宋楠楠 陸 斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著人們生活水平的普遍提高以及老齡化社會(huì)的快速邁進(jìn)，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢(shì)［1］。目前前列腺癌已成為中老年男性患者中最常見的惡性腫瘤之一。前列腺癌根治術(shù)（RP）是局限性前列腺癌患者的首選方案［2］，但其術(shù)后主要并發(fā)癥尿失禁對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。RP后尿失禁發(fā)生率為2%～66%［3］，被稱為“不致命的社交癌”［4］。近年來對(duì)RP后尿失禁的研究已成為國(guó)際熱點(diǎn)，目前對(duì)于RP后尿失禁的常用治療方案中［5］，早期輕度尿失禁患者可選擇盆底肌鍛煉等物理治療，但總體療效不是很理想。藥物治療可用于輕度及中度的尿失禁患者，但有療效不穩(wěn)定、副作用較大、缺乏相關(guān)臨床研究等缺點(diǎn)。人工尿道括約肌植入術(shù)目前仍是治療男性壓力性尿失禁根治的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，且手術(shù)后會(huì)存在感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6］。在這種形勢(shì)下，應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療RP后尿失禁具有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將中醫(yī)藥對(duì)RP后尿失禁的相關(guān)研究概述如下。

1 病因病機(jī)研究

RP后尿失禁在我國(guó)古代醫(yī)籍中沒有直接記載，但與本病相關(guān)的論述散見于各類專著中。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將之歸于中醫(yī)學(xué)的“小便不禁”“遺溺”等范疇［7］。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，尿失禁的病機(jī)主要為年老體虛或者久病氣虛，腎氣不固，膀胱固攝無力；抑或脾肺氣虛，脾失健運(yùn)，以致上虛不能制下［8］。周紅教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出RP后尿失禁的病位在膀胱，與心、腎臟腑功能密切相關(guān)，主要病機(jī)是膀胱氣化失司、腎氣腎陽不足、心腎不交［9］。杜冬青［10］認(rèn)為尿失禁基本病機(jī)與脾虛失于運(yùn)化水濕、肺氣失降、三焦氣化失司等有關(guān)。莊曉丹等［11］研究發(fā)現(xiàn)尿失禁主要與肺、脾、腎、膀胱四臟相關(guān)，認(rèn)為尿失禁基本病機(jī)為氣機(jī)升降失常。杜發(fā)強(qiáng)等［12］引用了《景岳全書》中所說“氣脫于上而下焦不約而遺失不覺者”，強(qiáng)調(diào)了肺氣對(duì)于膀胱氣化功能的影響：即肺氣虛弱，上虛不能制下，下焦之氣從上焦暫脫，使在下的膀胱氣機(jī)失約，導(dǎo)致小便失禁。李震東等［13］提出膀胱經(jīng)筋松弛，進(jìn)而膀胱開合失常，小便失禁便隨之發(fā)生。另外，程麗［14］提到RP損傷腎氣，腎失攝納，抑或患者素體虛弱，加之手術(shù)導(dǎo)致失血過多，氣隨血耗，脾肺氣虛不能制約水道，膀胱開合失司，引起小便失禁。陳志強(qiáng)教授［15］認(rèn)為前列腺癌腫的發(fā)生主要與濕、痰、瘀、毒有密切關(guān)系，正氣內(nèi)虛是根本，手術(shù)治療雖可將癌毒切除，但無法去除積存在體內(nèi)的病理因素，故術(shù)后部分患者會(huì)結(jié)合濕、熱、瘀等病理因素。

綜上，本病病位在膀胱，與肺、脾、心、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)主要為膀胱氣化失司，不能固攝尿液。病性主要是氣的不足與失調(diào)，而前列腺癌術(shù)后患者因存在手術(shù)中尿道括約肌的損傷、麻醉、術(shù)后感染等情況，故可能會(huì)結(jié)合濕、熱、瘀等病理因素。

2 中醫(yī)治療研究

2.1 中藥治療 中醫(yī)對(duì)于RP后尿失禁的治療方法主要包括：中藥口服、針灸并用、針罐結(jié)合、電針療法、綜合治療等。蘇蘭［16］將42例RP后尿失禁患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取行為治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予口服桑螵蛸散加味（基本組成：桑螵蛸20 g，龍骨20 g，龜甲20 g，生曬參20 g，茯神15 g，當(dāng)歸20 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲15 g，益智仁20 g，杜仲20 g，熟地黃30 g），隨癥加減：伴有下部濕瘡、濕疹，舌苔黃膩者加黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；下腹冷痛者加吳茱英、橘核、肉桂、小茴香溫經(jīng)散寒止痛；熱淋者加川木通、滑石、車前子清熱利淋；血淋者加白茅根、大薊、小薊。經(jīng)過6個(gè)月治療后，結(jié)果治療組有效率高于對(duì)照組。表明桑螵蛸散加味聯(lián)合行為治療對(duì)RP后尿失禁治療效果顯著。程熙等［17］用桑螵蛸散加味聯(lián)合西藥鹽酸米多君治療RP后尿失禁，經(jīng)過3個(gè)月的治療后，發(fā)現(xiàn)兩組治療前后的ALT、GOT、尿素氮都無較大變化，表明中藥治療對(duì)肝腎功能不會(huì)產(chǎn)生不利影響，并且中西醫(yī)結(jié)合組的治愈率和有效率均高于西藥組，不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于西藥組。石永柱［18］通過觀察患者治療前后中醫(yī)證候積分及尿動(dòng)力學(xué)變化情況，對(duì)比口服前列沖劑和口服桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑的治療效果，前列沖劑的基本方組成：黃柏、土茯苓、牡丹皮、赤芍、澤瀉、虎杖、延胡索、丹參、桃仁、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、覆盆子、甘草。治療6個(gè)月后，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑治療RP后尿失禁療效顯著，可明顯減輕尿失禁癥狀，改善尿動(dòng)力學(xué)。

中醫(yī)認(rèn)為尿失禁基本病機(jī)在于腎精虧虛、下元不固，治療應(yīng)以補(bǔ)腎固攝為主?，F(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn)中藥治療RP后尿失禁多以桑螵蛸散加味和前列沖劑為主。前列沖劑中諸藥共用，共同發(fā)揮補(bǔ)腎滋陰、固精縮尿、益精填髓等功效。桑螵蛸散加味諸藥合用，共同發(fā)揮交通心腎、補(bǔ)腎攝精止遺作用，以助維持精氣充足及維護(hù)臟腑功能正常運(yùn)行［19］。通過以上研究發(fā)現(xiàn)中藥治療不僅可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，而且可促進(jìn)尿失禁癥狀快速緩解甚至消除，提升療效，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康［17］。

2.2 針灸治療 中醫(yī)關(guān)于針灸治療尿失禁的記載頗多。針灸療法作為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)療法的重要組成部分，歷來受到古今醫(yī)家的關(guān)注。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用，在治療尿失禁時(shí)主要選取肺、脾胃、心、肝、腎、三焦等臟腑所對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)穴。此外，因任脈、督脈分別調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)、陽經(jīng)的經(jīng)氣，故在取穴時(shí)這兩條經(jīng)脈也顯得尤為重要。古代文獻(xiàn)中治療小便不禁、遺溺時(shí)使用頻率高的腧穴依次為陰陵泉、大敦、氣海、關(guān)元；治療時(shí)使用頻率高的經(jīng)脈依次為肝經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)；使用頻率最高的部位為四肢；使用頻率最高的特定穴為五輸穴［20］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦和脊髓是控制排尿的高級(jí)神經(jīng)中樞。針灸相應(yīng)區(qū)域的皮膚或組織器官，使刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓，經(jīng)感覺上行繼續(xù)傳導(dǎo)至丘腦，經(jīng)信息整合后發(fā)出指令，通過興奮大腦排尿高級(jí)中樞，抑制膀胱逼尿肌的過度興奮，改善尿失禁［21-22］。通過大量研究發(fā)現(xiàn)，針灸對(duì)于RP后尿失禁也具有良好療效。程麗［14］應(yīng)用改良式隔物灸，觀察其治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的臨床療效。兩組均予常規(guī)針刺療法，觀察組在此基礎(chǔ)上予改良式的隔物灸灸腹部，觀察組總有效率為96.4%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組。張永光等［23］對(duì)38例壓力性尿失禁患者采用“益腦補(bǔ)腎針法”進(jìn)行治療，結(jié)果總有效率89.47%。陳玲［24］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺加隔附子餅灸治療尿失禁，與電針淺刺單純針刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明針刺加隔附子餅灸治療尿失禁效果更加顯著。楊美倫［25］將98例行RP后尿失禁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組42例行常規(guī)針刺治療，治療組56例在此基礎(chǔ)上行溫針八髎穴治療，治療組總有效率為96.4%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組，得出溫針八髎穴佐治前列腺癌術(shù)后尿失禁療效較佳。

2.3 針罐結(jié)合 牛琦云［26］應(yīng)用針刺配合拔罐治療老年性尿失禁151例，針刺選穴：百會(huì)、中極、關(guān)元、氣海、地機(jī)、三陰交、腎俞、膀胱俞。使中極、關(guān)元、氣海針感強(qiáng)烈并向會(huì)陰或尿道部位放射，得氣后分別在腎俞、膀胱俞拔罐，留罐10 min左右，10 d 1個(gè)療程，結(jié)果顯示：治療3個(gè)療程后，總有效率為90.1%。說明針罐結(jié)合治療尿失禁療效顯著。

2.4 電針治療 針刺對(duì)于提高肌力和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的治療效果已得到大量驗(yàn)證。胡琳娜等［27］通過文獻(xiàn)分析得出電針可通過多種途徑促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)，同樣電針也適合術(shù)后患者神經(jīng)恢復(fù)。李震東等［13］結(jié)合神經(jīng)解剖知識(shí)，對(duì)32例RP后尿失禁患者給予電針神經(jīng)刺激療法治療，通過深刺骶四穴（雙側(cè)下髎穴及會(huì)陽穴）并結(jié)合電針刺激陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌的節(jié)律性收縮來改善患者的尿失禁癥狀，總有效率達(dá)81.25%，有較好的指導(dǎo)意義。王錦泉等［28］治療30例壓力性尿失禁時(shí)采用電針“骶四穴”（雙側(cè)下髎穴及會(huì)陽穴），總有效率為100%。得出結(jié)論：電針“骶四穴”治療可明顯改善壓力性尿失禁患者的漏尿情況，改善其生活質(zhì)量。

2.5 綜合療法 楊柏帥［29］對(duì)109例患者進(jìn)行臨床觀察性研究，以觀察提肛鍛煉結(jié)合電針治療RP后尿失禁的效果。其中對(duì)照組69例予單純提肛鍛煉，治療組在此基礎(chǔ)上予電針“骶四穴”（雙側(cè)下髎穴及會(huì)陽穴），治療2個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)治療組患者尿控恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果顯示RP后患者通過電針結(jié)合提肛鍛煉可在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)尿控恢復(fù)。李勇敬等［30］將78例RP后尿失禁患者隨機(jī)均分為兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，治療組給予康復(fù)護(hù)理結(jié)合溫針灸護(hù)理，治療6個(gè)月后，治療組臨床總有效率為92.3%，對(duì)照組為76.9%，得出康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫針灸護(hù)理可明顯改善RP后尿失禁患者的控尿功能及最終預(yù)后。

3 討 論

目前，尿失禁已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，并成為影響人類健康的五大疾病之一［31］。中醫(yī)藥治療尿失禁已有悠久的歷史，且有較好的臨床療效與群眾基礎(chǔ)。近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率的上升，RP后尿失禁患者明顯增多，因此，對(duì)于RP后尿失禁的治療顯得尤為重要。綜合目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)，中醫(yī)藥治療RP后尿失禁效果顯著，且治療方法趨向多元化，中藥口服、溫針灸、電針、針罐結(jié)合等治療療效顯著，并以其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)為更多的患者所接受，對(duì)治療RP后尿失禁有著良好的前景，但目前仍存在一些問題。首先，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、診療方案以及療效評(píng)價(jià)體系尚不統(tǒng)一，缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。其次，目前文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療尿失禁的作用機(jī)制報(bào)道較少，影響中醫(yī)藥治療RP后尿失禁的深入研究。最后，缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，導(dǎo)致臨床難以廣泛應(yīng)用。期待今后醫(yī)學(xué)工作者們?cè)谥嗅t(yī)理論指導(dǎo)下，通過科學(xué)的研究方法，規(guī)范中醫(yī)藥治療RP尿失禁的操作標(biāo)準(zhǔn)，建立客觀統(tǒng)一的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，開展科研協(xié)作、多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以深入探究中醫(yī)藥治療尿失禁的作用機(jī)制，進(jìn)一步明確中醫(yī)藥治療RP后尿失禁的臨床療效，相信不久的將來會(huì)有更好的或突破性的研究出現(xiàn)。