馬丹丹 王琳琳 孫天福

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫，其因全身氣化功能障礙, 涉及多個臟腑，主要與肺脾腎三臟相關(guān)，進(jìn)而影響氣血水的運(yùn)行，導(dǎo)致水腫[1]。當(dāng)歸芍藥散出自于《金匱要略》，原方主要是針對妊娠腹中疼痛，或婦人腹中諸疾痛而設(shè)，臨證依據(jù)異病同治之則，可以用于治療水腫，其由白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、澤瀉、白術(shù)組成，具有活血利水之功，為血水并治的常用方[2]。孫天福教授是全國名老中醫(yī)袁海波教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，潛心研究中醫(yī)經(jīng)典著作，從醫(yī)三十余年，積累很多臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加減治療水腫臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 水腫的證候特點(diǎn)

水腫的形成與肺脾腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，如《景岳全書·腫脹》而言：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”其與肝臟關(guān)系也密切，《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏，日久遂氣停血滯，水邪泛濫?！盵3]。孫天福教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為本病多因情志不暢、年老體虛、臟器功能失調(diào)等影響，致使肺失通調(diào)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失開闔，氣血水運(yùn)行失調(diào)，最終導(dǎo)致瘀水互結(jié)、泛于肌膚。

肺主一身之氣，其宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能對體內(nèi)水液運(yùn)行、輸布、排泄起調(diào)節(jié)作用。氣行則水行，若肺失宣降，導(dǎo)致水液代謝障礙,而致水腫。肝主疏泄，調(diào)暢情志，若情志不暢、肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血流不暢，亦可使水濕泛于肌膚，正如《金匱要略·水氣病脈證并治》中提到“血不利則為水”，血從水化泛溢膚表，發(fā)為水腫。脾居中焦，主運(yùn)化水濕，為氣血生化之源，同時也是全身氣機(jī)升降、水液代謝的樞紐。《素問·經(jīng)脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾主運(yùn)化，布散水精，喜燥惡濕，升清降濁，若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕反困脾，水腫乃成。腎為先天之本, 主行水, 腎陽的氣化功能對全身水液代謝有重要作用?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為肘腫?！蹦I陽不足, 不能化氣行水, 同時膀胱氣化失常,水液內(nèi)停, 形成水腫。由此可見，水液代謝與多臟密切，肺失宣降，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，脾失健運(yùn)，水濕困脾，濕邪傷陽，進(jìn)一步致脾腎陽虛，寒凝血瘀，瘀水互結(jié)發(fā)為水腫。病程日久，氣滯血瘀水停則貫穿整個疾病，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，變化多端。

2 當(dāng)歸芍藥散的方藥特點(diǎn)

當(dāng)歸芍藥散首見于《金匱要略》,由當(dāng)歸、川芎、芍藥為血分藥，澤瀉、茯苓、白術(shù)為氣分藥組成，具有補(bǔ)血活血疏肝，健脾化濕利水之效，為血水同治之方，此方雖有6味藥物組成，但祛邪扶正，氣血皆治，凡屬氣血水運(yùn)行失常病候皆可使用[4]。孫天福教授結(jié)合水腫的證候特點(diǎn)及當(dāng)歸芍藥散組方特點(diǎn)，用此方來辨治此病。白芍味酸苦而性微寒，入肝、脾二經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主治邪氣腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益氣?！奔壬瞄L養(yǎng)血柔肝疏肝，緩急止痛，又能活血利水，一藥多用。當(dāng)歸辛甘而溫，主入肝經(jīng)，《日華子本草》記載：“主治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖?！逼渚哂叙B(yǎng)血活血，為血中之潤藥。川芎辛溫，善走血海而活血行氣，配合白芍、當(dāng)歸，以治療瘀阻血絡(luò)，同時可以補(bǔ)肝體而助肝用，肝疏泄功能健全，使氣血調(diào)達(dá)，瘀血水濕得以祛除。白術(shù)、茯苓益氣健脾，白術(shù)苦溫燥濕，使?jié)駨膬?nèi)化，茯苓甘淡滲濕，使?jié)駨南伦摺Ｆ湟辉镆粷B，運(yùn)利結(jié)合，健脾而去水。澤瀉甘淡性寒，入腎與膀胱經(jīng)，利水滲濕，通濁氣而和脾，合茯苓則滲利之功尤為顯著，且可補(bǔ)土制水，故具腫消不易反復(fù)之效。全方以當(dāng)歸、白芍、川芎柔肝活血利水，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏疏肝健脾，活血利水之效。孫天福教授常根據(jù)其癥狀要點(diǎn)調(diào)整用藥，如氣虛之象明顯，加黃芪、防己(防己黃芪湯)；寒象明顯，加桂枝(苓桂術(shù)甘湯)，甚者加附子(真武湯)；熱象明顯，加黃芩(黃芩湯)；氣滯明顯，加柴胡、枳殼(四逆散)；瘀血水結(jié)成有形之腫塊，加桂枝、豬苓(五苓散)；水濕較重，加薏苡仁、冬瓜皮、車前子以加強(qiáng)利濕之效；瘀血較重，加重澤蘭、益母草活血利水；腰痛重者，加杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎；眠差者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)肝助眠；便秘者可加重當(dāng)歸用量以潤腸通便，同時并加大黃通腑瀉濁，推陳出新。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者王某，女，50歲，教師，2018年4月14日初診。1年前無明顯誘因自覺顏面、肢體腫脹，情緒激動或大量活動后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果均未見明顯異常，經(jīng)治療效果欠佳，遂來我處就診?，F(xiàn)癥見: 顏面、肢體腫脹，情緒激動或大量活動后明顯，伴頭暈，煩躁，乏力，納一般，眠差，多夢，面色晦黯，痛經(jīng)，經(jīng)量偏少，色暗，有血塊，二便調(diào)。舌尖偏紅，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛，兼血瘀證。處方: 當(dāng)歸20 g，赤芍50 g，川芎15 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，炒白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，柏子仁20 g，益母草15 g，澤蘭20 g，香附10，梔子15 g，淡豆豉20 g，炙甘草6 g，7劑，水煎服。

2018年4月21日二診：自覺腫脹減輕，煩躁感減輕，心情相對舒暢，睡眠好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上加用菟絲子15 g，女貞子15 g，繼服7劑后，水腫明顯好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，睡眠改善，而后又自服 14劑，以鞏固療效。

按語：本病考慮為特發(fā)性水腫，是一種功能性水腫，多發(fā)生于青中年女性，與情緒、睡眠、月經(jīng)、天氣及勞累相關(guān)，一般考慮為內(nèi)分泌功能失調(diào)所致。屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”的范疇，其多與肺脾腎等臟腑相關(guān)，多考慮為女性，與肝經(jīng)有著密切相關(guān)。水得陽則化為氣，氣得陰則化為水，水不運(yùn)行，液體潴留于體內(nèi)為之腫，故水的潴留賴于氣，氣行則水行，氣滯則水停，氣的運(yùn)行與肺脾腎三臟相關(guān)，肺主一身之氣，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，腎之精氣化身為先天元?dú)?，這些臟腑功能的運(yùn)行，與肝的疏泄息息相關(guān)。肝氣疏泄得當(dāng)，則氣機(jī)通暢，水道通利，反之則氣機(jī)郁結(jié)，水液淤滯而發(fā)為水腫。本患者為中年女性，女子以肝為本，年四十，營血虧虛，難以養(yǎng)肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，出現(xiàn)煩躁，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致痛經(jīng)；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，脾不升清，痰蒙神竅，頭昏沉，濕瘀化火，痰火擾神，眠差，夢多。所以當(dāng)從肝脾腎而論治，結(jié)合病機(jī)，方選當(dāng)歸芍藥散加減。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎調(diào)血柔肝，白術(shù)、茯苓、澤瀉補(bǔ)脾滲濕，使養(yǎng)血柔肝不礙脾胃，淡滲利濕不傷陰血。加以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)肝血，助睡眠，益母草、澤蘭增強(qiáng)活血利水之效，香附以疏肝理氣調(diào)中，梔子、淡豆豉以清熱除煩，宣發(fā)郁熱，炙甘草調(diào)和諸藥?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪裕骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭.”腎陰陽失衡，氣血失調(diào)。腎主氣化，開闔不利，水液內(nèi)停，加重水腫，后期加用菟絲子、女貞子以補(bǔ)腎陰陽，腎氣的開闔協(xié)調(diào)，減輕水腫，鞏固治療。

3.2 病案2 患者陳某，女，58歲，工人，2018年12月13日初診。兩年來經(jīng)常面部及四肢浮腫，時輕時重。近期因事務(wù)繁忙浮腫加重，自感面部及四肢憋脹，雙下肢呈凹陷性水腫，疲倦乏力，腰酸、脹痛，尿量明顯減少，食欲下降，睡眠一般，大便偏稀，已停經(jīng)。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩，脈象沉澀。輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)，心臟、腎臟彩超均未見異常。辨證屬脾腎兩虧，水濕內(nèi)停。處方：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎10 g， 炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，黃芪20 g，牛膝15 g，杜仲20 g，冬瓜皮20 g，車前子30 g，薏苡仁20 g，雞內(nèi)金10 g。7劑，水煎服。

2018年12月20日二診：浮腫明顯消減，尿量增加，仍感四肢憋脹，舌脈同前，原方加川楝子6 g，以增強(qiáng)行氣活血藥力。7劑，水煎服。2018年12月27日三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，上方改川楝子改為佛手15 g，再服14劑，以鞏固療效。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”此即人體身體生理功能處于由盛轉(zhuǎn)衰的階段。《素問·上古天真論》所言：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！闭f明腎陰陽失衡，氣血失調(diào)。腎主氣化，腎陽不足，不能溫煦經(jīng)脈，腰部酸困，且開闔不利，水液內(nèi)停，水停又可引起脈絡(luò)瘀阻，進(jìn)一步加重腰痛，血不利則為水，水液溢于肌膚而現(xiàn)顏面及四肢浮腫，水濕困脾，脾失健運(yùn)，氣血乏源，神疲乏力，食欲下降，肝血不足，失于疏泄，肝郁乘脾，加重脾虛，水腫加重，濕性趨下，故見雙下肢浮腫明顯，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉澀，所以當(dāng)從脾腎肝入手，黃芪、白術(shù)益氣健脾以助運(yùn)化水濕，牛膝、杜仲以補(bǔ)肝腎，茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水，冬瓜皮、車前子、薏苡仁加重利水之效，當(dāng)歸、白芍、川芎活血柔肝，雞內(nèi)金健脾消食，全方補(bǔ)瀉兼施，使脾腎得健，肝得疏泄，水濕得運(yùn)而獲顯效。

4 小結(jié)

水腫是由于臟腑功能失調(diào)，氣血水運(yùn)行失常引起，當(dāng)歸芍藥散則是血水同治之方。孫天福教授臨證中強(qiáng)調(diào)，組方要精當(dāng), 用藥要靈活，若血滯者，三味血分藥量宜大；濕盛浮腫者，三味水分藥應(yīng)重用，以達(dá)藥專力宏之效。