丁夢(mèng)恬 任現(xiàn)志

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210009）

哮喘是小兒常見的以反復(fù)發(fā)作性的喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長(zhǎng)等癥狀為特征的肺系疾病。西醫(yī)學(xué)中如喘息性支氣管炎、支氣管哮喘等可歸于本病范疇。流行病學(xué)調(diào)查顯示全球范圍內(nèi)兒童哮喘的發(fā)病率逐年上升［1］。有效防治哮喘對(duì)兒童身心健康有著重大的意義。本文將從陽氣的角度談一談對(duì)小兒哮喘的認(rèn)識(shí)及治療。

1 從陰陽論小兒哮喘發(fā)病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽失和則百病叢生，治病求本在于調(diào)和陰陽。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，“稚陰稚陽”一旦失和，更易產(chǎn)生疾病。《景岳全書·喘促》對(duì)于喘證的描述有“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病薄?shí)喘者，蓋因六淫、七情、飲食所傷，虛喘者，蓋因元?dú)馓撊跛隆，F(xiàn)多認(rèn)為，小兒哮喘之內(nèi)因責(zé)之于肺脾腎三臟不足、痰飲內(nèi)伏，外因責(zé)之于氣候變化、接觸異物、飲食失宜等，引動(dòng)伏痰，痰隨氣逆，交阻于氣道而喘［2］。筆者認(rèn)為，不論內(nèi)因、外因，小兒哮喘發(fā)病之本可以歸結(jié)于陰陽失和。

首先，哮喘未發(fā)時(shí)，哮喘小兒已出現(xiàn)陰陽失和的狀態(tài)。康立媛等［3］關(guān)于哮喘小兒的體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，哮喘小兒大多為偏頗體質(zhì)，最多見的為氣虛質(zhì)兼特稟質(zhì)，其次為痰濕、瘀血、氣郁質(zhì)。陰為體，陽為用，人體完成各項(xiàng)機(jī)能、抵御外邪均有賴于陽氣。氣屬陽，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。正如《靈樞經(jīng)·百病始生》所云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪氣不能獨(dú)傷人”。陽氣或不足，或阻滯，失其宣通暢達(dá)，則氣、血、津液生化運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，氣郁、痰濕、瘀血由生。除氣虛質(zhì)外，哮喘兒童多見特稟質(zhì)。該體質(zhì)是由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素造成的一種特殊體質(zhì)?！镀諠?jì)本事方》提及某些疾病與遺傳相關(guān)“此癥有苦至終身者，亦有母子相傳者”?，F(xiàn)代西醫(yī)體質(zhì)研究也提示哮喘有遺傳傾向性，與許多易感基因相關(guān)［4］。現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究認(rèn)為，過敏體質(zhì)的病機(jī)可能為陰平陽秘失衡［5］?？梢哉f，患有哮喘的小兒，本身體內(nèi)的陰陽水平就已失衡，具有哮喘的易感性。此外，小兒陰陽偏頗體質(zhì)很大程度上影響了哮喘發(fā)病的證型傾向。邢向暉等［6］觀察發(fā)現(xiàn)，在哮喘發(fā)作期，氣虛質(zhì)的患兒多發(fā)寒飲停肺證，濕熱質(zhì)兼特稟質(zhì)多見痰熱壅肺證，氣虛質(zhì)兼特稟質(zhì)則以外寒肺熱證為主，而陽虛質(zhì)兼特稟質(zhì)及氣虛、瘀血、痰濕、特稟質(zhì)4型相兼者可見虛實(shí)夾雜。另外在緩解期，肺氣虧虛證多見于單純氣虛質(zhì)患兒，脾氣虧虛證多見于痰濕質(zhì)兼特稟質(zhì)，腎氣虧虛證可見于陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)兼陽虛質(zhì)兼特稟質(zhì)等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽擾于外，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”“陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也”，由此可見，“喘”病發(fā)作的原因在于陽氣上逆?！毒霸廊珪ご佟穼⑾譃閷?shí)喘與虛喘。實(shí)喘者，因外感、內(nèi)傷也。小兒感受新邪者，邪氣首犯肌表，肌表正邪相抗，衛(wèi)陽被遏?！捌っ?，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，邪氣從其合而犯肺，肺氣郁閉，宣降失衡，陽氣上逆，故作咳喘。中醫(yī)整體觀認(rèn)為天人相應(yīng)，《素問·氣交變大論》言“猝然而動(dòng)者，氣交變也”。外界氣象的驟然變化，人猝然不應(yīng)，導(dǎo)致人體陰陽平衡被打破而發(fā)?。?］。亦有內(nèi)傷諸因致喘者，正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”。此里實(shí)者，或?yàn)闅饽?，或?yàn)樘祷?，或?yàn)槭硿?，或?yàn)橥ｏ嬎拢^“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。里實(shí)諸邪，若引起陽氣上逆，皆可導(dǎo)致咳喘。此外有虛喘者，因本虛也。本虛之人，本易受外邪侵襲而作喘。且久喘之人肺之氣陰耗傷，或是脾本不足之人肺失充養(yǎng)，肺陰不足，致使陽氣失其所主陽不入陰，則陽氣上逆作喘。若哮喘日久肺病及腎，腎之真元傷損，失其攝納之功導(dǎo)致陽氣上逆，上出于肺，則反復(fù)作喘，纏綿難愈。

2 從通陽論小兒哮喘治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“凡陰陽之要，陽密乃固”?！兑捉?jīng)》中“乾為陽，坤為陰，乾統(tǒng)天而坤乃順承天”揭示了陽主陰從的內(nèi)涵。欲調(diào)和陰陽，可從通陽入手。通者，達(dá)也?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩敿?xì)描述了通之含義“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣”。通陽法即為解除陽氣郁滯之法，用于哮喘病程各個(gè)時(shí)期。

2.1 宣肺通陽法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“喘急多因氣有余，蓋肺主氣故也”“陽畜積病死，而陽氣當(dāng)隔。隔者當(dāng)瀉”。故發(fā)作期的治療應(yīng)宣通衛(wèi)陽、宣散有余之肺氣。葉天士提出“通陽必用辛熱”，治療上可選用辛溫之升浮解表藥，如麻黃、桂枝、細(xì)辛等，以發(fā)散衛(wèi)表之陽郁。偏熱者，可在辛溫解表藥基礎(chǔ)上加辛涼之金銀花、連翹、薄荷等。衛(wèi)陽之郁滯解除，有余、上逆之陽氣即有宣散之機(jī)。哮喘發(fā)作之急與風(fēng)有關(guān)，故哮喘急發(fā)時(shí)還需配合祛風(fēng)法，可選用鉤藤、僵蠶、全蝎等藥［8］。另外，解表宣肺之品易耗傷肺之氣陰，且久咳久喘之人，肺之氣陰本有虛損，故可在其中酌加五味子、烏梅等以斂肺止咳定喘，避免肺氣耗散。同時(shí)散收結(jié)合，可加強(qiáng)定喘之效。

2.2 理氣通陽法 欲恢復(fù)肺氣升降，在宣肺解表之余，可予前胡、杏仁、紫蘇等入肺經(jīng)、降肺氣之平喘藥。另一方面，肺氣上逆之機(jī)，不單在肺，里實(shí)諸邪，亦可導(dǎo)致肺氣上逆。近些年，肝肺相關(guān)理論、肝肺同調(diào)治法逐漸受到學(xué)者重視。武維屏［9］認(rèn)為，肝郁不疏、肺氣膹郁在哮喘發(fā)病中至關(guān)重要?！额愖C治裁》曰“凡上升之氣，皆從肝出”。且肝主氣，肝氣暢達(dá)，全身氣機(jī)通則陽通。故可在降肺平喘藥基礎(chǔ)上加用疏肝理氣之品如枳殼、郁金、青皮等。若肝氣郁久化火，兼見胸脅脹滿、頭暈?zāi)垦?、脈弦數(shù)等癥時(shí)，可加用清肝平肝之青黛、海蛤殼、牡丹皮等。此外，肺與大腸相表里，肺腸上下相應(yīng)。如《讀醫(yī)隨筆·卷三》曰“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。肺氣降，腸腑之氣皆通，反之腸腑通則肺氣易降。現(xiàn)代免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肺、大腸之間的功能可能通過黏膜免疫而保持密切的關(guān)系或動(dòng)態(tài)平衡；但在哮喘過程中這種平衡及相關(guān)性被破壞，這可能與中醫(yī)“肺腸同治”理論相關(guān)［10］。故用可通腑法通下開上以利平喘?？缮儆璐簏S、枳實(shí)、萊菔子等通瀉腸腑。諸藥相伍，陽氣上下暢達(dá)，則痰、瘀等病理產(chǎn)物亦有消散之機(jī)。

2.3 祛痰通陽法 人體內(nèi)一切津液氣血等精微都須依賴陽氣運(yùn)化、分布，陽氣虧虛或陽氣怫郁會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)化失常，由此所致的氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、飲停等病理產(chǎn)物又會(huì)蒙蔽或阻滯陽氣，如此形成惡性循環(huán)。正如《醫(yī)碥·氣之病證》所言“氣本清，滯而痰凝、血瘀則濁矣”。哮喘的病理因素以氣滯、痰飲、血瘀較為多見，乃致病之標(biāo)，故在哮喘發(fā)作期的治療中，在解除氣滯之外，還需祛痰、化瘀，以疏通局部阻滯，恢復(fù)陽氣暢通。朱丹溪云“哮喘專主于痰”。在哮喘發(fā)作期，痰氣交阻搏結(jié)于氣道，導(dǎo)致咳嗽痰喘。在哮喘緩解期，根據(jù)“伏痰”理論，哮喘小兒有痰深伏肺絡(luò)。痰作為重要病理因素貫穿于哮喘整個(gè)病程，哮喘病程的各個(gè)階段皆可使用祛痰通陽法。祛痰藥可予紫蘇子、白芥子、法半夏等，偏見熱象者，可予黃芩、射干、竹茹等，偏虛者可予貝母等。

2.4 祛瘀通陽法 唐容川指出“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自消”?？梢娞碉嫵３０檠?。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，哮喘患者發(fā)作期多有口唇發(fā)紺、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗等血瘀表現(xiàn)，且常伴有血液流變學(xué)指標(biāo)改變［11］。哮喘夜間加重也正合乎瘀血證夜間加重的特性。肺“朝百脈”而“主治節(jié)”，治理、調(diào)節(jié)全身血液運(yùn)行。當(dāng)諸邪侵襲肺系，使其功能失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，可形成瘀血；瘀血又易與肺中伏痰相合，痰瘀互結(jié)，傷及肺絡(luò)，致使哮喘纏綿難愈?！堆C論》言“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”?！端貑枴っ}要精微論》曰“血在脅下，令人喘逆”。此皆指出血瘀可致哮喘。故可予虎杖、丹參、桃仁、紅花等祛瘀通陽?，F(xiàn)代藥理研究［12］發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物在治療哮喘中通過抗血管炎癥、抑制血小板激活、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用等，能改善肺臟微循環(huán)，有利于肺部病邪的祛除。

2.5 利尿通陽法 《溫?zé)嵴摗吩啤巴柌辉跍囟诶”恪?。筆者認(rèn)為，利小便通陽法亦可用于肺系咳喘疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應(yīng)白露不下”。天氣通于肺，正如肺主通調(diào)水道，肺失宣降，則水液運(yùn)化不利，水濕下流于膀胱而下焦陽氣郁滯。三焦陽氣運(yùn)行是一個(gè)整體，倘若下焦膀胱陽氣不暢，則三焦陽氣運(yùn)行不暢。中醫(yī)有“提壺揭蓋”法，旨在為開上焦肺氣以通利大便或小便，達(dá)通行三焦之功。反推過來，利小便開下竅之法亦可達(dá)到通行三焦的目的。三焦陽氣通利，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，則諸臟腑、四肢官竅、全身經(jīng)絡(luò)的陽氣亦可隨之而通達(dá)?，F(xiàn)代臨床研究也發(fā)現(xiàn)，利尿法（如呋塞米霧化）治療中國(guó)人群哮喘安全有效［13］。臨床應(yīng)用上，可予車前草、豬苓、澤瀉等利水滲濕，并可少加桂枝以通陽化氣取五苓散之通陽利水之義。

2.6 溫振通陽法 哮喘若發(fā)作嚴(yán)重可出現(xiàn)肺氣閉阻，心陽不振之證。心陽主溫通血脈，心陽不振則出現(xiàn)口唇青紫，身冷肢厥，呼吸淺促，脈微等心脈痹阻癥狀，此時(shí)需急投辛溫開閉之藥溫通心陽，如附子、干姜、細(xì)辛等?！秱摗?01條用麻黃附子細(xì)辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉”的外感風(fēng)邪、內(nèi)有心陽不振之證。用麻黃解表散寒，溫通心陽，配以細(xì)辛、附子溫振心陽，使表解陽通。此外，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，麻黃、附子、細(xì)辛可通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞離子通道完成抗緩慢性心律失常的藥理作用［14］。

3 總結(jié)

哮喘小兒常有病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久者，欲控制哮喘病情，哮喘癥狀緩解后仍需繼續(xù)服中藥調(diào)理。根據(jù)文獻(xiàn)研究，哮喘緩解期主要病性為氣虛，陽虛、陰虛與痰濕也較常見。病位主要為肺、脾、腎［15］。哮喘纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，素來有“夙根”之說，古代醫(yī)家多認(rèn)為“夙根”乃伏痰，現(xiàn)許多文獻(xiàn)提出“夙根”乃痰與瘀。從中醫(yī)理論來講，濕性重濁、黏滯，一旦形成痰濕，則阻滯氣機(jī)，脈道滯澀，久則生瘀。痰與瘀互為因果，往往相兼存在。正如朱丹溪提出的“痰挾瘀血遂成窠囊”“痰非病本，乃病之標(biāo)，必有所以致之者”。痰、瘀形成，其病本在于陽氣溫煦鼓動(dòng)失職，水濕停聚則生痰，血流不暢則生瘀。故哮喘緩解期小兒的調(diào)理，需在補(bǔ)肺、行氣、化痰、化瘀之上，振奮體內(nèi)陽氣，斷絕痰瘀之源。振奮一身陽氣，主要在脾腎二臟。脾胃者，氣血津液生化之源，若小兒飲食失宜而生積滯，損傷脾陽，久則釀濕生痰。江育仁教授曾提出“脾健不在補(bǔ)而貴在運(yùn)”，欲振奮脾陽、恢復(fù)脾運(yùn)者，可于健脾之白術(shù)、茯苓之屬中酌加行氣之陳皮、藿香等品以舒展脾氣、恢復(fù)脾運(yùn)。腎居下焦，腎陽乃一身陽氣之本，主蒸化水液。腎陽不足則全身水液代謝失調(diào)，生濕生痰。正如《醫(yī)述》云“人身之痰，若元陽壯旺，則陰濕不凝，而消滅無跡”，故對(duì)于先天不足、元陽本虛者，或后天失養(yǎng)、久病及腎者，可予溫補(bǔ)腎陽。而且，“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)陽根于腎陽?！额惤?jīng)·胃氣運(yùn)行之次》云“衛(wèi)本屬陽，必從腎而上行。此皆衛(wèi)出下焦之意”。“陽者衛(wèi)外而為固”，因此，腎陽不足可導(dǎo)致衛(wèi)外不固，人體抵御外邪能力減弱?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)“衛(wèi)氣”的功能與現(xiàn)代免疫調(diào)節(jié)理論密切相關(guān)，包括黏膜免疫、特異性免疫和非特異性免疫等。而哮喘的發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為與免疫密切相關(guān)。故溫腎法可以強(qiáng)壯衛(wèi)陽、調(diào)節(jié)免疫，可用于小兒哮喘的治療［16］。若小兒病程久，出現(xiàn)畏寒怕冷、小便清長(zhǎng)等陽虛癥狀，考慮小兒不耐峻補(bǔ)，可予平補(bǔ)腎陽之菟絲子、補(bǔ)骨脂等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“壯火散氣，少火生氣”，欲溫補(bǔ)腎陽者，可于補(bǔ)腎填精之熟地黃、山藥、山茱萸之類藥中，少加桂枝、附子等，微微生火，以生腎氣。

4 典型醫(yī)案

患兒，男性，5歲，2018年5月13日初診。主訴：咳嗽氣喘3 d?，F(xiàn)病史：患兒3 d前外出受涼后出現(xiàn)咳嗽、氣喘，自予“蘇黃止咳膠囊”、家庭霧化等治療，癥狀稍有減輕?，F(xiàn)咳嗽陣作，伴喘息，自覺胸悶有痰，不易咯出，僅晨起時(shí)咳吐少許黃黏痰，時(shí)有鼻塞，流少許黃涕，咽干，口渴欲飲，無發(fā)熱畏寒，無吐瀉，納寐尚可，眠時(shí)偶有喉間哮鳴，大便1～2 d一行，質(zhì)偏干，小便正常。既往有“支氣管哮喘”病史半年，平時(shí)予“舒利迭（50/250 μg）”每天2吸控制，既往控制情況尚可。曾有嬰幼兒濕疹病史。對(duì)塵螨過敏。無其他藥物食物過敏史。查體：精神尚可，唇干，咽紅，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，心臟聽診無異常，腹（-），舌紅，苔白膩，脈浮數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.94×109/L，中性粒細(xì)胞73.1%，嗜酸性粒細(xì)胞5.2%。胸片：支氣管炎表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：哮喘發(fā)作期（痰熱證）。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎。治法：宣肺通陽，止咳平喘。處方：蜜炙麻黃6 g，桂枝3 g，炒紫蘇子10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，燀苦杏仁10 g，車前草10 g，鉤藤10 g，醋五味子10 g，醋烏梅10 g。7劑，水煎服，每次100 mL，每日2～3次。2018年5月21日二診：咳嗽、喘息大減，但劇烈活動(dòng)后仍有輕喘、陣咳，喉中有少量黃痰，汗出較多，大便1～2 d一行，質(zhì)偏干，小便正常。舌紅，苔薄白，脈數(shù)。前方去五味子、烏梅，加黃芪10 g，黨參10 g，遠(yuǎn)志10 g，法半夏10 g，繼服7劑。2018年6月2日三診：偶有咳嗽，無喘息、咯痰癥狀，二便正常。家長(zhǎng)訴患兒平素易感冒，易汗出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予補(bǔ)肺益腎、納氣平喘，前方去麻黃、鉤藤，加熟地黃10 g，山藥 15 g，山茱萸肉 10 g，茯苓 10 g，炒白術(shù) 6 g，炒白芍6 g，防風(fēng)6 g。繼服2周。2周后患兒無明顯喘息不適，汗出減少，二便正常。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按：患兒有濕疹、過敏史，為特稟質(zhì)，屬于哮喘的高危人群，已有支氣管哮喘病史半年。初診時(shí)患兒外出受風(fēng)寒，風(fēng)寒犯表，邪氣從皮毛之合而影響肺氣升降，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。根據(jù)患者咳吐少量黃痰、咽干口渴、大便偏干，可辨證為痰熱證?；純阂钥人詺獯瓰橹饕Y狀，病機(jī)以肺氣上逆為主，故以宣肺通陽、止咳平喘為主要治法。方中麻黃、桂枝、紫蘇子宣通肺衛(wèi)陽氣；紫菀、款冬花、苦杏仁止咳平喘，恢復(fù)肺氣升降；車前草利尿通陽，幫助降肺氣，同時(shí)可取清熱之功；鉤藤祛風(fēng)解痙，緩解氣管攣急；五味子、烏梅收斂肺氣，避免肺氣耗散，同時(shí)散收結(jié)合，增強(qiáng)定喘之效。二診時(shí)患兒咳嗽、喘息大減，喉中仍有黃痰，汗出較多，結(jié)合舌紅、脈數(shù)，考慮患兒肺氣升降基本恢復(fù)，痰熱證表現(xiàn)突出，故此次加強(qiáng)祛痰通陽，去前方五味子、烏梅，加遠(yuǎn)志、法半夏祛痰，并予黃芪補(bǔ)氣固表止汗。三診時(shí)患兒已無明顯咳嗽氣喘癥狀，肺、腎不足之證顯露，根據(jù)患者體質(zhì)、病史及舌脈，此次在前方基礎(chǔ)上予健脾益腎，旨在振奮體內(nèi)陽氣，斷絕痰瘀之源。故去前方辛溫之性較強(qiáng)之麻黃、祛風(fēng)之鉤藤，予熟地黃、山藥、山茱萸肉補(bǔ)腎，茯苓、炒白術(shù)健脾，炒白芍養(yǎng)血和營(yíng)，與防風(fēng)、白術(shù)、黃芪共奏固表止汗之功，方中寓六味地黃丸及玉屏風(fēng)散之義。此案例中，應(yīng)用通陽法于哮喘發(fā)作、遷延及緩解期，并取得了較好的療效。