李桂花 劉建忠，2△ 黃田田

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061

小兒功能性便秘，又稱習(xí)慣性便秘或單純性便秘，是兒童排便障礙的常見原因，占兒童便秘的90%以上，約占消化門診的25%[1]。劉建忠教授秉承全國名老中醫(yī)倪珠英教授的學(xué)術(shù)思想[2]，調(diào)治小兒脾胃倡導(dǎo)“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”,主張健脾不忘疏肝，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，見其法效佳，現(xiàn)整理如下。

1 小兒便秘與疏肝法

1.1 小兒便秘 便秘在中醫(yī)古籍中有諸如“大便難”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等相關(guān)記載[3]。其病位雖在腸，但亦與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能密切相關(guān)。功能性便秘在兒童時(shí)期很常見，且與地理位置、生活方式因素及壓力性生活事件等相關(guān)[4]。有學(xué)者認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體,易受外邪侵襲，若喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失調(diào)等導(dǎo)致脾胃升降功能失常,或肝氣不舒、氣機(jī)郁滯，或肺氣不達(dá)，以致大腸傳導(dǎo)失司, 腑氣不通, 氣不下行, 致使糞塊內(nèi)結(jié), 艱澀難解, 形成便秘[5-6]。若長期便秘, 糞便中的酚類、胺類等有毒物質(zhì)會(huì)引起頭暈乏力、煩躁、睡眠不安等不適[6]，對(duì)小兒健康成長造成不良的影響。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)于2016年發(fā)布了《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》在便秘保守治療方面對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦,但從一些研究來看，有不少專家對(duì)是否采納指南推薦的方法相對(duì)謹(jǐn)慎[7]。

1.2 疏肝法 劉建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治療小兒脾胃相關(guān)疾病時(shí)，主張無論虛實(shí)，皆需治肝?！度f氏家傳育嬰秘訣》記載:“肝屬木, 旺于春, 春得少陽之氣, 萬物之所以發(fā)生也, 兒之初生曰芽?jī)赫? 謂如草木之芽。受氣初生, 其氣方盛, 亦少陽之氣方長而未已, 故曰肝常有余。有余者, 乃自然有余也。”小兒生理特點(diǎn)之一便是肝常有余。正常情況下的肝有余，能助力小兒體格生長，但過猶不及?！队卓谱C治準(zhǔn)繩·慢驚》曰:“水生肝木, 木為風(fēng)化, 木克脾土”，脾土得肝木而達(dá)?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說: “木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免”，若肝有余太過，疏泄功能異常，肝木橫克脾土，則會(huì)出現(xiàn)一系列病癥。

《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》有云：“飲食消腐,其權(quán)在脾;糞溺疏泄,其職在肝”,強(qiáng)調(diào)飲食的消化腐熟在于脾胃的運(yùn)化，二便的通調(diào)有耐于肝主疏泄，若平素肝脾氣機(jī)升降平衡,運(yùn)化受納有度,一時(shí)脾虛失運(yùn)、積食阻滯、郁滯不化或肝郁氣結(jié)使得上下通道阻滯,自然升降不利,氣機(jī)難以通達(dá)?？梢哉J(rèn)為在便秘的治療中，疏肝健脾為一重要法則。

由于小兒神志怯弱，易驚易恐。而隨著現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式，獨(dú)生子女明顯增多，獨(dú)立個(gè)性的彰顯，長輩溺愛等原因，很多小兒易沖動(dòng)、任性, 環(huán)境適應(yīng)能力、心理承受能力較弱。一旦受到外來壓力或者所欲不遂等誘因,情緒不能正常宣泄、氣結(jié)不解, 致使肝氣橫逆、氣機(jī)不暢、乘脾犯胃[8]。陳瑤等[9]在檢索文獻(xiàn)分析也發(fā)現(xiàn)，小兒便秘中醫(yī)證型以氣機(jī)郁滯型最為多見，這也與現(xiàn)實(shí)情況相符。因此疏肝法若在臨床辨證應(yīng)用，可提高療效。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 常用疏肝理氣藥 劉建忠教授常用疏肝理氣藥物有：陳皮、青皮、枳實(shí)、柴胡、香櫞、佛手、刺蒺藜、香附、厚樸、炒萊菔子、山楂等。上述藥物性味多屬辛、苦、溫，歸經(jīng)多入肝脾。這與倪珠英教授強(qiáng)調(diào)的“脾虛不在補(bǔ)，貴在溫運(yùn)”“抑木扶土、肝脾同治”等學(xué)術(shù)思想[10]相吻合。

現(xiàn)代藥理表明[11-22]，陳皮、青皮等具有調(diào)節(jié)消化液分泌的作用，枳實(shí)、香附、香櫞、佛手、萊菔子、厚樸等能調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，而山楂既能促進(jìn)消化酶的分泌，也能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)。陳皮、佛手、厚樸、山楂、刺蒺藜等又能保護(hù)肝臟，減輕因長期便秘積累的有毒物質(zhì)對(duì)肝臟的影響。柴胡、厚樸、枳實(shí)、香附等具有抗抑郁和(或)抗焦慮的功效。有研究“腦腸軸”的學(xué)者認(rèn)為[23]，當(dāng)人體受到精神心理因素的刺激后,迷走神經(jīng)張力減低，從而導(dǎo)致胃腸感覺的高敏感性，進(jìn)而引起有關(guān)功能性消化不良的相關(guān)癥狀；相反的，腸道方面疾病也可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂。因此治療便秘選用這類藥物一方面能改善便秘帶來的不良情緒，另一方面也能起到未病先防的作用，避免腦腸軸的惡性循環(huán)帶來的不良影響。

2.2 多用風(fēng)藥 常用的風(fēng)藥有：防風(fēng)、薄荷、藿香、柴胡、蒼術(shù)、白芍、葛根等。所謂風(fēng)藥[24]，是在李東垣學(xué)術(shù)思想和用藥理論指導(dǎo)下,使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物。具有“疏達(dá)氣機(jī)以使其暢、活血化瘀以破其滯、收斂陽氣以助其長”的作用[25]。然其在調(diào)暢氣機(jī)方面, 與前面提到的疏肝理氣藥又有所不同。風(fēng)藥是順應(yīng)肝木升發(fā)、曲直之性，順其性而行其滯，起到疏肝理氣的作用。合理運(yùn)用風(fēng)藥,既能順應(yīng)肝之生理,又可制約肝之病理。有醫(yī)家評(píng)價(jià)風(fēng)藥：能使寒涼藥不致郁遏,補(bǔ)益藥不為壅塞,行氣藥得其力增,活血藥功更專擅,為調(diào)肝之良藥[26]。

3 驗(yàn)案舉例

董某，男，1歲9個(gè)月，患兒因大便異常1年余，于2019年04月16日初診。家長訴小兒自添加輔食以來，大便干結(jié)，最長5日不解，近2～3月以來一般每日口服10 mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，則大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，進(jìn)食過程中欲嘔，平素脾氣急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黃。既往無特殊，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.65 kg，身長50 cm，母乳喂養(yǎng)。查體：身高85.5 cm(20～50 th)，體重12.5 kg(50～75 th)，面色欠華，偏青黃，精神可，心肺無異常，腹軟；舌淡紅，苔薄白，中根部稍膩，指紋不顯。診斷為便秘，屬肝郁脾虛、燥屎內(nèi)結(jié)證，治以健脾疏肝、潤腸通便。擬方如下：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，蒼術(shù)15 g，山楂10 g，神曲10 g，藿香8 g，厚樸10 g，陳皮10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，苦杏仁6 g，枇杷葉6 g，半夏6 g。中藥免煎顆粒，共7劑，每日1劑，早晚溫服。并行健康宣教。

7日后二診，家長訴小兒大便可自行解出，每日1行，但排便時(shí)間較長，量少，質(zhì)干。守前方減郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，蒼術(shù)減為12 g，加柴胡10 g，香櫞10 g，佛手10 g，玄參10 g，石斛8 g。再進(jìn)14劑，煎服法同前。

2019年5月7日三診時(shí)，家長訴小兒大便每日1行，性狀正常，納食較前改善。予以守前方減厚樸、陳皮、柴胡、枇杷葉、火麻仁、石斛，加防風(fēng)6 g，葛根8 g，炒二芽各10 g，鍛龍牡10 g。共7劑，服用方法同前。再次囑其注意飲食調(diào)護(hù)、培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣、定期監(jiān)測(cè)身高等。后隨診、回訪情況滿意。

按：小兒素體“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加輔食后情緒急躁，情志不遂、肝郁氣滯，肺氣不達(dá)、脾胃運(yùn)化不足致氣機(jī)升降失常，飲食停滯中焦，清氣不升，濁陰不降，糟粕內(nèi)留，郁而化熱傷陰而致燥結(jié)。氣機(jī)失調(diào)，脾氣不能上達(dá)于口,故而口中淡然無味，不思飲食。治以健脾疏肝，潤腸通便。方中太子參、茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣；山楂、神曲消食化積；藿香化濕醒脾，為主線貫穿治療始末。厚樸、陳皮降氣通腑；火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁潤腸通便；炙枇杷葉、半夏合用以降逆止嘔?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)”，方中的炙枇杷葉與苦杏仁相配，能降肺胃之氣，如此肺氣降、腑氣通，為一妙用。諸藥相合，方癥對(duì)應(yīng)，療效可見。二診時(shí)患兒能自行排便，但仍大便干，量少，排便費(fèi)力，守前方將潤腸通便藥味減量，加香櫞、佛手、柴胡加強(qiáng)疏肝理氣之力，加玄參、石斛養(yǎng)陰生津。三診時(shí)患兒大便基本正常，納食也有增強(qiáng)，潤腸通便全減，由五運(yùn)六氣推算,己亥年為土運(yùn)不及之年遇風(fēng)木司天之年，以健脾疏肝、理氣消食為主，加防風(fēng)、葛根兩味疏風(fēng)升陽，調(diào)達(dá)肝木?；仡櫿w治療健脾不忘疏肝，使氣機(jī)升降有度。隨訪患兒大便情況保持良好。