邱雅琳，金 晶，周惠芳

(1. 宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210026；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210023)

易黃湯是《傅青主女科》的第二張方子[1]，由淮山藥一兩、芡實(shí)一兩、黃柏二錢、車前子一錢、白果一粒(約三錢左右)組成。傅青主把帶下病列于卷首，是由于古時(shí)帶下病較為常見(jiàn)，同時(shí)也說(shuō)明《傅青主女科》對(duì)易黃湯的重視。四妙丸是《成方便讀》記載的方藥，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁(原方無(wú)用量)組成[2]，為清代張秉成所著，刊于1904年，該書(shū)匯聚古今成方290余首。四妙者系從《丹溪心法》二妙丸(或有稱蒼術(shù)散者)基礎(chǔ)上加入牛膝、薏苡仁而來(lái)。易黃湯與四妙丸看似是完全不同的2個(gè)方劑，然其在機(jī)理上存在一致性，理法方藥更是同中有異、異中有同，臨床應(yīng)用時(shí)也存在相關(guān)性。筆者對(duì)比易黃湯和四妙丸的組方、論析二方理法方藥、探討二方臨床應(yīng)用的異同，從中獲得幾點(diǎn)啟示，故將些許體會(huì)整理于下。

1 機(jī)理探討：組方論析

易黃湯與四妙丸均成方于清代，雖均可用于治療濕熱之邪為主的病證，立論時(shí)遵前人提出的“治脾宜升燥，治腎宜補(bǔ)澀，治肝宜疏達(dá)”均重視肝脾腎三臟，注重標(biāo)本兼治，從實(shí)慮虛，扶正祛邪并進(jìn)，然其在組方、機(jī)理上仍有各自的特點(diǎn)。

易黃湯者是一張?zhí)厥饣蚍Q特制之方，是傅青主為治帶下病所創(chuàng)制。傅青主側(cè)重奇經(jīng)論治，認(rèn)為帶下病是因帶脈失約所致，蓋因帶脈通于督任，督任病而帶脈始病，故易黃湯中山藥、芡實(shí)補(bǔ)任脈之虛，黃柏清腎中虛火而解任脈之熱，白果引藥入任脈?！陡登嘀髋啤芬愿纹⒛I三臟立論治療帶下病，認(rèn)為“肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁”，肝氣郁滯，木不疏土，反克脾氣則脾失運(yùn)化，水濕泛溢，聚而成帶；腎主水而司二陰，任脈與腎相通以相濟(jì)，體質(zhì)素弱、房室不節(jié)者往往因腎陰虧虛導(dǎo)致腎中虛火妄動(dòng)而致帶。此體現(xiàn)在重用山藥、芡實(shí)補(bǔ)脾益腎，雖全方無(wú)疏肝之品，但車前子入肝經(jīng)亦可疏肝。“帶下俱是濕證”，濕邪又有外濕和內(nèi)濕之分，外濕責(zé)之外感濕熱之邪，內(nèi)濕為臟腑功能失調(diào)所致，蓋因肝氣之郁、脾氣之虛及腎火妄動(dòng)，此亦與從肝脾腎三臟立論相一致。本方在黃帶、量多、質(zhì)黏亦有腥臭的情況下，重用淮山藥、芡實(shí)、白果，為我們提出了扶正的考慮?；瓷剿幱置硎殻菤怅庪p補(bǔ)的藥物。《金匱要略》中有薯蕷丸者，是治療虛勞的要方，但山藥生品體滑多汁，性黏膩，具有通大便的作用，必須炒去其汁才能發(fā)揮健脾止瀉、固腎的功效；芡實(shí)固腎澀精，健脾止瀉；白果是肺腎的藥物也是固澀之品。而“帶下俱是虛證”，故傅青主重視人體正氣，雖選用清利之品但無(wú)一竣烈之性，必是于大劑扶正之品中少少佐之。

四妙丸者雖來(lái)自《成方便讀》，但不能肯定是張秉成所創(chuàng)制。一般認(rèn)為此方是在二妙丸的基礎(chǔ)上加入牛膝稱三妙丸，再加入薏苡仁而成四妙丸。故其機(jī)理的探討不能只論張秉成之學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，更應(yīng)從方劑本身研究，方才不失偏頗。四妙丸原治痿證，《素問(wèn)·痿論篇》論痿多主陽(yáng)明與肝腎虧虛。虛證多為內(nèi)傷致病，脾胃虛弱、肝腎虧損、病久不已、氣血陰精虧耗而發(fā)痿。四妙丸以肝脾腎三臟立論，牛膝補(bǔ)肝腎，蒼術(shù)得薏苡仁不僅有助于除濕且和脾胃，而重在和胃，此亦遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明”的思想，不僅和脾胃潤(rùn)宗筋，且必去濕熱始能獲效，故又當(dāng)加入黃柏，4味藥配合之妙相得益彰也。痿證者純實(shí)證少見(jiàn)，雖是下焦?jié)駸岬嗵撝袏A實(shí)，至虛之處即是留邪之所；若肝腎不虛則濕熱決不留注于筋骨，故強(qiáng)調(diào)祛邪扶正并舉。痿證為下焦之病證，四妙丸主治濕熱為患、病在下焦的病證，在臨床上對(duì)濕熱下注引起的多種疾病均有較好療效。又因牛膝益肝腎、強(qiáng)筋骨，能引諸藥下行，善引氣血下注，主寒濕痿痹、四肢拘攣、膝痛不可屈；又加之薏苡仁能利關(guān)節(jié)，主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，故本方在骨科及風(fēng)濕免疫科疾病中應(yīng)用較多。

2 理法方藥：同中有異，異中有同

2.1 同祛濕而方法不同

帶下俱是濕證，二方均可祛濕，組方時(shí)均用黃柏。黃柏寒涼苦燥，其性沉降，擅清下焦?jié)駸?，朱震亨云：“黃檗，走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功”。又《得配本草》記載：“以黃柏補(bǔ)水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅(jiān)凝，不補(bǔ)而補(bǔ)也”[3]，故清熱利濕與滋陰降火并進(jìn)，以達(dá)清熱不傷陰之效。然易黃湯除黃柏外，亦取車前子以利濕，且應(yīng)用大劑量固澀藥，故偏于固濕而非專于利濕；四妙丸則加用蒼術(shù)燥濕，以增祛濕之功，偏于燥利。

2.2 同健脾益胃而側(cè)重不同

四妙者牛膝補(bǔ)肝腎，薏苡仁健脾益胃，故二方均可健脾(胃)益腎。脾土為黃色，濕熱從脾土而來(lái)，是以易黃湯之方名與脾土密切相關(guān)。易黃湯除山藥、芡實(shí)外，組方時(shí)亦加入車前子。而《藥品化義》言到：“車前子主下降，味淡入脾，滲熱下行……水道利則清濁分，脾斯健矣”[5]，故易黃湯偏于健脾。四妙丸中蒼術(shù)能健胃安脾，得薏苡仁不僅有助于除濕且大益腸胃，故重在和胃。

2.3 同保津護(hù)水而力量不同

帶下病證濕濁為患易耗氣傷津，且女性生殖器居于下焦，女性屬陰，更需要大量的水、津、液來(lái)滋養(yǎng)，使之保持水樣年華，保持“津津常潤(rùn)”的生理性帶下，故在帶下病的治療中要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)津液。二方均用黃柏滋陰，黃柏苦寒，是腎與膀胱之藥，有清熱燥濕之功，善清下焦之熱亦有降火滋陰之功，故虛實(shí)之熱者皆可用之，亦是婦科之要藥。易黃湯中芡實(shí)性平甘澀，歸脾腎經(jīng)，具有固腎澀精、健脾止瀉的功能，與金櫻子相合稱為水陸二仙丹，專事固澀。白果是肺腎的藥物，也是固澀之品，應(yīng)用大劑量固澀劑來(lái)保津護(hù)水，故其力大；然四妙者僅取蒼術(shù)燥烈之性，一則健脾助運(yùn)以治生濕之本，一則芳化苦燥以除濕阻之標(biāo)，加薏苡仁和脾胃使“津津常潤(rùn)”，故其力弱。

2.4 治法不同而目的相同

易黃湯重用淮山藥、芡實(shí)，意在補(bǔ)脾益腎、固精止帶。《本草求真》曰：“山藥之陰，本又過(guò)于芡實(shí)，而芡實(shí)之澀，更有甚于山藥。[4]”《傅青主女科》又謂二藥“專補(bǔ)任脈之虛”[1]，故全方偏于補(bǔ)益，對(duì)脾腎不足、任脈虛損、濕濁下注之帶下頗宜。四妙丸者全方無(wú)補(bǔ)益藥，“蒼術(shù)走而不守，善行”[6]，黃柏燥濕，薏苡仁滲濕，故全方偏于理濕熱，對(duì)多種疾病濕熱下注證均能獲得滿意療效。

2.5 三焦不同而療效相同

山藥、芡實(shí)、車前子、白果均為中焦藥，黃柏專清下焦熱，然其用量?jī)H為二錢，為全方總藥量十二分之一，故易黃湯總偏于中焦，全方五藥合用，共奏補(bǔ)益脾腎、清熱利濕、收澀止帶之功，主治黃帶，是為特制之方。黃柏善清下焦熱，雖蒼術(shù)為中焦藥，然《醫(yī)學(xué)啟源》記載“蒼術(shù)，若補(bǔ)中焦除濕，力少”[7]，又妙在得牛膝而引入下焦，故四妙丸總偏于清下焦?jié)駸?，全方清熱利濕，益腎和脾(胃)，原治痿證，亦可用來(lái)治療帶下病證，是為治療的常方。

3 評(píng)古論今：中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用異同

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)資料顯示，易黃湯及四妙丸的應(yīng)用范圍已不僅僅局限于中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)記載的帶下病及痿證，更是被廣泛地應(yīng)用于臨床多種疾病且療效滿意。有報(bào)道稱，易黃湯及四妙丸用于治療如慢性盆腔炎、陰道炎等疾病[8-10]療效顯著，這亦與中醫(yī)學(xué)記載相一致，也為四妙丸治療帶下病提供了臨床依據(jù)。如有報(bào)道稱在盆腔炎及陰道炎的治療中應(yīng)用四妙丸加減可有效提高臨床療效[10-13]。此外，通過(guò)對(duì)臨床資料的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，二者均可用于治療慢性前列腺炎、尿路感染、皮膚病及婦科病[14-19]。然易黃湯是一張?zhí)厥饣蚍Q特制之方，其為傅青主為治療帶下病所創(chuàng)制，故其治療范圍相對(duì)較局限，多是特例，而四妙丸則更廣泛，這點(diǎn)在皮膚病及婦科病的治療中均有體現(xiàn)。如在治療婦科病時(shí)，易黃湯僅有報(bào)道稱其在用于治療排卵期出血時(shí)可獲滿意療效[18]，而四妙丸則廣泛應(yīng)用于月經(jīng)病、婦科雜病及產(chǎn)后病且均療效顯著[16-17]。此外，易黃湯在應(yīng)用形式上更加多樣，有報(bào)道稱其在治療慢性盆腔炎時(shí)口服及灌腸均可取得滿意療效，而四妙丸則無(wú)其他應(yīng)用形式的報(bào)道。臨床資料顯示，易黃湯亦可用于治療高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染[19]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)行機(jī)理探討發(fā)現(xiàn)，易黃湯能夠提升機(jī)體清除HPV的能力和抗病毒、抗炎作用，故其在治療生殖系統(tǒng)炎癥及病毒感染時(shí)往往可獲滿意療效。而四妙丸則更廣泛地應(yīng)用于痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等下焦?jié)駸犷惣膊〉闹委焄20-22]。究其原因，四妙丸能從多種途徑增強(qiáng)免疫力，抑制細(xì)胞因子增殖，具有一定的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[23-25]。

4 實(shí)踐真知：臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

4.1 從實(shí)慮虛

易黃湯重用淮山藥、芡實(shí)、白果，在黃帶、量多、質(zhì)黏和亦有腥臭的情況下，用此類藥物具有一定的深意，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，此即為我們指出扶正的重要性。帶下病證甚則亞急性發(fā)作之生殖道炎癥，黃帶量多質(zhì)濃有腥臭者，以及身體虛弱、年齡偏大、更年期者，治療時(shí)均需考慮從虛或兼虛論治。

4.2 顧護(hù)津液

帶下大多是一個(gè)慢性的較長(zhǎng)期的病證，雖說(shuō)“俱是虛證”但畢竟耗損津液。葉天士主張應(yīng)用滋陰法治療，亦有報(bào)道稱應(yīng)用補(bǔ)陰法治療帶下病取得較好療效[26]，故在帶下病的治療中要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)津液。易黃湯用大量固澀的藥物來(lái)治療此病證，目的就在于保護(hù)水濕津液，而女性生殖器居于下焦，女性屬陰，更需要大量的水、津、液來(lái)滋養(yǎng)，使之保持水樣年華，保持“津津常潤(rùn)”的生理性帶下。

4.3 重視脾胃

李東垣《脾胃論》強(qiáng)調(diào)“百病皆由脾胃衰而生”，《醫(yī)學(xué)心悟·婦人門》：“帶下之癥……不外脾虛”。脾胃為后天之本，又與“濕”有關(guān)，是以《傅青主女科》在黃帶中雖一再說(shuō)明與脾胃中土無(wú)關(guān)，但從藥物中仍可以看到脾胃的重要性。脾胃為后天之本，氣血生化之源，納運(yùn)健則化源充，氣血足則帶脈固，脾胃虛弱生化乏源則損傷任帶二脈發(fā)為帶下??；脾主運(yùn)化水谷津液，脾胃主氣機(jī)升降，脾陽(yáng)不升則水谷精微反聚濕下流，濕邪損傷任帶則發(fā)為帶下病。蒲輔周曾指出，帶下病半數(shù)因脾胃不和所致，故帶下病的治療貴在調(diào)和脾胃。易黃湯中應(yīng)用大劑量山藥、芡實(shí)即是此意，以期增強(qiáng)抗力，抵御濕邪。

4.4 降火滋陰

黃帶乃任脈濕熱所致，任脈與腎相通以相濟(jì)。體質(zhì)素弱、房室不節(jié)者往往因腎陰虧虛，導(dǎo)致腎中虛火妄動(dòng)。至虛之處即是留邪之所，濕熱之邪每易乘虛而入，與虛火相依附，則虛火將有用之津液蒸變?yōu)闊o(wú)用之帶濁，而致帶下淋漓，帶色或黃或白而黏稠。此外，濕性趨下，人體下部易蘊(yùn)濕留邪，虛火亢動(dòng)，化濕為熱，濕熱郁久又傷及腎陰，形成惡性循環(huán)。綜上，治療帶下時(shí)單用清利濕熱之品或單用大劑量滋陰之劑均不妥，必須結(jié)合病證清熱利濕與滋陰降火并進(jìn)，以達(dá)清熱不傷陰之效。筆者以為兩方均用黃柏，即是考慮到清熱不傷陰的重要性。

4.5 側(cè)重奇經(jīng)調(diào)治

《素問(wèn)·骨空論篇》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚”。傅青主認(rèn)為青帶是因?yàn)椤皻庥仙?，而濕欲下降，兩相牽掣，以停住于中焦之間，而走于帶脈”；而黃帶“乃任脈之濕熱也”，赤帶是“濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間”[1]?？梢?jiàn)，在帶下病的論治中廣泛地應(yīng)用了奇經(jīng)辨證。易黃湯中山藥、芡實(shí)、黃柏、白果均著眼于任脈，更是印證了此觀點(diǎn)。

5 總結(jié)

易黃湯與四妙丸看似完全不同，但二者無(wú)論病機(jī)、治法、組方及對(duì)應(yīng)疾病范疇都同中有異、異中有同，二者對(duì)濕熱為患病證的治療均有應(yīng)用，且不拘泥于特定病種。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步擴(kuò)大二方的應(yīng)用范圍，已不拘泥于中醫(yī)學(xué)的帶下病及痿證，故臨證需靈活思考，不忘古方，亦不拘泥于古方。