彭玉霞 盧桂林 張斌霞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

慢性心力衰竭是各種心臟器質(zhì)性或功能性疾病導(dǎo)致心功能不全或心功能障礙，從而出現(xiàn)心排血量不能滿足機(jī)體代謝所需的一類疾病，臨床上表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血、器官組織灌注不足［1］。中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有“心衰”這一病名，但根據(jù)慢性心衰的癥狀及體征，其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“心悸”“腦痹”“心水”“痰飲”“水腫”等疾病。目前西藥治療慢性心力衰竭，主要以利尿劑、RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥物、抗心力衰竭藥物等治療為主。但長(zhǎng)期服西藥副作用大，療效不甚理想。而中醫(yī)藥治療慢性心衰有多途徑、多靶點(diǎn)、副作用小、受眾廣等優(yōu)點(diǎn)，本文從病因病機(jī)、辨證分型及中藥治療等方面對(duì)中醫(yī)藥治療慢性心衰進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)起源較早，可追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，重視“審證求因”，把病因分為外感、內(nèi)傷、病理產(chǎn)物及其他致病因素4個(gè)方面。整理和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，董肖等［2］按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將心衰病因分為心臟本身疾病和他臟疾病所致，本臟疾病主要為稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失節(jié)、藥物失宜、過(guò)度勞逸、女子胎產(chǎn)耗傷氣血津液，他臟所致為心肺疾病久治不愈而致陰陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，發(fā)為心衰。這和當(dāng)代醫(yī)學(xué)所論述的心衰病因大致一致。

近2000多年來(lái)，中醫(yī)對(duì)心衰的病機(jī)論述越來(lái)越趨于一致。如《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［3］指出心衰屬本虛標(biāo)實(shí)，致病之本為心氣虧虛，病機(jī)可概括為“虛””“瘀”“水”，其認(rèn)可度最高。當(dāng)代有醫(yī)家對(duì)心衰的病機(jī)見(jiàn)解獨(dú)到且得到廣泛認(rèn)可，如蔣梅先［4］以臟象中“心腎相關(guān)”為基礎(chǔ)，結(jié)合五行生克資換，提出“心腎陽(yáng)氣互資障礙”。張艷教授以治病求本為原則，以三焦論治為著眼點(diǎn)，提出心衰病機(jī)“心肺陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振，肝腎陰寒太盛、飲邪停內(nèi)”［5］。陳新宇教授提出“陽(yáng)不足，陰有余”是心衰總病機(jī)，病位在心，可累及脾、肺、腎等臟，痰濕、水飲、瘀血內(nèi)生與心衰的發(fā)展密切相關(guān)［6］。袁國(guó)強(qiáng)等［7］從脈絡(luò)的角度探究，得出氣陽(yáng)虛乏、絡(luò)瘀水停、絡(luò)息成積為心衰的病理機(jī)制，“氣、血、水”病理產(chǎn)物相互影響推動(dòng)心衰的發(fā)生及發(fā)展，這與早期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活導(dǎo)致心室重構(gòu)機(jī)理相似。

2 辨證分型

中醫(yī)對(duì)心衰的辨證分型繁多，綜合文獻(xiàn)來(lái)看，多數(shù)是以五臟、陰陽(yáng)、虛實(shí)、標(biāo)本、經(jīng)絡(luò)為側(cè)重點(diǎn)。部分學(xué)者以心衰病因或心衰危險(xiǎn)因素及心臟受累部位等要素進(jìn)行辨證分型。

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［8］總結(jié)出慢性心衰的證型為血瘀證，包括氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虧虛，并均可兼痰飲證。蔣梅先［4］根據(jù)心衰的慢性穩(wěn)定期和急性加重期的臨床表現(xiàn)，將慢性穩(wěn)定期分為氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽(yáng)虛、腎精虧損；急性加重期分為痰濁壅肺、心血瘀阻、陽(yáng)虛水泛、陽(yáng)虛喘脫。曹貴民教授以心衰病因?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)，認(rèn)為本病以虛實(shí)夾雜居多，虛以心氣虛、心陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛、肺氣虛為主，虛實(shí)夾雜者常為寒飲凝滯、瘀血停留、痰濁壅滯及氣機(jī)不暢等［9］?；ɡ^平等［10］從陽(yáng)虛論述，將心衰分為心陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證。蔣梅先［4］根據(jù)心衰病變部位，將心衰分成左、右心衰及全心衰；右心衰分成陽(yáng)虛飲停、心肝血瘀、心陽(yáng)欲脫3個(gè)證型；左心室分為痰瘀交阻、氣虛血瘀、飲凌心肺、心肺氣虛、心腎陽(yáng)虛5個(gè)證型；全心衰分成心腎陽(yáng)虛、飲瘀交阻2個(gè)證型?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［3］以心衰的高危因素來(lái)論述，以ABCD4個(gè)階段進(jìn)行敘述，A為前心衰階段，中醫(yī)證候以原發(fā)病證候；B為前臨床心衰階段，中醫(yī)證候以原發(fā)病證候?yàn)橹?，可兼心氣虛證；C為臨床心衰階段，以氣虛血瘀為主，可出現(xiàn)偏陰或陽(yáng)虛，也可見(jiàn)飲、痰兼證；D為難治性終末心衰階段，證候同C類似，病情更重，多見(jiàn)陽(yáng)虛水飲證。

3 藥物治療

近年來(lái)，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢性心衰優(yōu)勢(shì)顯著，綜合文獻(xiàn)檢索來(lái)看，中醫(yī)藥對(duì)慢性心衰的治療以中藥湯劑、中成藥及中藥注射液所占比例最高，其中中藥湯劑治療慢性心衰的隨機(jī)臨床試驗(yàn)所占篇幅最多，研究最為廣泛，但文獻(xiàn)質(zhì)量普遍一般，研究?jī)H限于近期觀察，其遠(yuǎn)期療效及終點(diǎn)事件的發(fā)生率尚待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)佐證。中成藥歷史悠久，有膠囊、顆粒、丸、片劑等，但藥物間優(yōu)勢(shì)不明顯，多數(shù)以功效論治，少有專治收縮性心力衰竭（SHF）的［11］，而芪藶強(qiáng)心膠囊的研究最多，證據(jù)級(jí)別較高。中藥注射液在改善慢性心衰患者心功能，提高患者生存質(zhì)量及生存率方面得到廣泛的認(rèn)可，注射液臨床研究試驗(yàn)種類較少，但文獻(xiàn)級(jí)別及評(píng)價(jià)較高。

3.1 中藥湯劑

3.1.1 溫陽(yáng)利水法 姚雯［12］對(duì)真武湯加減方聯(lián)合西藥治療慢性心衰的療效進(jìn)行Meta分析，以總有效率、證候積分、左心室射血分?jǐn)?shù)（NYHA）分級(jí)、LVEF、6 min步行距離（6MWT）、再住院率為觀察指標(biāo)，臨床數(shù)據(jù)得出真武湯加減方聯(lián)合西藥治療能夠提升對(duì)慢性心衰的治療效果。翁惠園等［13］納入116例慢性心衰患者進(jìn)行RCT臨床試驗(yàn)，治療組加用自擬溫陽(yáng)利水通絡(luò)湯，主要以茯苓、黃芪、附子、豬苓等溫陽(yáng)利水藥為主，證明自擬溫陽(yáng)利水通絡(luò)湯聯(lián)合西藥可降低NT-proBNP水平、減慢心肌纖維化、降低炎癥反應(yīng)水平。

3.1.2 益氣活血法 李兆鈺等［14］對(duì)益氣活血法治療慢性心衰的療效進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示，益氣活血法組在改善臨床癥狀及心功能指標(biāo)上優(yōu)于對(duì)照組。王丁倉(cāng)等［15］納入95例慢性心衰患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，治療后對(duì)比兩組的心功能指標(biāo)、心室重構(gòu)指標(biāo)水平變化和不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果益氣活血法能夠顯著提高患者心功能，有效抑制心室重構(gòu)，安全性高。

3.1.3 益氣養(yǎng)陰法 劉穎［16］納入氣陰兩虛型慢性心衰患者100例進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組予益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合西藥，結(jié)果中醫(yī)單項(xiàng)癥狀及中醫(yī)癥狀積分試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，其他方面（NYHA、心臟彩超、BNP、NT-ProBNP、6MWT）兩組無(wú)明顯差異。余曉珂等［17］納入40例慢性心衰患者以觀察加味生脈湯聯(lián)合鹽酸貝那普利片治療慢性心衰對(duì)臨床療效、BNP、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）水平的影響，結(jié)果表明觀察組有效率高于對(duì)照組。

3.1.4 益氣養(yǎng)心法 宋婷婷等［18］采取腹主動(dòng)脈縮窄改良術(shù)建立慢性心衰大鼠模型，隨機(jī)分成假手術(shù)組、模型組、西藥組、中藥組，結(jié)果表明，益氣強(qiáng)心飲能干預(yù)模型大鼠的鈣敏感受體激活，干擾其心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而延緩慢性心衰的發(fā)生發(fā)展，其療效同西藥組。劉晶梅等［19］納入94例射血分?jǐn)?shù)正常的慢性心衰患者分為中醫(yī)組及西醫(yī)組，中醫(yī)組予參芪益心湯，觀察患者治療前后心臟彩超、NT-proBNP及臨床療效的不同，結(jié)果得出，參芪益心湯能改善慢性心衰患者的心功能、增加活動(dòng)耐受力。

3.1.5 補(bǔ)氣通絡(luò)法 張乾［20］納入92例慢性心衰合并冠心病的患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，觀察LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、一氧化碳（CO）及證候積分，結(jié)論為西藥聯(lián)合補(bǔ)氣暢絡(luò)湯可明顯改善患者心功能及臨床癥狀。侯莉等［21］納入104例氣虛血瘀型慢性心衰患者進(jìn)行試驗(yàn)，觀察組予自擬補(bǔ)氣通脈飲（以紅參、黃芪、葛根等補(bǔ)氣通絡(luò)藥為主），兩組均有改善患者臨床癥狀、心功能、機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、心肌損害的效果，觀察組效果更顯著。

3.2 中成藥

3.2.1 益氣活血功效中成藥 姜婷等［22］對(duì)芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療慢性心衰的療效進(jìn)行Meta分析，檢索2010年1月至2014年4月的17篇相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，在改善慢性心衰患者LVEF、心排血量、NT-proBNP、6 MWT方面芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥較單純應(yīng)用西藥效果好。章軼立等［23］通過(guò)對(duì)芪參益氣滴丸治療慢性心衰（氣虛血瘀證）的Meta分析，結(jié)果表明芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥在改善BNP、LVEF、NYHA、中醫(yī)證候療效、6 MWT等方面療效顯著優(yōu)于常規(guī)西藥。

3.2.2 益氣養(yǎng)陰功效中成藥 辛玉等［24］對(duì)穩(wěn)心顆粒治療慢性心衰合并心房顫動(dòng)的療效性及安全性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果穩(wěn)心顆粒聯(lián)合常規(guī)治療可提高慢性心衰的療效。張寧［25］納入64例慢性心衰伴室性心律失常的患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合西藥可明顯提升患者心臟功能，提高心力衰竭合并心房顫動(dòng)的總有效率。

3.2.3 活血化瘀功效中成藥 黃云［26］將120例缺血性心肌病慢性心衰患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入銀杏酮酯滴丸治療，結(jié)果表明，觀察組患者的心功能指標(biāo)和NT-proBNP水平均優(yōu)于對(duì)照組。宋瑞娟等［27］納入100例慢性心衰患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，兩組治療均有療效，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，冠心康膠囊能夠減輕患者全身炎癥反應(yīng)，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。

除此之外，養(yǎng)心康片［28］、補(bǔ)益強(qiáng)心片［29］、通心絡(luò)膠囊［30］、通補(bǔ)心寶膠囊［31］、參附益心顆粒［32］、養(yǎng)心生脈顆粒［33］聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢性心衰均有很好的療效。

3.3 中藥注射液

3.3.1 黃芪注射液 白福新［34］用黃芪注射液聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰患者90例的研究結(jié)果表明，黃芪注射液可降低患者左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、LVEDD、丙二醛（MDA），增加左室短軸縮短率（FS）、一氧化氮（NO）、HO-1，提高6 MWT距離。吳正國(guó)等［35］對(duì)黃芪注射液治療慢性心衰進(jìn)行Meta分析，納入10篇文獻(xiàn)，治療組總有效率為91.80%，高于對(duì)照組的71.39%，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，但納入文獻(xiàn)的篇幅較少，質(zhì)量不高，缺乏大量臨床試驗(yàn)的支撐，在臨床上的應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討。

3.3.2 參麥注射液 孟廬松等［36］納入108例慢性心衰患者進(jìn)行參麥注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)患者炎性因子及心功能影響的臨床研究，兩組均有效，但觀察組在LVEDD和LVESD下降、LVEF和FS上升及改善臨床癥狀上顯著優(yōu)于對(duì)照組。李盼等［37］對(duì)參附、參麥注射液臨床作用的差異進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示，參麥注射液可有效改善心衰患者LVEF值及6 min步行距離，更好地控制心衰患者血壓，提高患者生活質(zhì)量。但納入的臨床研究質(zhì)量較低，需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究支持。

3.3.3 心脈隆注射液 趙洋等［38］采用心脈隆注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入98例慢性心衰患者，得出心脈隆注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺能夠抑制心室重塑，改善心肌細(xì)胞，促進(jìn)血流灌注，恢復(fù)心功能。劉志強(qiáng)等［39］對(duì)心脈隆注射液治療慢性心衰安全性的Meta分析，總納入25項(xiàng)研究，18項(xiàng)為RCT，7項(xiàng)為觀察性研究。結(jié)果共計(jì)2 778例患者。結(jié)果患者不良反應(yīng)總發(fā)生率及皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組；在神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、全身性損害及其他不良反應(yīng)發(fā)生率上差異明顯，醫(yī)務(wù)人員在臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其不良反應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)。

4 小 結(jié)

隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)藥在治療慢性心衰方面優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，在病因病機(jī)、辨證分型及中醫(yī)藥治療方面都得到了迅速的發(fā)展，尤其是中藥注射液在慢性心衰急性加重期及搶救方面得到臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)可［40］。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療慢性心衰方面不斷地深入和迅速發(fā)展，成果有目共睹，但仍然存在一些問(wèn)題：正如王永霞等［41］的報(bào)告顯示，目前加用中藥治療慢性心衰的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)研究很多，但質(zhì)量普遍較差，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)及方法學(xué)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，RCT各實(shí)施步驟均可能產(chǎn)生偏倚，且未明確說(shuō)明隨機(jī)臨床試驗(yàn)分配序列的產(chǎn)生、方案的隱藏、盲法的實(shí)施、對(duì)照措施的選擇、病例脫落情況及原因，缺乏不良反應(yīng)事件及終點(diǎn)事件的報(bào)道。因此，廣大醫(yī)務(wù)人員仍需前赴后繼不斷努力，爭(zhēng)取在慢性心衰的理論基礎(chǔ)上取得更大的突破，在臨床上開展研究設(shè)計(jì)、實(shí)施步驟更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，多中心、大樣本、高質(zhì)量、以終點(diǎn)事件為評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。