馬福林 王新剛 綜述 王 琛 審校

(蘭州大學第二醫(yī)院普通外科，蘭州 730030)

胰腺癌是預(yù)后極差的侵襲性疾病，起病隱匿，早期診斷率低，生存率低，是最為惡性的腫瘤之一[1]。由于胰腺位于腹膜后，胰腺癌早期癥狀并不明顯，早期診斷胰腺癌十分困難[2]。胰腺癌患者診斷時多已達局部晚期，不可切除，或有遠處轉(zhuǎn)移，約55%發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時才確診為胰腺癌[1,2]。預(yù)計到2030年，胰腺癌將成為西方國家第二大腫瘤致死性疾病[3]。當前，研究問題主要集中于識別高危人群以進行篩查和預(yù)防，并通過影像學技術(shù)的創(chuàng)新和新的腫瘤標志物的研發(fā)對胰腺癌進行早期診斷[4]。本文對胰腺癌危險因素、影像學檢查、實驗室檢查等方面的診斷進展做一綜述。

1 危險因素

日本2016版胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)臨床指南[5]指出，PDAC的危險因素包括胰腺癌家族史，遺傳性胰腺癌綜合征，胰腺并發(fā)癥[糖尿病，慢性胰腺炎，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，胰腺囊腫，肥胖]，生活方式(吸煙、過量酒精攝入)，職業(yè)因素。Kanno等[6]的研究顯示，在200例早期PDAC中，32%合并糖尿病，31%吸煙，26%合并IPMN，15%酒精攝入，13%有慢性胰腺炎，6.5%肥胖，4.5%有胰腺癌家族史。Illés等[7]報道新發(fā)2型糖尿病胰腺癌發(fā)生率為2.78%(3/108)。Bosetti等[8]分析國際胰腺癌病例對照聯(lián)盟的12項研究，包括6507例胰腺癌和12 890例正常對照，結(jié)果顯示，與從未吸煙者相比，既往和目前吸煙者的OR值分別為1.2(95%CI：1.0～1.3)、2.2(95%CI：1.7～2.8)，且胰腺癌發(fā)病風險隨著吸煙數(shù)量的增加而增加(P<0.0001)。龐天舒等[9]對1274例胰腺癌和體檢的2956名無腫瘤病史的健康人的胰腺癌危險因素進行分析，得出吸煙、大量飲酒、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽囊切除術(shù)、糖尿病及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低是胰腺癌患病的獨立危險因素(均P<0.001)，而且在吸煙與慢性胰腺炎的患者中，患病風險隨多個危險因素的疊加而提高(P<0.001)。黃愛等[10]回顧性分析936例胰腺癌和832例年齡、性別匹配的未合并腫瘤、消化系統(tǒng)及激素代謝異常類疾病的正常對照，結(jié)果顯示，超重與肥胖、胰腺癌家族史、胰腺炎病史、糖尿病家族史是胰腺癌發(fā)生的獨立危險因素，其中新發(fā)糖尿病胰腺癌發(fā)病風險提高4.9倍(OR=4.90,95%CI：1.59～15.08)。

2 影像學檢查

目前并沒有標準的影像學篩查程序[11]。診斷主要基于影像學資料，如CT、MRI、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，以及腹腔鏡探查[12～14]。日本胰腺癌早期檢測研究組(JEDPAC)[6]回顧性統(tǒng)計14個中心按照第6版日本胰腺癌分類指南經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診的200例早期胰腺癌患者的影像學資料，B超、CT、MRI、EUS的診斷準確度分別為67.5%(135/200)、98%(196/200)、86.5%(173/200)、86.5%(173/200)，其中CT、EUS、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等檢查結(jié)果提示早期胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管(main pancreatic duct,MPD)擴張或不規(guī)則狹窄，認為MPD擴張是早期診斷的最主要影像學表現(xiàn)。鑒于此，Kanno等[15]推薦，對于無癥狀和無法直接診斷為胰腺癌的患者，有必要進行EUS、ERCP、EUS-FNA等檢查以明確診斷。Canto等[16]采用CT、MRI及EUS對216例胰腺癌高風險個體進行診斷，最終確診依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學、細胞學和病理學結(jié)果，結(jié)果三者對病變的檢出率分別為11.1%(24/216)，33.3%(72/216)，42.6%(92/216)，顯示EUS的優(yōu)勢性。吳麗權(quán)等[17]回顧經(jīng)細胞學或組織病理學證實的75例胰腺占位的EUS-FNA資料，EUS-FNA診斷PDAC的敏感性為77.8%(42/54)，特異性為100%(21/21)。但由于EUS操作不便及診斷結(jié)果受操作者技術(shù)水平影響較大，常作為可疑胰腺癌患者細針穿刺活檢的一部分，不作為診斷的第一選擇，仍然以CT作為標準的診斷手段[14]。內(nèi)鏡下鼻胰管引流(endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD)進行連續(xù)胰液抽吸細胞學檢查(serial pancreatic juice aspiration cytologic examination，SPACE)對胰腺癌的早期診斷具有極大的價值[15,18,19]。JEDPAC[6]回顧性分析14個中心共200例早期胰腺癌的細胞學檢測結(jié)果，SPACE在0期胰腺癌中的檢出率達72.2%(26/36)，EUS-FNA組樣本量少，6例中診斷出1例(16.7%)，提示SPACE在早期胰腺癌診斷中的優(yōu)勢。但SPACE導(dǎo)管的置入位置及大小仍需多中心大樣本前瞻性臨床研究[18]。

鑒于以上影像學改變，Hanada等[18]建議早期胰腺癌的診斷應(yīng)該致力于用EUS或MRCP識別MPD狹窄或擴張，此外，管徑異常周圍的低回聲區(qū)、小囊性病變及CT中的高度脂肪變對診斷早期胰腺癌同樣有很重要的作用。Yamashita等[19]認為EUS診斷有胰腺病變后需行EUS-FNA，鑒于EUS-FNA在小病變中會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此在明確有胰腺病變但是EUS-FNA診斷為陰性結(jié)果時，需行對比增強內(nèi)鏡超聲(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound，CH-EUS)檢查確診；當病變在CH-EUS上顯示低回聲時，需再次進行EUS-FNA檢查；在MPD擴張和局部狹窄、管徑改變和分支胰管擴張時，如EUS無法檢出病變，可以考慮采用ENPD收集胰液細胞進行胰腺原位癌的診斷。日本2016版PDAC臨床指南[5]中，修訂委員會97.4%的委員認為，直徑≤1 cm的胰管擴張和囊性病變可認定為胰腺癌的間接表現(xiàn)；對于超聲和動態(tài)CT無法描述的腫物，指南建議行EUS或MRCP；經(jīng)EUS發(fā)現(xiàn)的腫物可行EUS-FNA；當發(fā)現(xiàn)有局部胰管狹窄、管徑改變以及分支胰管擴張時，建議行ERCP檢查并行胰液細胞學分析。Matsubayashi等[20]從危險因素、篩查高危個體、影像學、病理學和腫瘤標志物方面早期診斷胰腺癌，重點突出胰管管徑改變及胰腺腫瘤細胞在胰腺癌早期診斷中的價值，并強調(diào)臨床醫(yī)師重視偶然發(fā)現(xiàn)的價值。胰腺癌綜合診治中國專家共識(2014年版)[21]制定了具體的多學科診治流程。同時，2017年胰腺癌多學科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識[22]中強調(diào)多學科協(xié)同診療的重要性，較Matsubayashi等[20]的推薦方案更加詳細、全面，因此我們推薦多學科聯(lián)合早期診斷胰腺癌，并適當兼顧胰管管徑改變及腫瘤細胞的診斷價值。

3 實驗室檢查

CA19-9已應(yīng)用于臨床多年，但其敏感性、特異性相對較低，不能滿足臨床實際需要。目前主要采用液體活檢技術(shù)(liquid biopsy)對循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)[又稱無細胞DNA(cell-free DNA，cfDNA)]、外泌體(exosome)、蛋白質(zhì)和腫瘤代謝物、微小RNA(miRNA)等潛在標志物進行研究，以篩選適合早期診斷的生物標志物[11,13]。考慮到CA19-9在胰腺癌診斷中有限的特異性及敏感性，我們建議未來的分子標志物應(yīng)與CA19-9及影像學資料聯(lián)合用于胰腺癌的診斷與治療。

3.1 CTC

包含CTC和ctDNA在內(nèi)的液體活檢技術(shù)是腫瘤診斷、監(jiān)測、治療的新型微創(chuàng)技術(shù)[23]。CTC經(jīng)腫瘤病灶分泌并釋放入血，每106～109個血細胞中僅存在1個CTC[24]。運用液體活檢技術(shù)檢測血液中CTC和ctDNA可用于肝癌的早期診斷、治療、預(yù)后等[25]。Soyano等[26]報道1例胰腺癌復(fù)發(fā)患者由于無法進行活組織檢查確認，采用CTC檢測確診。Liu等[27]分析112例胰腺癌患者cfDNA的短突變碎片，使胰腺癌檢測的敏感性和準確性分別達80%、100%，提供了一種基于cfDNA碎片大小診斷胰腺癌的液體活檢的新證據(jù)。Cristiano等[28]對包括34例胰腺癌在內(nèi)的208例癌癥患者進行全基因組cfDNA檢測，其中152例被檢出，敏感性達73%，而215名正常對照中只有4例被誤診，特異性達98%。CTC和cfDNA篩查為胰腺癌早期診斷提供一種微創(chuàng)的方式。CTC技術(shù)包括細胞富集和細胞識別兩步[29]。但是，鑒于不同類型胰腺腫瘤的分子標志物類型、細胞、DNA、外泌體和分子靶點等均存在異質(zhì)性，以及CTC在血液中極低的數(shù)量，故對于其診斷仍存在相當?shù)睦щy。改進CTC的檢測和分離技術(shù)并對腫瘤附近血液的研究具有潛在價值[13,25,29]。

3.2 基因組學、蛋白組學和miRNA

PDAC高通量篩查和第二代基因測序致力于篩選胰腺癌早期診斷的分子標志物，有望提高胰腺癌的診斷和治療水平。PDAC中最常突變的基因是KRAS、CDKN2A、TP53以及SMAD4，研究最多的是KRAS基因突變[30]。胰腺癌代謝組學研究顯示出潛在前景，但是尚需大樣本多中心的深入研究尋找特異標志物并加以證實[31]。Zhou等[32]利用質(zhì)譜分析方法分析140例胰腺癌標本組織微陣列，篩選出AGP1在胰腺癌組織中高表達并且與預(yù)后不良顯著相關(guān)(HR=2.22，95%CI：1.30～3.79，P=0.004)，與CA19-9聯(lián)合應(yīng)用后敏感性及特異性均高于單用AGP1(敏感性由86.5%提高至88.5%，特異性由82.4%提高至97.1%)。Xu等[33]的研究顯示，CA19-9與B7-H4聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一檢測[曲線下面積CA19-9為0.869(95%CI：0.815～0.912)，B7-H4為0.958(95%CI：0.920～0.981)，CA19-9聯(lián)合B7-H4為0.976(95%CI：0.944～0.992)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)]，且B7-H4在判斷胰腺癌預(yù)后方面比CA19-9價值更高[曲線下面積CA19-9為0.575(95%CI：0.499～0.648)，B7-H4為0.708(95%CI：0.636～0.773)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)]。COL6A1用于判斷胰腺癌的轉(zhuǎn)移和預(yù)后同樣有前景[34]。miRNA作為篩選胰腺癌早期診斷標志物的新領(lǐng)域，已有研究證實其潛在價值。Xu等[35]設(shè)計特異性識別miRNA的探針，與靶標miRNA結(jié)合，通過納米通道技術(shù)識別miRNA信號，達到早期檢測胰腺癌的目的。Ansari等[36]提出對包括外泌體在內(nèi)的各標本進行全基因組學和蛋白組學的研究模式；同時，鑒于聯(lián)合診斷的高特異性、敏感性及準確率，建議進行腫瘤標志物間的聯(lián)合診斷。

3.3 外泌體

外泌體是由多種細胞分泌的一種50～150 nm大小的細胞外囊泡，其內(nèi)包含蛋白、核酸、脂質(zhì)等物質(zhì)，通過對其進行純化并對所包含成分的檢測分析，能夠指導(dǎo)疾病的診斷和治療[37～40]。Melo等[37]2015年發(fā)表的研究評估190例PDAC患者和100例健康對照者外泌體中磷脂酰肌醇蛋白多糖1(glypicans 1，GPC1)的表達，結(jié)果PDAC患者GPC1表達明顯高于健康對照者(P<0.0001)。Tao等[39]通過液相色譜質(zhì)譜法(liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS)在胰腺癌外泌體中篩選出3種與其分期相關(guān)的脂質(zhì)異常：溶血卵磷脂(LysoPC)22:0，磷脂酰膽堿(PC)(P-14:0/22:2)和磷脂酰乙醇胺(PE)(16:0/18:1)，其中PE(16:0/18:1)與總生存期顯著相關(guān)(P=0.0131)。Nakamura等[40]提取35例經(jīng)病理或細胞學診斷為PDAC和8例經(jīng)病理或臨床標準診斷為慢性胰腺炎患者胰液外泌體中的miRNA-21和miRNA-155，并收集胰液細胞進行分析，三者診斷的準確率分別為83%(29/35)、89%(31/35)、74%(26/35)。胰液外泌體miRNA與胰液細胞學聯(lián)合診斷，準確率達91%(32/35)。不足之處在于樣本量相對較少，未能對IPMN進行診斷分析。外泌體檢測給胰腺癌的早期診斷提供了新的思路，當前存在的問題在于缺乏分離血液標本中腫瘤細胞來源的外泌體的特異方法[37]。

3.4 DNA甲基化

DNA甲基化可作用于細胞表觀遺傳修飾而產(chǎn)生效應(yīng)。腫瘤抑制基因啟動子區(qū)CpG島的高甲基化可導(dǎo)致基因下調(diào)、基因沉默或異常的翻譯后修飾，這些都可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。利用DNA甲基化標記物以非侵入方式識別可靠性較高的早期檢測標記物有潛在的前景[41]。ADAMTS1和BNC1啟動子甲基化可作為胰腺癌早期診斷的敏感生物標志物。Eissa等[41]的研究中上述基因在PDAC中的陽性率分別為87.2%(34/39)和64.1%(25/39)，當ADAMTS1、BNC1和CA19-9聯(lián)合應(yīng)用時，其敏感性可達97.4%(38/39)，提示聯(lián)合診斷的價值。

4 展望

傳統(tǒng)的診斷模式已不足以早期診斷胰腺癌并進行早期干預(yù)，其對胰腺癌診療的價值需要重新思考并加以改進。基于以上不足以及現(xiàn)有研究的進展，我們認為胰腺癌的早期診斷需要綜合病史、危險因素、影像學資料以及實驗室資料等多因素進行判斷，并重視多學科診斷的價值。當存在胰腺癌危險因素時，需要適當側(cè)重對此類人群的診斷，個體與國家醫(yī)療系統(tǒng)共同參與制定和實施相應(yīng)的篩查診療方案[20]。影像學方面的早期診斷，除常規(guī)關(guān)注點外，需關(guān)注胰腺導(dǎo)管管徑的改變。實驗室檢查應(yīng)該重視胰腺癌細胞的液體活檢。除此之外，仍需通過高通量技術(shù)進行基因及蛋白組學的研究，尋找適合不同類型胰腺癌早期診療的分子標志物。鑒于胰腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，基于目前研究，我們認為，單一標志物很難進行早期診斷。故未來研究需要在尋找特異標志物的基礎(chǔ)上進一步研究，探索新型標志物與傳統(tǒng)標志物CA19-9更好的聯(lián)合方案，以提高胰腺癌早期診斷的敏感性和特異性。