張永康 廖曉鋒 李曉云

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)在基層醫(yī)院廣泛開展[1]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胃周大血管破裂出血導(dǎo)致上消化道大出血是一種較為罕見的術(shù)后并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)有效治療，可危及生命[2]。在有條件和有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院目前多采用介入治療，并取得良好效果[3]。我科2010年5月～2018年6月共收治腹腔鏡胃癌術(shù)后遲發(fā)性動(dòng)脈大出血4例，其中本院手術(shù)3例(同期我科腹腔鏡胃癌手術(shù)1200例，術(shù)后遲發(fā)性動(dòng)脈大出血發(fā)生率0.25%)，外院手術(shù)1例?，F(xiàn)總結(jié)臨床資料，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，男，65歲。因胃體大彎癌2010年5月8日手術(shù)。術(shù)中見10組淋巴結(jié)明顯腫大融合。行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除，腹腔鏡裸化脾動(dòng)脈行規(guī)范脾門淋巴結(jié)清掃，殘胃-空腸加輸入襻輸出襻布朗式吻合，左上腹置腹腔引流管。術(shù)后第5天恢復(fù)流質(zhì)飲食，第9天腹腔引流管引流出少量鮮紅色血性液體，病人感上腹脹痛，行胃腸減壓引出鮮紅色胃液。生命體征正常，討論分析認(rèn)為遲發(fā)性吻合口出血可能，行保守觀察。病情穩(wěn)定約24小時(shí)后，突發(fā)腹腔引流管及胃管引流出大量鮮血，伴血壓下降，迅速出現(xiàn)失血性休克。急診行剖腹探查，見胃腸吻合口愈合良好，殘胃閉合口、脾動(dòng)脈周圍、腹腔引流管粘連致密，分離粘連后見殘胃閉合口有新鮮漏口，殘胃內(nèi)大量血凝塊，腹腔內(nèi)未見明顯血凝塊。因治療經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中懷疑殘胃漏出血，但出血速度存疑，清除胃內(nèi)血凝塊，修補(bǔ)殘胃漏口，重置腹腔引流管。術(shù)中輸血8 U，血壓回升。擬關(guān)腹過程中脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端突發(fā)噴射狀大出血，立即壓迫脾動(dòng)脈起始段控制出血，再次結(jié)扎脾動(dòng)脈加脾切除處理。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3年，無腫瘤復(fù)發(fā)及血小板升高。

例2，男，72歲。2011年10月9日因胃角癌行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除，殘胃-空腸加輸入襻輸出襻布朗式吻合。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無黑便等表現(xiàn)，出院前復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白正常。術(shù)后1個(gè)月突然嘔血1天入院，嘔血前有一過性心慌、黑矇史。入院查生命體征正常，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，原腹腔引流管傷口愈合好，血紅蛋白75 g/L，輸紅細(xì)胞3 U后2 h復(fù)查血紅蛋白升至93 g/L。入院當(dāng)天行胃鏡檢查，殘胃及胃腸吻合口未見明顯異常，殘胃見陳舊性積血，輸入襻見新鮮血液?；颊咭话闱闆r良好，選擇保守治療。入院第2天右上腹原本愈合的腹腔引流管傷口處破潰，暗紅色血液溢出，黑便，再次輸紅細(xì)胞2 U后立刻復(fù)查血紅蛋白為73 g/L。急診行剖腹探查，腹腔內(nèi)未見明顯血液，十二指腸殘端周圍與肝臟及周圍組織致密粘連，原引流管走行區(qū)竇道見血凝塊，分離十二指腸周圍粘連。術(shù)中聯(lián)合消化內(nèi)科內(nèi)鏡檢查見輸入襻大量血液瘀滯，十二指殘端處見氣泡溢出。清除局部血凝塊后見肝總動(dòng)脈自胰十二指腸動(dòng)脈分叉處噴射狀出血。5-0普理靈線行肝總動(dòng)脈修補(bǔ)，經(jīng)十二指腸殘端置管引流+腹腔引流。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后10天拔除腹腔引流管出院，術(shù)后30天門診復(fù)診拔除十二指腸殘端引流管。隨訪1年，無腫瘤復(fù)發(fā)和特殊不適。

例3，男，61歲。以外院“胃竇腺癌術(shù)后3個(gè)月，黑便3天伴嘔血1天”為主訴2015年12月消化內(nèi)科入院。手術(shù)方式為腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除，Roux-en-Y吻合。入院前2周行SOX方案化療(奧沙利鉑150 mg靜脈滴注D1，替吉奧40 mg口服一日2次D1～7)，化療過程順利，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。入院前3天排黑便數(shù)次，入院前1天伴嘔血1次。入院后行腹部CT檢查，未見明顯陽性結(jié)果。急診胃鏡檢查，距胃腸吻合口約3 cm處殘胃壁見一小面積糜爛，窺視不清，內(nèi)似見裸露血管，胃腔內(nèi)未見明顯活動(dòng)性出血。給予抑酸、輸液、糾正貧血等處理。住院第3天凌晨再次大量嘔鮮紅色血約500 ml，全身冒冷汗，面色蒼白，四肢乏力冰冷，心率140次/min，呼吸31次/min，血壓70/40 mm Hg，神志淡漠，呼之能應(yīng)，面色口唇蒼白，考慮腹腔鏡胃癌術(shù)后上消化道大出血、失血性休克，立即予床邊氣管插管接簡易呼吸機(jī)輔助呼吸、加壓輸血、升壓等對癥處理，搶救約30 min后心率130次/min，血壓60/30 mm Hg，末梢血氧飽和度80%～85%，淺昏迷狀態(tài)。急診行剖腹探查，腹腔內(nèi)未見出血，殘胃與肝固有動(dòng)脈形成致密粘連，分離粘連后見肝固有動(dòng)脈噴射狀出血，粘連處殘胃瘺，6-0普理靈線行肝固有動(dòng)脈修補(bǔ)，1號(hào)慕絲線行殘胃瘺修補(bǔ)。術(shù)后順利出院，術(shù)后1個(gè)月患者繼續(xù)至原醫(yī)院化療，隨訪1年，無黑便及貧血表現(xiàn)。

例4，男，69歲。2016年4月1日因胃竇癌行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，殘胃-空腸加輸入襻輸出襻布朗式吻合。既往高血壓病史。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第10天出院。術(shù)后25天因嘔血1小時(shí)至急診，血壓80/50 mm Hg，神志淡漠，呼之能應(yīng)，面色口唇蒼白，全腹無壓痛及反跳痛。就診后嘔鮮紅色血不止，腹部CT未見明顯異常。急診行剖腹探查，見腹腔內(nèi)無積血，各吻合口愈合良好，殘胃壁與肝總動(dòng)脈周圍致密粘連，胃鏡檢查見胃內(nèi)大量血凝塊無法檢查。打開胃前壁，清除胃內(nèi)血凝塊，見殘胃與肝臟致密粘連處活動(dòng)性出血。分離粘連后見肝總動(dòng)脈噴射狀出血。5-0普理靈線行肝總動(dòng)脈修補(bǔ)，1號(hào)慕絲線行殘胃修補(bǔ)，腹腔引流。術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后15天出院。術(shù)后隨診1年，無黑便等表現(xiàn)。

2 討論

腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)已經(jīng)廣泛開展，技術(shù)成熟，療效及安全性已得到認(rèn)同。隨著技術(shù)的進(jìn)步及胃癌標(biāo)準(zhǔn)(D2)根治術(shù)的推廣，術(shù)后感染、出血、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，而與廣泛淋巴結(jié)清掃相關(guān)的并發(fā)癥如術(shù)后胰漏和假性動(dòng)脈瘤等的發(fā)生率呈上升趨勢，并成為影響胃癌根治術(shù)安全性的重要因素。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胃周大血管假性動(dòng)脈瘤形成破裂穿入消化道導(dǎo)致上消化道大出血是一種較為罕見的并發(fā)癥，起病兇險(xiǎn)，若不及時(shí)處理，可能造成病人死亡，是目前面臨的挑戰(zhàn)之一[4]。發(fā)生在術(shù)后1周以后的出血稱為遲發(fā)性出血，主要原因有吻合口潰瘍出血、腹腔內(nèi)大血管破裂[5]。受基層醫(yī)院手術(shù)量和處理此類罕見手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)不足的客觀條件限制，從我院對此4例的處理來看，基層醫(yī)院醫(yī)生對此類并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，在出血早期缺乏足夠的警惕和戒備，均以為是吻合口出血，錯(cuò)過了在出血早期介入干預(yù)或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療時(shí)機(jī)，待再次大出血并休克后，基層醫(yī)院的介入科醫(yī)師往往不能提供足夠的技術(shù)和治療支持。本組4例經(jīng)手術(shù)探查均證實(shí)為動(dòng)脈大出血，但無DSA明確診斷假性動(dòng)脈瘤的直接證據(jù)。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合我院對4例術(shù)后遲發(fā)性動(dòng)脈大出血的討論，從理論上考慮，動(dòng)脈性大出血應(yīng)以腹腔大出血為主要表現(xiàn)，但本組4例術(shù)后動(dòng)脈大出血都表現(xiàn)為消化道出血，4例手術(shù)證實(shí)破入殘胃3例，破入十二指腸殘端1例，2例為肝總動(dòng)脈破裂，1例為脾動(dòng)脈破裂，1例為肝固有動(dòng)脈破裂，破裂動(dòng)脈均與消化道內(nèi)瘺處周圍有致密粘連。分析認(rèn)為動(dòng)脈破裂后周圍的致密粘連組織起到阻隔的壓迫作用，阻隔作用使出血不表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，壓迫作用使距離出血最近且最薄弱的消化道壁出現(xiàn)壞死和局部漏，從而表現(xiàn)為上消化道大出血，而非腹腔內(nèi)出血。這種消化道大出血給診斷造成困難，缺乏經(jīng)驗(yàn)者往往認(rèn)為是吻合口遲發(fā)性出血。張維康等[6]分析認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)時(shí)超聲刀等能量器械的熱傳導(dǎo)對動(dòng)脈的損傷，術(shù)中對腹腔干及其分支動(dòng)脈的剝離、裸化程度較高，動(dòng)脈壁均可能發(fā)生不同程度的不完全損傷。腹腔動(dòng)脈分支，特別是胃十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈主干或其分支，是胃癌根治性切除術(shù)損傷的常見部位，動(dòng)脈壁的這種損傷可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤，發(fā)生致命的遲發(fā)性動(dòng)脈大出血。故術(shù)中要重視超聲刀等能量器械的正確使用方法，盡量不要用超聲刀功能面解剖血管。同時(shí)，術(shù)后胃腸吻合口漏或胰漏對大血管的腐蝕作用亦可能是導(dǎo)致此類遲發(fā)性大出血的原因，術(shù)中應(yīng)盡量減少對胰腺的損傷。

雖然胃癌根治術(shù)后動(dòng)脈大出血發(fā)生的時(shí)間報(bào)道不一，常發(fā)生于術(shù)后3天～4周[7]，但本組1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生，臨床比較罕見，值得提高警惕。本組4例大出血前均有“預(yù)警性”出血，提示當(dāng)病情穩(wěn)定或治愈出院的病人出現(xiàn)腹腔引流管少量鮮血或嘔血時(shí)，應(yīng)提高警惕，重視此類“預(yù)警性”出血，以免錯(cuò)過最佳診斷及治療時(shí)機(jī)。

陳秋等[8]認(rèn)為由于此類病人術(shù)后腹腔粘連、炎癥水腫及病人體質(zhì)較差，行開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，常需要結(jié)扎重要血管或切除重要臟器，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。多數(shù)醫(yī)療單位首先選擇血管造影，DSA可以直接顯示、定位動(dòng)脈出血位置，并可進(jìn)行進(jìn)一步的栓塞治療。血管介入治療時(shí)要盡量在能達(dá)到止血的情況下保留重要內(nèi)臟血供。胃癌根治術(shù)后腹腔出血病因復(fù)雜，需根據(jù)不同病因靈活選擇止血方法，DSA及胃鏡檢查可幫助診斷及治療，有時(shí)可避免再次開腹手術(shù)[9]。介入治療此類疾病仍應(yīng)作為首選，但介入治療失敗或不具備介入治療的條件時(shí)，手術(shù)依然有其不可或缺的地位。目前很多基層醫(yī)院不具備介入治療的條件，這種情況下手術(shù)治療仍是一種選擇方案。本組4例通過手術(shù)治療，僅1例行脾切除，術(shù)后均恢復(fù)良好，挽救了病人生命。我們認(rèn)為在基層醫(yī)院當(dāng)介入科等相關(guān)科室不能提供有利支持的情況下，積極剖腹探查仍不失為符合客觀條件的有效選擇。各醫(yī)療單位根據(jù)自己的實(shí)際情況，擬定積極有效的治療手段，不能一概而論地否定或者推崇某種治療方法。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，受限于手術(shù)量和手術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等各方面的條件制約，腹腔鏡胃癌根治術(shù)雖然在基層醫(yī)院得到廣泛開展，但是對一些腹腔鏡手術(shù)所特有的手術(shù)并發(fā)癥仍需提高警惕和認(rèn)識(shí)。開展早期可能對超聲刀等能量器械使用不規(guī)范導(dǎo)致血管壁不完全損傷，隨著技術(shù)的開展，在手術(shù)中裸化血管和淋巴結(jié)清掃中越來越“大膽”導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)后動(dòng)脈大出血是一種急危重并發(fā)癥，手術(shù)中加強(qiáng)對血管的保護(hù)是最重要的預(yù)防措施。血管造影及介入栓塞是首選的診斷及治療措施，但在基層醫(yī)院應(yīng)立足于客觀條件和醫(yī)療水平，積極剖腹探查是目前部分基層醫(yī)院治療腹腔鏡胃癌術(shù)后遲發(fā)性動(dòng)脈大出血的有效選擇之一。