛之效。其中代表方劑芍藥甘草湯，為張仲景所創(chuàng)用以治療傷寒誤汗后陰陽俱虛以致腳攣急的緩急止痛名方，歷代醫(yī)家用以治療脘腹諸痛、神經(jīng)痛、肢體痛等，療效顯著［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明，芍藥、甘草合用具有明顯的鎮(zhèn)痛、解痙作用［12］，與酸甘緩急止痛法不謀而合。故“酸甘緩急”法實(shí)以“急則治其標(biāo)”為其理法依據(jù)，以止痛為其要，亦有學(xué)者認(rèn)為酸甘緩急內(nèi)涵還包括緩急安神、緩急舒筋等［13］。在重用芍藥甘草湯基礎(chǔ)之上，結(jié)合患者癥情，若有畏寒、自汗、肢冷等心陽虧虛之癥，亦可配伍辛甘之桂枝溫心助陽、舒筋通痹。常用酸甘緩急藥對有芍藥配甘草、芍藥配桂枝、芍藥配飴糖、芍藥配生地黃、五味子配甘草、烏梅配大棗等，可依據(jù)病情緩急隨癥加減。

2.2 酸甘補(bǔ)陰 “夫肝之病，補(bǔ)用酸”，酸味有補(bǔ)肝之效，入肝收斂陰津；“甘潤生陰”，甘味入脾胃，補(bǔ)益氣血陰陽。正如葉天士所言“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液”，故酸甘配伍，土木和合，可共奏滋陰養(yǎng)液之法。酸甘化陰之法所補(bǔ)之“陰”一般認(rèn)為是精、血等有形津液，然也有醫(yī)家認(rèn)為，該法不拘于補(bǔ)“物質(zhì)之陰”，還兼補(bǔ)“功能之陰”，可改善陰主靜的生理狀態(tài)，有益陰制陽之效，如緩解骨骼肌或內(nèi)臟平滑肌痙攣等［14］。臨床治療變異型心絞痛，氣陰兩虛者可用黨參、麥冬、五味子等以宗生脈飲益氣養(yǎng)陰之意。陰血虧虛者可效仿加減復(fù)脈湯中生地黃、桂枝、大棗、阿膠、白芍等酸甘配伍，以達(dá)養(yǎng)陰生血、滋陰復(fù)脈之效。陰虛風(fēng)動(dòng)者可用鱉甲、龜板、芍藥、五味子、甘草等取大定風(fēng)珠補(bǔ)陰息風(fēng)之意。余隨癥加減，虛煩失眠者可加酸棗仁、大棗等斂陰安神藥；因肝血虧虛至頭昏目澀者，則可用牛膝、旱蓮草、黑大豆皮以滋養(yǎng)肝腎。

2.3 酸甘涼潤 酸能斂陰，甘寒生津，故“酸甘涼潤”法即通過酸甘配伍達(dá)到滋陰降火的目的。《素問·至真要大論》病機(jī)十九條其中之一曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”，胸痹急性發(fā)作常伴有胸部刺痛、心煩易惱、口干口苦、汗出等瘀熱互結(jié)之癥。以酸甘涼潤之法急瀉心火，可用以制約心胸過亢之熱邪，以存陰液。國醫(yī)大師周仲瑛治療瘀熱互搏之胸痹，常以清熱、化瘀并用，兼以緩急止痙、寧心安神，常用方劑為犀角地黃湯、黃連阿膠湯等［9］。酸甘涼潤法代表方劑如天王補(bǔ)心丹［15］，其中酸棗仁、麥冬、生地黃等甘寒相伍，虛熱得清，則心神自安。臨床辨證用以治療變異型心絞痛，虛火內(nèi)灼為重則選用生地黃、麥冬等養(yǎng)陰降火；心煩血虛則用酸棗仁、甘草等養(yǎng)血清熱［16］；痰瘀熱結(jié)以瓜蔞、枳殼等加減［17］。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，76歲，退休干部。因“胸悶間作半年，1周內(nèi)胸痛2次”于2019年2月7日收住入院?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，平素口服氨氯地平片控制血壓，血壓控制尚可，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等其他慢性疾病。半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶時(shí)作，嘆氣后覺舒，活動(dòng)后稍加重。1周前因與人發(fā)生口角，突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)時(shí)間大約3 min，自舌下含服硝酸甘油片后好轉(zhuǎn)，2 d前清晨無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，持續(xù)時(shí)間大約5 min，舌下含服硝酸甘油片后好轉(zhuǎn)。入院時(shí)，患者胸悶隱隱，口干欲飲，納差，便秘，小便可，舌紫暗有裂紋，苔薄白干，脈細(xì)數(shù)。查體：心率72次/min，律齊，未聞及明顯雜音。輔助檢查：血常規(guī)、肌鈣蛋白未見明顯異常；心電圖ST-T改變。診斷：1）胸痛待查；2）高血壓病。入院后予氨氯地平、曲美他嗪等常規(guī)西醫(yī)治療。次日清晨臥床時(shí)再次胸痛，遙測心電圖示ST段壓低；冠脈造影乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性。修正診斷：變異型心絞痛。辨病為胸痹，四診合參后，辨證屬肝陰虧虛，瘀熱內(nèi)擾，治以酸甘滋陰，化瘀清熱。組方：炒白芍20 g，酸棗仁20 g，炙甘草15 g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，瓜蔞仁10 g，川芎6 g。水煎口服，每日1劑，早晚分服。服藥后2日，夜間平臥時(shí)胸痛1次，持續(xù)時(shí)間1 min，疼痛程度較前減輕。效不更方，繼服7服鞏固治療后口干、胸悶減輕，胸痛未作，出院囑患者注意調(diào)暢情志，3個(gè)月后回訪未復(fù)發(fā)。

按：患者為老年女性，胸悶胸痛時(shí)作，辨病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇?；颊咝貝灠肽?，伴有口干、便秘，結(jié)合舌紫暗有裂紋，苔薄白干，脈細(xì)數(shù)，屬肝陰虧虛之證。久之患體津血耗傷，加之情志不暢，易于惱怒，肝郁化火，煎灼血脈，損傷心絡(luò)，發(fā)為胸痛。雖胸痹病位在心，此病案治療以斂肝、滋肝、清肝為著。方中重用白芍、酸棗仁、甘草滋陰斂陰、緩急止痛，生地黃、當(dāng)歸清熱養(yǎng)血，川芎、枳殼、瓜蔞仁行氣化痰，全方酸甘配伍，從肝論治，宗斂陰緩急之法而奏理氣止痛、活血通絡(luò)之功，且患者在情志上予以配合，故療效顯著。

4 結(jié) 語

酸甘化陰法理論源遠(yuǎn)流長，其臨床意義不言而喻。隨著流行病學(xué)的研究推進(jìn)，近年來在臨床上變異型心絞痛愈發(fā)被重視，運(yùn)用“酸甘化陰”法論治頗合該病病機(jī)及臨床特點(diǎn)。筆者得益于先輩智慧，亦欲突破其在辨證論治下的適用疾病類型，將此法運(yùn)用于治療變異型心絞痛，但理論亦諸多不完善之處，待在以后的臨床工作中進(jìn)一步豐富和發(fā)展。