文 妍 張夢(mèng)慈 季 琛 狄挺松

1.溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科，常州 溧陽(yáng) 213300；2.南京市浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 3.張家港市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 張家港 215600；4.溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科，常州 溧陽(yáng) 213300

多數(shù)乳腺癌患者雖進(jìn)行了手術(shù)后治療，但臨床上術(shù)后患者不適癥狀常廣泛存在，乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的健康問(wèn)題主要有癌因性疲勞、乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(Post-mastectomy Pain Syndrome, PMPS)、睡眠功能障礙腋網(wǎng)綜合征(Axillary Web Syndrome, AWS)、淋巴水腫等[1-2]。加之放、化療及內(nèi)分泌等輔助治療有一定的副作用，因此臨床上大量乳腺癌術(shù)后的患者常尋求中醫(yī)中藥治療。許芝銀教授，為江蘇省名中醫(yī)，全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，江蘇省首屆十大“國(guó)醫(yī)名師”之一。許芝銀教授在臨床上堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)疑難病重視中西醫(yī)雙重診斷及聯(lián)合治療，為廣大乳腺病患者解除痛苦，為中醫(yī)藥治療乳腺疾病尤其是乳腺癌術(shù)后提供了寶貴的思路和經(jīng)驗(yàn)[3-4]?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

乳腺癌，歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳巖”等范疇。宋代陳自明《婦人大全良方》曰：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞。此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！辈粌H描述“乳巖”的發(fā)病之初及其進(jìn)展的臨床癥狀，還指出其發(fā)病與“肝、脾”關(guān)系密切；其主要病機(jī)為氣血虧虛，情志失調(diào)亦是主要病因?！锻庾C醫(yī)案匯編》指出“正氣虛則為巖?！薄夺t(yī)宗必讀》進(jìn)一步詳述：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪?shū)》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”說(shuō)明腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素為正氣不足。

乳腺癌的發(fā)病與正氣不足密切相關(guān)，而乳腺癌術(shù)后因手術(shù)損傷血絡(luò)，血溢于外，氣隨血脫而至氣血兩虛，常常加之手術(shù)后放、化療，更傷氣陰；故許芝銀教授將乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)歸為：氣陰兩虛，沖任失調(diào)，余毒未盡。病性以虛性病變?yōu)橹?，因素體本虛，金刃傷氣耗血，放、化療傷陰損精，癌毒尚存，病位雖在乳房，但與肝、脾、腎、沖任密切相關(guān)。肝氣郁滯則氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，癌栓易停留；脾氣虛弱，生化無(wú)源，正氣有失顧護(hù)，外邪易感，癌毒易竄；腎精不足，氣血不生，虛熱外??；沖任失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，汗出無(wú)時(shí)。病理因素以氣陰不足，沖任失調(diào)為主，剩余癌毒流竄重生。許芝銀教授認(rèn)為當(dāng)癌腫完全切除或部分切除后，治療上當(dāng)以扶正固本為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，扶助抗邪正氣，調(diào)理臟腑沖任，改善和消除機(jī)體生長(zhǎng)癌細(xì)胞的環(huán)境和條件；兼用活血化瘀，祛除余毒。當(dāng)癌瘤未能控制，甚或出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移，應(yīng)加重祛邪抗毒抑瘤的用藥。

2 治療特色

2.1 扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀 許芝銀教授根據(jù)乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)確立了此病的基本治法：扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀。“正氣存內(nèi)，邪不可干”氣血充足，臟腑調(diào)和，抵御癌毒，防止流竄，此為乳腺癌術(shù)后患者病情恢復(fù)的基本條件。手術(shù)及放化療有時(shí)不能完全清除和抑制體內(nèi)癌瘤細(xì)胞，故當(dāng)輔以祛除癌毒、活血化瘀，氣血運(yùn)行，減少癌栓形成，可有效控制癌瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。攻守兼施，補(bǔ)泄同用，患者體質(zhì)改善，病情控制方可穩(wěn)定。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，許芝銀教授創(chuàng)制了此病的臨床經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪30 g，黨參10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，地龍10 g，酸棗仁30 g，茯神10 g，山慈姑10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，甘草5 g。生黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)氣養(yǎng)血，匡扶正氣，補(bǔ)充患者因癌瘤、手術(shù)及放化療所損氣血；炒白術(shù)、茯苓健脾以資氣血生化之源；川芎、桃仁、赤芍、地龍活血化瘀，推動(dòng)全身血脈，防止癌栓形成；山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮解毒散結(jié)，破壞剩余癌瘤；酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，有助睡眠；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，解毒抗癌，和臟腑調(diào)沖任，使機(jī)體正氣恢復(fù)，氣血暢通，臟腑協(xié)調(diào)。同時(shí)也要結(jié)合患者自身個(gè)體情況、病情及對(duì)應(yīng)治療的不良反應(yīng)而隨證加減。臨床患者在化療過(guò)程或化療后出現(xiàn)食欲減退、惡心欲嘔、腹痛腹瀉等消化道反應(yīng)，加姜半夏、陳橘皮、焦山楂等健脾和胃、降逆止嘔；出現(xiàn)骨髓抑制，血象下降等情況，加黃精、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等益腎健脾，益氣養(yǎng)血；因放療出現(xiàn)局部皮炎或咳嗽、氣喘等傷陰血熱癥狀，加沙參、麥冬、貝母等滋陰養(yǎng)血。

2.2 當(dāng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療時(shí)，注重和陰陽(yáng)、調(diào)沖任 內(nèi)分泌治療是乳腺癌輔助治療的重要組成部分，但長(zhǎng)期服用他莫昔芬、阿那曲唑等影響體內(nèi)雌激素狀態(tài)，患者出現(xiàn)一系列類似更年期癥狀，如烘熱汗出，煩躁易怒、心悸失眠等。許芝銀教授依據(jù)其癥狀，辨證為陰陽(yáng)不和，沖任失調(diào)，肝氣不舒，治療當(dāng)調(diào)和臟腑陰陽(yáng)沖任，疏肝解郁，寧心安神；陰平陽(yáng)秘，沖任協(xié)調(diào)，病癥方可消除。

再者，手術(shù)，放化療等治療耗氣傷陰，甚至損傷腎精，腎精不足，精血虧虛，陽(yáng)失潛藏，虛熱內(nèi)生，加之患者多為40余歲中年女性，《素問(wèn)·上古天真論》：“女子…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”女子35歲后陰陽(yáng)開(kāi)始虛衰，49天癸竭而無(wú)子，加之情志不暢，術(shù)后憂慮、抑郁，導(dǎo)致周身氣血陰陽(yáng)不得協(xié)調(diào)，沖任不和；心腎不交是本病發(fā)病的關(guān)鍵，故許芝銀教授認(rèn)為在聯(lián)合內(nèi)分泌時(shí)，治療應(yīng)注重填補(bǔ)腎精，和陰陽(yáng)、調(diào)沖任，激發(fā)患者體內(nèi)正氣，腎精充足，虛陽(yáng)得斂，陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，則病癥緩解。

許芝銀教授臨證常增加淫羊藿、仙茅、黃柏、知母、酸棗仁、百合、郁金等補(bǔ)腎填精、調(diào)和陰陽(yáng)沖任的藥，再結(jié)合患者自身突出癥狀，如潮熱汗出、頭痛目眩等，隨證加減。本病有典型的心理方面癥狀，故治療上要注意配合心理治療。

2.3 善用淫羊藿改善類更年期癥狀 許芝銀教授認(rèn)為使用內(nèi)分泌治療藥物導(dǎo)致的類更年期癥狀雖表現(xiàn)為熱象，但實(shí)是虛陽(yáng)浮越，當(dāng)適當(dāng)用溫陽(yáng)填精藥以收斂之，使陽(yáng)氣有根。故善用淫羊藿改善類更年期癥狀?，F(xiàn)代研究表明：淫羊藿有促性腺激素樣作用，能增強(qiáng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌功能，并對(duì)免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用，且有抗瘤作用[5-6]。許芝銀教授認(rèn)為，內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的類更年期癥狀實(shí)為虛證，腎精不足，君火虛亢，腎水不能上充于心，心腎不交，神明失守，故有潮熱汗出，頭暈頭痛，煩躁易怒等癥狀。淫羊藿辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，善于補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，此藥雖溫，但其性甘，溫中有潤(rùn)，溫而不燥，配合滋陰藥物，氣機(jī)蒸騰，有如甘露，徐徐溫潤(rùn)，陽(yáng)升陰降，洗滌臟腑，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，精神舒緩?！侗静菥V目》記載淫羊藿“味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽(yáng)明、三焦、命門藥也。真陽(yáng)不足者宜之”。

許芝銀教授對(duì)于乳癌術(shù)后患者在進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí)常用淫羊藿改善類更年期癥狀。淫羊藿常用劑量為6 g，配伍天冬、玄參、生地等滋而不膩之品，若癥狀明顯緩解，可維持此劑量，若效果不顯，可增大劑量至10 g，甚至12 g。

2.4 養(yǎng)心安神法貫穿始終 乳腺癌本身的發(fā)病與情志關(guān)系密切，《醫(yī)宗金鑒》明確指出：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成”，加之術(shù)后患者憂慮，對(duì)疾病及外觀恐懼和各種輔助治療的不良反應(yīng)，患者常有神志不寧，失眠多夢(mèng)等表現(xiàn)[7]。許芝銀教授認(rèn)為在不同治療時(shí)期的背景下，都要佐以養(yǎng)心安神藥調(diào)整患者睡眠?！鹅`樞本神》曰：“所以任物者謂之心”?；颊呷粜膽B(tài)平和，精神內(nèi)守，真氣存內(nèi)，臟腑通達(dá)，機(jī)體抗邪能力增加則癌毒不易流竄，有助于身體康復(fù)。若患者心神不安，悲苦、郁悶、煩躁等不利情緒會(huì)使康復(fù)病程延長(zhǎng)，甚至病情惡化。故乳腺癌術(shù)后酌情加養(yǎng)心安神之藥，如酸棗仁、茯神、百合、遠(yuǎn)志等。

其次，許芝銀教授臨證不僅注重個(gè)體辨證施治進(jìn)行藥物治療，還幫助患者建立康復(fù)信心，鼓勵(lì)患者積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及社交活動(dòng)，從自身出發(fā)對(duì)抗病魔。

3 驗(yàn)案舉例

胡某，女，41歲，患者因無(wú)意發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無(wú)疼痛及其他不適，于江蘇省人民醫(yī)院查B超示：右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，位于右乳11點(diǎn)距乳頭3 cm，大小約2.6 cm×2.2 cm×1.6 cm，BI-RADS 4A類。左側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯腫塊圖像。2018年03月30日在江蘇省中醫(yī)院行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中快速病理示右如浸潤(rùn)性癌，故進(jìn)一步行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理檢查，右乳腫塊：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫塊大小2.1 cm×1.8 cm×1.5 cm，乳頭及乳暈、殘腔表面皮膚及基底切緣均未見(jiàn)癌組織殘留，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)查及1/22枚淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。pTNM分期(T2，N1a，cM0)，免疫組化：ER約80%強(qiáng)(+)，PR約90%強(qiáng)(+)，Her-2(2+)，Ki約10%(+)。FISH檢測(cè)示Her-2基因未見(jiàn)擴(kuò)增。2018年04月09日始予AC*4化療。現(xiàn)放療療程已結(jié)束，服用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療已1年余。

2018年08月07日首診?？滔律衿７α?，面色蒼白無(wú)華，語(yǔ)聲低微，頭暈，易怒，煩躁，烘熱汗出，右側(cè)上肢脹痛，納谷不香，夜寐夢(mèng)多，大便偏干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查：右乳缺如，切口愈合良好，皮下有少量積液，右側(cè)上肢輕度水腫。許芝銀教授辨證為氣陰兩虛，沖任不和，局部濕阻。治法滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫。擬方：生黃芪30 g，太子參30 g，黃精9 g，淫羊藿12 g，仙茅5 g，知母10 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，酸棗仁30 g，茯神10 g，桑枝10 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年08月21日二診，患者自訴神疲乏力及頭暈癥狀緩解，右上肢脹痛癥狀基本消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍有烘熱汗出，食欲較差，夜寐夢(mèng)多，大便偏干等癥狀，舌紅少苔，脈細(xì)。查：右側(cè)皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢水腫較前緩解。繼續(xù)滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫之法，原方減仙茅、澤瀉，加入天門冬15 g，麥冬15 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年09月05日三診，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，偶有乏力，烘熱汗出癥狀基本消失，無(wú)右上肢脹痛癥狀，食寐可，二便調(diào)，舌紅，有薄新苔覆蓋，脈細(xì)。查：右側(cè)胸部手術(shù)切口皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢無(wú)水腫。予2017年08月21日處方減利水消腫之品，去桑枝。28劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年10月03日四診，患者一般狀況良好，全身復(fù)查無(wú)明顯異常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，查：右側(cè)胸部手術(shù)切口皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢無(wú)水腫。囑其2018年09月05日方再服用1月，鞏固療效。并囑其保持良好心態(tài)，多與家人溝通，按時(shí)休息，適當(dāng)鍛煉，適當(dāng)參與工作。

按語(yǔ)：患者乳腺癌術(shù)后診斷明確，許芝銀教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌苔、脈象，辨證為氣陰兩虛，沖任不和，局部濕阻，治法滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫。生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣，以御癌毒；黃精、當(dāng)歸、知母養(yǎng)血滋陰；桃仁、赤芍活血化瘀；淫羊藿、仙茅配合養(yǎng)血滋陰藥調(diào)和臟腑沖任；白花蛇舌草、半枝蓮清熱祛除剩余癌毒；酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；桑枝、澤瀉利局部水濕消上肢水腫。患者在進(jìn)行內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)烘熱汗出，急躁易怒等類更年期癥狀，故治療上在補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰的基礎(chǔ)上要注重調(diào)和臟腑沖任，予以淫羊藿、仙茅、知母益陽(yáng)填精，調(diào)和陰陽(yáng)；初起患者手術(shù)切口皮下及患側(cè)上肢輕微水腫，治療上予桔梗、桑枝、澤瀉利水消腫?；颊叨\仍有烘熱汗出，舌紅少苔，脈細(xì)等陰傷表現(xiàn)，治療上加大滋陰之品，遂加天門冬、麥冬；仙茅辛熱，有小毒，恐仙茅、澤瀉過(guò)燥傷陰，去之。三診患者精神狀態(tài)及烘熱汗出等癥狀好轉(zhuǎn)，患側(cè)上肢已無(wú)水腫，故去桑枝。補(bǔ)氣養(yǎng)陰，調(diào)理沖任一般需要3月至半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，方可奏效。

4 小結(jié)

許芝銀認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者辨證多為正氣不足，伴有癌毒及痰瘀等外邪，故其基本治法為扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀。乳腺癌術(shù)后根據(jù)其病理類型，常有化療，放療，內(nèi)分泌及靶向等治療。這些治療常會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的副反應(yīng)，包括化療導(dǎo)致嘔吐，內(nèi)分泌治療導(dǎo)致類圍絕經(jīng)期癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及對(duì)用藥的依從性。中醫(yī)藥可通過(guò)辨證如滋陰，安神，調(diào)沖任等來(lái)緩解乳腺癌術(shù)后輔助治療副反應(yīng)，有良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。