王雙玲 黃 宏 韓文兵 雷 敏 李玉峰△

（1.北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101149；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100100）

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，為六經(jīng)辨證少陽(yáng)證主方，和法之代表方。不論從《傷寒論》記載或歷代醫(yī)家臨床中對(duì)小柴胡湯的應(yīng)用均可看出：小柴胡湯的臨床運(yùn)用廣泛［1］，功效獨(dú)特，尤其在治療發(fā)熱方面，這與其虛人感邪，邪郁少陽(yáng)之基本病機(jī)及和解少陽(yáng)，扶正祛邪作用密不可分。老年性肺炎是老年人（年齡≥65歲）最為常見(jiàn)的肺部感染性疾病，這與老年人臟器功能下降，長(zhǎng)期、反復(fù)住院及應(yīng)用抗生素有關(guān)。老年性肺炎發(fā)病率及死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，嚴(yán)重威脅著老年人的生命。據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2012年我國(guó)肺炎65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬(wàn)，>85歲的死亡率為864.17/10萬(wàn)［2］。經(jīng)臨床觀察反復(fù)發(fā)熱，大便不暢為老年性肺炎難治性癥狀?？股啬退幹苯油{著老年人的生命安全，小柴胡湯有望對(duì)此有所干預(yù)。

1 老年性肺炎與小柴胡湯證

1.1 老年性肺炎發(fā)病特點(diǎn)和小柴胡湯基本病機(jī) 老年性肺炎在中醫(yī)學(xué)屬“風(fēng)溫肺熱病”范疇，多半是由外邪侵襲機(jī)體所致，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、咯痰，胸痛，喘憋等，屬于外感發(fā)熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“年過(guò)半百而陰氣自半”“邪之所湊，其氣必虛”，老年人因年老體衰，臟腑功能下降，氣虛津虧，腠理失密，衛(wèi)氣失于固表，易感受外邪。老年人肺炎發(fā)病以虛為本，以熱、毒、痰、瘀為標(biāo)［3］?？梢?jiàn)老年人發(fā)生風(fēng)溫肺熱屬于虛人感邪。從六經(jīng)辨證看，老年性肺炎發(fā)病基礎(chǔ)符合小柴胡湯證基本病機(jī)，如《傷寒論》第97所述“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”。

1.2 老年性肺炎符合小柴胡湯證者可從少陽(yáng)論治根據(jù)臨床觀察及現(xiàn)代證候研究的結(jié)果［4］，老年性肺炎起病隱匿，初起可有太陽(yáng)證，但因發(fā)病者多存在臟腑虛損的基礎(chǔ)狀態(tài)，故傳變較快，尤其發(fā)熱時(shí)患者在家已用藥物退熱，來(lái)診時(shí)可由太陽(yáng)傳至少陽(yáng)，或起病即見(jiàn)少陽(yáng)證。臨床常以低熱或間斷發(fā)熱，食欲下降，惡心嘔吐，精神倦怠乏力，甚至意識(shí)的改變［5］為就診癥狀，持續(xù)高熱反不多見(jiàn)，而咳嗽、咯痰及喘憋、氣促等癥狀在原有疾病基礎(chǔ)上加重而不典型。此臨床特點(diǎn)符合《傷寒論》中小柴胡湯證描述。正如96條所云“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，266條云“轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱……與小柴胡湯”及《傷寒論》第37條所云“脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”。此3條提示老年性肺炎患者若表現(xiàn)為精神困倦、嗜臥，納差，惡心嘔吐，大便干，若非陷入陰證，則為轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，可用小柴胡湯從少陽(yáng)病論治。

1.3 老年性肺炎難治性癥狀可從少陽(yáng)論治，予小柴胡湯可解 老年性肺炎患者多因長(zhǎng)期臥床、胃腸功能紊亂出現(xiàn)不欲飲食，脅下硬滿、不大便而嘔癥狀，臨床上表現(xiàn)為“不完全性腸梗阻”癥狀。有研究表明在ICU背景下腸梗阻的發(fā)病率達(dá)40%［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸道是人體最大的免疫系統(tǒng)，其損失和紊亂本身會(huì)導(dǎo)致感染或失控的重癥炎性反應(yīng)。腸梗阻是細(xì)菌移位的高危因素之一［7］，可引發(fā)腸外感染，而且引發(fā)肺部感染概率最高。因此大便不暢又成為老年性肺炎的“扳動(dòng)機(jī)”。對(duì)于不完全性腸梗阻治療，臨床一般給予調(diào)節(jié)菌群失調(diào)藥物及灌腸治療，效果一般不佳。大便不暢，惡心嘔吐，反復(fù)發(fā)熱成為老年性肺炎難治性癥狀，而這些難治性癥狀在中醫(yī)六經(jīng)辨證中符合少陽(yáng)之半表半里證。其基本病機(jī)為老年人氣虛津虧，感邪后正氣不足驅(qū)邪外出所致三焦氣機(jī)失暢，正邪交爭(zhēng)于半表半里之少陽(yáng)，或太陽(yáng)少陽(yáng)、少陽(yáng)陽(yáng)明，甚或三陽(yáng)病證同時(shí)并見(jiàn)。然少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，故和解少陽(yáng)最為重要，可予小柴胡湯退熱、通便、止嘔。正如《傷寒論》第148條所云“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解”，此條多見(jiàn)于素體氣血津虧之老年人，為太陽(yáng)陽(yáng)明并病之“陽(yáng)微結(jié)”證。因老年人平素氣虛津虧，腸燥便干，感邪后解表發(fā)汗必加重陽(yáng)明里熱之結(jié)，攻其里當(dāng)下又為表證所不允許，汗下之法皆非所宜，仲景巧取小柴胡湯治之，因小柴胡湯可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃氣因和”而陽(yáng)明里和。

再如《傷寒論》第229條所云“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱……胸脅滿不去者，與小柴胡湯”及《傷寒論》之230條所云“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”。第231條“陽(yáng)明中風(fēng)……腹都滿……鼻干不得汗，嗜臥……有潮熱，時(shí)時(shí)……外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。由此兩條可看出老年性肺炎發(fā)病過(guò)程中凡出現(xiàn)潮熱不解，不大便而嘔等癥狀符合少陽(yáng)陽(yáng)明合病者，均可予小柴胡湯和解少陽(yáng)而達(dá)到熱退，便通、嘔止。

1.4 老年性肺炎之細(xì)菌耐藥與小柴胡湯 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療老年性肺炎的原則是采用活性強(qiáng)、抗菌譜廣的抗生素早期足量從靜脈給藥作用于病原微生物，盡快控制病情進(jìn)展，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及基礎(chǔ)病治療，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)。由于高齡和很多基礎(chǔ)疾病的存在，很多老人生理機(jī)能下降。如因支氣管纖毛清除能力降低，長(zhǎng)期臥床，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加等因素導(dǎo)致反復(fù)感染，抗生素反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用，出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，臨床抗感染無(wú)效，有人提出“目前已經(jīng)進(jìn)入后抗生素時(shí)代”［8］，而目前免疫增強(qiáng)劑臨床療效值也引起質(zhì)疑。由此中醫(yī)藥在老年性肺炎治療中作用越來(lái)越受到重視。徐紅日等［9］發(fā)現(xiàn)革蘭陰性耐藥菌是老年耐藥菌肺炎最主要的致病菌，正氣虧虛，毒瘀互結(jié)是貫穿老年耐藥菌肺炎始終的核心病機(jī)。治宜扶正解毒化瘀法，并可兼用西醫(yī)的抗感染、對(duì)癥、支持治療的方法，積極救治，提高臨床療效，降低病死率。王凌立等［10］臨床研究發(fā)現(xiàn)：加味小柴胡湯治療肺部多重耐藥菌感染效果明顯，值得臨床推廣。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明小柴胡湯為多靶點(diǎn)用藥，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，免疫調(diào)控，用于老年性肺炎可縮短病程，減少抗生素使用時(shí)間，減少細(xì)菌耐藥。

2 臨床驗(yàn)案

患某，男性，72歲，以“嘔吐后發(fā)熱伴喘憋加重5 d于2018年5月15日來(lái)診。既往患者有高血壓，2型糖尿病，多發(fā)腦梗死且有顱內(nèi)血腫手術(shù)史，繼發(fā)癲癇病史，長(zhǎng)期臥床，鼻飼進(jìn)食，留置尿管，氣管切開(kāi)術(shù)后，多次入住ICU，痰培養(yǎng)結(jié)果曾為肺炎克雷伯菌感染，多重耐藥。此次入院5 d前鼻飼喂食后出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴陣發(fā)喘憋，咯痰較前增多，痰色白質(zhì)黏，家屬在家鼻飼退熱藥及頭孢類抗生素及化痰藥治療后仍發(fā)熱，痰量逐漸增多，痰色變黃，大便干燥呈球狀，小便黃，量少，舌質(zhì)暗紅，白膩苔，脈弦細(xì)數(shù)。家屬遂將患者送本院急診科留觀治療。查Bp 90/60 mmHg，P 100次/min，HR 20次/min。癡呆狀，雙肺呼吸音粗，滿布痰鳴音。白細(xì)胞19.24×109/L、血紅蛋白106.00 g/L、中性粒細(xì)胞比86.34%、C反應(yīng)蛋白>190 mg/L。降鈣素原檢測(cè)：0.14 ng/mL。尿10項(xiàng)：白細(xì)胞（鏡檢）：滿視野/HP、紅細(xì)胞（鏡檢）：6～8/HP。腎功能全項(xiàng)：鉀2.68 mmol/L、鈉154 mmol/L、氯124 mmol/L、白蛋白17.6 g/L。B-型鈉酸鈦：559.12 pg/mL。胸部CT檢查：兩肺間質(zhì)改變，雙下肺墜積性肺炎。入院診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，痰熱蘊(yùn)肺。西醫(yī)診斷：重癥肺炎、尿路感染、低蛋白血癥、心功能不全、高血壓、2型糖尿病、便秘、反流性食管炎、腦梗死后遺癥、繼發(fā)性癲癇、氣管切開(kāi)術(shù)后。治療方案：西醫(yī)給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素注射液抗感染治療；人血白蛋白20 g靜點(diǎn)及補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥支持治療。完善氣管切開(kāi)管路深部咽拭子、痰涂片和培養(yǎng)。中醫(yī)治法：和解少陽(yáng)，清肺化痰，通腑消積。方用小柴胡湯合千金葦莖湯、小承氣加減：北柴胡15 g，黃芩9 g，生姜15 g，生甘草10 g，法半夏12 g，太子參20 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，炒冬瓜子30 g，炒苦杏仁9 g，大黃 6g，麩炒枳實(shí)15 g，姜厚樸15 g，炒山楂 15 g，炒麥芽 15 g，焦神曲15 g，連翹 15 g。顆粒劑，2劑，開(kāi)水沖服，日1劑，早晚分服。服藥后次日，家屬給予開(kāi)塞露后排出大便量較多，干燥糞球若干，部分成形軟便，味臭。仍發(fā)熱，傍晚及夜間發(fā)熱為主，體溫在37.6～38.5℃，陣發(fā)喘憋，痰多色黃質(zhì)黏不易咯出，鼻飼進(jìn)食后未再出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，繼續(xù)原方案鞏固治療。5月18日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞仍高，降鈣素原檢測(cè)較前升高，經(jīng)氣管切開(kāi)管路深部痰液咽拭子鑒定結(jié)果：奇異變形桿菌感染，對(duì)美羅培南≤1，敏感（S）；據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素為美羅培南0.5 g兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每8小時(shí)1次靜點(diǎn)，同時(shí)積極補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。5月22日痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結(jié)果：均為肺炎克雷白菌，多重耐藥。5月24日患者仍陣發(fā)寒戰(zhàn)，低熱，可自行消退，陣發(fā)喘憋，痰多，大便干燥，需外用開(kāi)塞露通便。加大美羅培南用量至1 g，每8小時(shí)靜點(diǎn)，查患者舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)，考慮患者正氣不足與邪氣抗?fàn)?，故更換中藥為小柴胡湯原方：和解少陽(yáng)，通利三焦。方藥：北柴胡24 g，黃芩9 g，清半夏9 g，人參10 g，生姜 9 g，大棗9 g，炙甘草 9 g，浙貝母10 g。顆粒劑，共2劑4袋，每4～6小時(shí)1次，開(kāi)水沖服，鼻飼進(jìn)藥后再進(jìn)溫水100～200 mL，覆被。家屬將4袋藥分兩次間隔6 h鼻飼注入后患者全身微微汗出，汗后體溫逐漸下降至正常。

2018年5月25日后患者未再發(fā)熱，仍間斷咳嗽，咯白痰，陣發(fā)喘憋，鼻飼進(jìn)食未再惡心嘔吐，大便通暢，為黃色軟便，小便黃，尿量可，雙下肢無(wú)水腫。心電監(jiān)護(hù)示HR 78次/min，Bp 105/70 mmHg，SPO295%。查體與之前比較無(wú)明顯變化?？紤]患者仍痰多、喘憋，調(diào)回原方繼續(xù)鞏固治療。西醫(yī)治療方案不變以鞏固療效。5月27日復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)基本正常范圍。家屬拒絕復(fù)查痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，要求出院帶中藥回家繼續(xù)服用鞏固治療。1個(gè)月后回訪：患者近期內(nèi)未再發(fā)熱，病情暫穩(wěn)定。

3 討 論

文獻(xiàn)記載，小柴胡湯主治病癥中，以發(fā)熱最多［10］。小柴胡湯方中君藥柴胡能除心腹胃腸間之結(jié)氣，故本經(jīng)言其能“除寒熱邪氣，推陳致新”［11］?？茏谒J(rèn)為真臟虛損復(fù)邪熱，用柴胡正合宜［12］。有學(xué)者調(diào)查了18年間關(guān)于小柴胡湯治療發(fā)熱的報(bào)道［13］，顯示小柴胡湯所治療的發(fā)熱以感染性發(fā)熱較多，同時(shí)對(duì)非感染性發(fā)熱（包括癌性發(fā)熱、免疫系統(tǒng)等引起的發(fā)熱）和不明原因發(fā)熱亦有效。此類患者多屬虛人外感，感邪后正邪交爭(zhēng)于半表半里，多纏綿不愈。符合邪郁少陽(yáng)特征。

結(jié)合該患者發(fā)熱從入院以來(lái)間斷發(fā)熱10余天，前面小柴胡湯（方中用太子參）合二陳湯合千金葦莖湯治療患者發(fā)熱未減，后單用小柴胡湯（方用人參）原方，每日兩劑服后患者全身微微汗出熱退，真實(shí)再現(xiàn)“小柴胡湯妙就妙在人參”的真實(shí)意義。老年性肺炎邪氣之所以內(nèi)陷，主要在于津液虛，治療首當(dāng)扶正，補(bǔ)脾益氣，藉此調(diào)節(jié)臟腑功能，托邪外出。故小柴胡湯之核心病機(jī)在于用“人參、甘草”扶正鼓邪外出。《傷寒雜病論》中，每于“嘔吐”“心下痞滿”等津液虧虛、脾胃氣虛證中使用人參補(bǔ)津液，通過(guò)現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘手段可以發(fā)現(xiàn)［14］，在傷寒雜病論的邏輯里，人參主要治療嘔吐、腹瀉等體液大量丟失后引起的消化功能功能減退為主的疾病，其中配伍甘草最為常見(jiàn)，其次有生姜、大棗。生姜、甘草、大棗補(bǔ)津液而鼓舞胃氣，其中生姜除飲兼能解表，透邪于外。全方的組建思路便是通過(guò)補(bǔ)津液強(qiáng)健脾胃，補(bǔ)臟腑形質(zhì)之不足，調(diào)暢三焦水火運(yùn)行，除結(jié)于半表半里之邪，正如胡希恕老先生所言“小柴胡湯既為解熱之劑，又為健胃之劑”［15］。

該患者初始用小柴胡合承氣湯、千金葦莖湯后便通嘔止，可謂下法起效，可仍寒熱往來(lái)，再讀《傷寒論》149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”；此條文告訴我們只要方證對(duì)應(yīng)，一定謹(jǐn)守病機(jī)，方可取效。

通過(guò)此案進(jìn)一步得出小柴胡湯的確是一個(gè)有效的抗感染及解熱方劑，其機(jī)制可能涉及抗感染、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、影響內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生等多方面的作用，其對(duì)多重耐藥菌患者退熱機(jī)理有待進(jìn)一步深入研究。