張彬彬 錢(qián)如林 陳茂林

(河南省胸科醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

通常胸腔鏡肺葉切除術(shù)按肺動(dòng)、靜脈，支氣管的順序處理，肺動(dòng)脈各分支及肺靜脈需要分別游離并處理，對(duì)解剖要求高，使用切割縫合器數(shù)量較多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。我們已經(jīng)報(bào)道了支氣管優(yōu)先處理法在胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[1]。本研究回顧性分析我院2016年3月～2018年12月胸腔鏡肺上葉切除69例資料，探討支氣管優(yōu)先處理在胸腔鏡肺上葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組69例，男42例，女27例。年齡28～78歲，(59.0±12.3)歲。咳嗽、咳痰6例，胸痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位58例。均行胸部CT檢查，提示右肺上葉病變36例，左肺上葉病變33例。3例行支氣管鏡檢查，確診鱗癌2例，腺癌1例。2例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，確診腺癌。術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。11例術(shù)前考慮為肺惡性腫瘤，行骨掃描、頭顱增強(qiáng)MRI、PET-CT檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肺部病變需直接進(jìn)行肺上葉切除術(shù)；②肺上葉楔形或肺段切除術(shù)中快速冰凍病理檢查確診為肺癌，需要行肺上葉切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部病變位于雙肺；②肺部跨葉病變，需要行聯(lián)合肺葉切除；③肺上葉病變可以行肺楔形切除或肺段切除；④肺裂完全不發(fā)育；⑤肺部病變需要行支氣管成形和(或)血管成形。

1.2 手術(shù)方式

雙腔氣管插管，全身麻醉。腋中線第7或第8肋間為觀察孔，腋前線第4或第5肋間3～4 cm切口為操作孔。

1.2.1 右肺上葉切除 支氣管優(yōu)先處理法在胸腔鏡右肺上葉切除中相對(duì)最易施行。斜裂、水平裂發(fā)育較好的情況下，解剖斜裂，由肺門(mén)后上方游離出右肺上葉支氣管，腔鏡切割縫合器離斷(圖1A、1B)，打開(kāi)肺門(mén)周?chē)v隔胸膜，松解肺門(mén)，解剖水平裂，提起右肺上葉，以腔鏡切割縫合器一并處理右肺上葉靜脈及動(dòng)脈分支(圖1C、1D)，切除右肺上葉。

若斜裂、水平裂發(fā)育不全，可采用“隧道法”處理發(fā)育不全的斜裂及水平裂：先嘗試從斜裂及水平裂相交處向深面游離出葉間肺動(dòng)脈干，分別游離出下葉背段動(dòng)脈上緣、中葉動(dòng)脈上緣、上葉后升支下緣。將右肺上葉向肺門(mén)方向牽拉，由奇靜脈下方打開(kāi)后縱隔胸膜，游離出右上葉支氣管下緣，打通右肺下葉背段動(dòng)脈上緣向右上葉支氣管下緣的“隧道”，以腔鏡切割縫合器打開(kāi)后方斜裂。將右肺上葉連同中葉向后方牽拉，由前方肺門(mén)游離出右上葉靜脈、右中葉靜脈，打通由二者間隙至右肺中葉動(dòng)脈上緣的“隧道”，以腔鏡切割縫合器打開(kāi)水平裂。后續(xù)處理同斜裂、水平裂發(fā)育較好的情況。

1.2.2 左肺上葉切除 肺裂發(fā)育良好的情況下，使用超聲刀或電凝鉤于斜裂中游離暴露出左肺葉間動(dòng)脈干及左肺上葉舌段動(dòng)脈，以7號(hào)線近心端結(jié)扎后離斷舌段動(dòng)脈(圖2A)。游離上葉支氣管，以腔鏡切割縫合器離斷左肺上葉支氣管(圖2B)。打開(kāi)上葉肺門(mén)周?chē)v隔胸膜，松解肺門(mén)，游離左肺上葉靜脈及上葉尖后段、前段動(dòng)脈(圖2C)，腔鏡切割縫合器一并處理左肺上葉靜脈、尖后段動(dòng)脈及前段動(dòng)脈(圖2D、2E)，切除左肺上葉。

若肺裂融合、分化較差或未分化，可以嘗試“隧道法”處理：前方斜裂先經(jīng)肺門(mén)處游離出上肺靜脈，經(jīng)上、下肺靜脈間為入口，上葉舌段動(dòng)脈與下葉基底干動(dòng)脈間為出口，以腔鏡切割縫合器打開(kāi)前方斜裂。游離出上葉尖后段與下葉背段動(dòng)脈，從二者間隙向后縱隔打隧道，腔鏡切割縫合器打開(kāi)后方斜裂。后續(xù)處理同肺裂發(fā)育良好的情況。

1.2.3 淋巴結(jié)的處理 肺門(mén)淋巴結(jié)遵循“不影響手術(shù)進(jìn)程，不做過(guò)多清掃”的原則，肺門(mén)、葉間淋巴結(jié)如果影響手術(shù)操作，則對(duì)其進(jìn)行徹底清掃，如不影響，不做過(guò)多的清掃，僅將淋巴結(jié)向切除肺葉遠(yuǎn)端分離，待肺葉切除離體后在手術(shù)臺(tái)下做淋巴結(jié)切除送檢，這樣做既不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、影響手術(shù)進(jìn)程，又保證肺門(mén)淋巴結(jié)清掃的徹底性。若肺部病變?yōu)閻盒裕聪到y(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，其中2例左肺上葉切除因腫瘤侵犯肺動(dòng)脈致粘連致密，鏡下難以操作，1例右肺上葉切除術(shù)中肺動(dòng)脈損傷出血，為慢性炎癥造成肺動(dòng)脈分支解剖困難引起。其余66例手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間(132.8±31.6)min，包括術(shù)中冰凍病理檢查時(shí)間。術(shù)中失血(60.7±36.0)ml，輸血4例。6例術(shù)后帶氣管插管回ICU，均順利拔管脫機(jī)，第2天返回普通病房，余63例于麻醉蘇醒室觀察后安返病房。

術(shù)后病理：良性病變12例，其中肺結(jié)核4例，炎性病變1例，錯(cuò)構(gòu)瘤4例，肺囊腫2例，支氣管擴(kuò)張1例；肺惡性腫瘤57例，其中腺癌38例，鱗癌16例，非角化型鱗癌及肉瘤1例，腺鱗癌2例，病理分期ⅠA1期13例，ⅠA2期6例，ⅠB期29例，ⅡA期7例，ⅢA期2例。

并發(fā)癥：術(shù)后心律失常5例(心房纖顫4例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例)，均藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。術(shù)后痰培養(yǎng)確診肺部感染1例，抗感染及對(duì)癥治療治愈。切口愈合不良2例，為引流管口脂肪液化，清潔換藥、二次縫合后愈合。

隨訪：4例結(jié)核隨訪(10.5±3.9)月，未見(jiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)、播散，其余8例良性病變術(shù)后隨訪1～19個(gè)月，門(mén)診復(fù)查胸部CT，無(wú)復(fù)發(fā)。57例惡性腫瘤隨訪2～30個(gè)月，(13.3±7.9)月，2例分別于術(shù)后第12、30個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(1例腦轉(zhuǎn)移，1例雙肺轉(zhuǎn)移)。

3 討論

支氣管優(yōu)先處理作為一種肺葉切除手術(shù)順序在開(kāi)胸肺葉切除術(shù)中已有報(bào)道[2,3]，一般因?yàn)椴∏樾枰?，如合并咯血、支氣管腔?nèi)分泌物較多，通常優(yōu)先處理支氣管，避免血液、分泌物倒灌，造成同側(cè)余肺甚至對(duì)側(cè)肺污染，這種處理方法已成為共識(shí)。

相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡肺葉切除具有創(chuàng)傷小、對(duì)肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)，近年逐漸成為胸外科常規(guī)術(shù)式之一[4～7]，操作也從“多孔”到“三孔”，再到“單操作孔”、“單孔”，但是隨著操作孔的減少，對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求越來(lái)越高，其中切割縫合器置入問(wèn)題比較突出?？赊D(zhuǎn)彎切割縫合器在一定程度上解決了這一問(wèn)題，但由于切割縫合器置入困難，造成肺葉過(guò)度牽拉、肺組織損傷以及肺動(dòng)脈或靜脈損傷大出血[8,9]，是目前緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的第三大原因[10,11]。

根據(jù)肺葉的解剖特點(diǎn)，支氣管位置相對(duì)固定，肺血管活動(dòng)度相對(duì)較大，優(yōu)先處理支氣管，肺門(mén)活動(dòng)度會(huì)增加，通過(guò)牽拉肺葉可以調(diào)整動(dòng)、靜脈角度，在胸腔鏡手術(shù)中可使腔鏡切割縫合器置入更加方便?；谶@一假設(shè)，我們采用支氣管優(yōu)先處理法實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù)，取得了良好的臨床效果，臨床數(shù)據(jù)顯示該方法安全可行，可有效解決切割縫合器置入問(wèn)題，同時(shí)還觀察到采用該方法可以一并處理多根肺動(dòng)脈分支或肺動(dòng)、靜脈分支，簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，一并處理動(dòng)靜脈分支減少了切割縫合器的使用，降低花費(fèi)。

根據(jù)不同肺葉解剖特點(diǎn)及支氣管游離的難易程度，目前我們已將支氣管優(yōu)先處理法用于右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉切除。肺裂發(fā)育欠佳時(shí)，可以采用“隧道法”處理肺裂。對(duì)于右肺中葉，由于其解剖位置較其他肺葉特殊——中葉支氣管、動(dòng)脈、靜脈走行方向朝向肺門(mén)，增加腔鏡切割縫合器置入難度。中葉支氣管離斷后降低了血管的處理難度，減少可能出現(xiàn)的意外損傷。但對(duì)于雙肺下葉，由于下葉支氣管位于基底干動(dòng)脈后方，在動(dòng)脈或靜脈未離斷的情況下游離較為困難，故不宜采用支氣管優(yōu)先處理法行肺葉切除。

除此之外，術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)有準(zhǔn)確把握，如遇解剖結(jié)構(gòu)變異或其他難以采用支氣管優(yōu)先處理的情況，需仔細(xì)辨別，靈活應(yīng)對(duì)，以采取最安全的方式完成手術(shù)為第一目標(biāo)。比如左肺上葉切除，縱隔型舌段動(dòng)脈由肺動(dòng)脈起始部發(fā)出，穿行于左肺上葉支氣管和上葉肺靜脈之間，先行離斷舌段動(dòng)脈，再游離上葉支氣管時(shí)容易損傷縱隔型舌段動(dòng)脈，此時(shí)不必強(qiáng)求支氣管優(yōu)先處理，可考慮先離斷上葉肺靜脈，然后處理縱隔型舌段動(dòng)脈，再處理上葉支氣管。對(duì)于多支血管一并處理是否會(huì)出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的問(wèn)題，理論上存在這種可能性，但隨訪期間未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺，尚需進(jìn)一步的臨床觀察。

針對(duì)肺惡性腫瘤，術(shù)中要遵循“根治”原則，離斷支氣管前完整清掃其周?chē)伍T(mén)淋巴結(jié)。一并離斷動(dòng)、靜脈時(shí)，對(duì)于難以剝離的葉間淋巴結(jié)，可以打開(kāi)血管鞘膜，將附著于血管鞘膜上的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)端鈍性剝離，避免離斷時(shí)殘留。對(duì)于N1及以上分期可行手術(shù)治療的肺癌，術(shù)中探查肺動(dòng)脈各分支間淋巴結(jié)難以剝離者，應(yīng)盡量先清掃淋巴結(jié)，再一并離斷動(dòng)脈各分支，如淋巴結(jié)難以剝離，則不適合該手術(shù)方式。

綜上，我們認(rèn)為支氣管優(yōu)先處理行胸腔鏡肺葉切除，在保證手術(shù)安全的前提下，可以在一定程度上解決腔鏡切割縫合器置入問(wèn)題，同時(shí)簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，節(jié)約手術(shù)花費(fèi)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，所得結(jié)論可能存在不確定性，有待進(jìn)一步研究。