薛靜波 陳浩翔 李學林 歐陽智華 王 程 晏怡果

(南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，衡陽 421001)

腰椎管狹窄癥是骨科的常見病，最常見的是退變性腰椎管狹窄癥[1]，常導致腰背部及下肢疼痛、感覺異常、功能受限。病理解剖分型可分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄。中央椎管狹窄型較常見，中老年患者患病率較高，常合并基礎(chǔ)疾病，神經(jīng)源性間歇性跛行是典型的臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)腰椎減壓融合術(shù)效果明確，是治療的金標準，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染、植骨區(qū)不融合、內(nèi)固定松動斷裂、鄰椎病等并發(fā)癥使此類技術(shù)特別是在老年患者的應(yīng)用有一定限制[2，3]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)開放手術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復，對于圍手術(shù)期風險較高的高齡患者，是一種可供選擇的手術(shù)方法。我科2016年1月～2017年12月采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥并且隨訪時間超過 12個月共26 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26 例，男 14 例，女 12例。年齡31～85歲，(63.4±14.8)歲。主要臨床癥狀包括間歇性跛行10例，一側(cè)或雙側(cè)腰腿痛8例，左下肢麻木2例，右下肢麻木3例，雙下肢乏力或沉重感2例，1例雙下肢皮膚痛溫覺感覺減退。病程8個月～ 15年，中位數(shù)11.5月。解剖分型均為中央型椎管狹窄，均伴有黃韌帶肥厚及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生。病變部位: L2～31例(女性),L3～44例(均為男性),L4～510 例(男4例, 女6例)， L5～S111 例(男6例,女5例)。26例影像學檢查均與癥狀、查體定位相符。1例合并糖尿病，5例合并原發(fā)性高血壓。1例有冠狀動脈支架手術(shù)史。合并糖尿病或高血壓病患者術(shù)前常規(guī)行血壓、血糖控制。

病例選擇標準：CT、MRI 等影像學證實為單節(jié)段腰椎中央型腰椎管狹窄；癥狀典型，間歇性跛行、下肢神經(jīng)癥狀較重，有手術(shù)指征(經(jīng)過至少3個月保守治療無效，臨床癥狀嚴重影響生活，且病人依從性好)；患者知情同意，接受隨訪者。排除標準：腰椎動力位片排除腰椎Ⅱ度以上滑脫或責任節(jié)段不穩(wěn)，既往有腰椎同節(jié)段手術(shù)病史、峽部裂、嚴重畸形、脊柱感染病變和腫瘤等病史；有嚴重的基礎(chǔ)疾病等不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使腰椎適應(yīng)前屈，增加椎板間隙并緊張椎板間黃韌帶。根據(jù)腰椎X線及體表標志初步定位責任椎板間隙，并做好標記。術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌單后，于椎板間隙病變側(cè)標記處穿刺針再次定位，定位點位于椎板下緣中點處。定位后棘突旁 0.5～1 cm 處做一約長7 mm縱行切口(切開皮膚、皮下組織及深筋膜)，3級套管逐級擴張，透視下確認擴張?zhí)坠苌疃?止于椎板間黃韌帶外，不突破黃韌帶)，套管位置滿意后置入工作套管，去除擴張?zhí)坠?，連接并置入脊柱內(nèi)鏡。鏡下用藍鉗及射頻清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，可見黃韌帶、關(guān)節(jié)突及椎板，高速磨鉆打磨椎板下緣至黃韌帶附著點及棘突根部部分增生骨質(zhì)。神經(jīng)拉鉤分離黃韌帶、硬膜囊以防粘連，再用藍鉗及槍鉗去除增生肥厚的黃韌帶，顯露術(shù)側(cè)下關(guān)節(jié)突，用帶保護套的高速磨鉆磨除部分下關(guān)節(jié)突，顯露術(shù)側(cè)上關(guān)節(jié)突部分及上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，高速磨鉆及槍鉗去除部分上關(guān)節(jié)突，探查見術(shù)側(cè)減壓充分后，可見脊髓及術(shù)側(cè)神經(jīng)根松解。適當退出內(nèi)鏡，將工作套筒置于棘突下，顯露對側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突。采用帶保護套的高速磨鉆，將保護套置于硬膜囊及對側(cè)神經(jīng)根的一側(cè)，打磨對側(cè)椎板下緣以及下關(guān)節(jié)突，顯露對側(cè)上關(guān)節(jié)突，繼續(xù)打磨對側(cè)上關(guān)節(jié)突，顯露并松解對側(cè)走行神經(jīng)根，脊髓及雙側(cè)走行神經(jīng)根松解后，射頻刀頭徹底止血，患者訴患肢原有疼痛及麻木癥狀緩解。退出工作套管，切口縫合1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

術(shù)后常規(guī)放置橡皮條或引流管引流24 h，術(shù)后絕對臥床12 h，術(shù)后第1天可在腰圍的保護下下床活動，進行下肢抬高訓練。術(shù)后佩戴腰圍 4 周，術(shù)后 3 個月避免彎腰負重及重體力勞動。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后 1 d、12個月進行腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disabitity Index,ODI)評估。通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑對每例患者進行隨訪，術(shù)后12個月進行腰椎MacNab[4]療效評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

26 例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間65～123 min，平均85.4 min。1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，明膠海綿填塞及放置引流管處理后病人恢復良好。術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)根損傷，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后1 d復查三維 CT 和 MRI，提示癥狀節(jié)段椎管減壓充分，影響節(jié)段椎管狹窄因素如關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚均得到有效處理。1例術(shù)后右下肢肌力一過性下降(肌力由術(shù)前Ⅴ級下降至Ⅲ級)，表現(xiàn)為背伸肌力下降，予以營養(yǎng)神經(jīng)，針灸等保守治療后，術(shù)后1周肌力逐漸恢復。1例術(shù)后第2天下床活動時出現(xiàn)腰背部及雙下肢疼痛加重，MRI提示有血腫，穿刺抽取血腫等治療后癥狀緩解。18例術(shù)后第1天腰痛VAS評分從術(shù)前(7.4±0.7)分降為(3.3±0.6)分，腿痛VAS評分從術(shù)前(7.3±0.8)分降為(3.9±0.7)分， 間歇性跛行消失；5例術(shù)后殘存單側(cè)下肢疼痛[腿痛VAS評分(5.6±0.9)分]，口服非甾體消炎藥及激素等保守治療后1周內(nèi)腿痛VAS評分為(3.4±0.5)分，考慮術(shù)后少量血腫及組織水腫的吸收可能；3例病程較長(分別為10、15、8年)，年齡較大(分別為85、83、71歲)，術(shù)后6個月后仍殘留部分感覺異常。住院時間4～10 d，(6.4±2.1) d。26例隨訪12個月，術(shù)后 12個月隨訪按MacNab 標準優(yōu)14例,良10例，可2例,優(yōu)良率 92.3%。術(shù)前后不同時間點VAS 評分和 ODI差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前后腰腿痛VAS評分、ODI比較

腰、腿痛VAS評分和ODI術(shù)前后不同時點兩兩比較P均=0.000

3 討論

3.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的再思考

腰椎中央型椎管狹窄是指發(fā)生于中央?yún)^(qū)椎間盤水平的狹窄，通常是椎間盤突出、關(guān)節(jié)面退變和黃韌帶肥厚的結(jié)果。Weinstein 等[5]在13個醫(yī)學中心進行4年的前瞻性隨機研究，結(jié)果顯示對于有癥狀的腰椎管狹窄采用手術(shù)治療可以有效緩解疼痛和提高功能。既往多采用傳統(tǒng)椎板減壓+內(nèi)固定融合術(shù)治療，該術(shù)式最大的優(yōu)點是椎管擴大及神經(jīng)減壓徹底，通過釘棒系統(tǒng)可行內(nèi)固定和植骨融合，防止繼發(fā)性失穩(wěn)或滑脫，可較好治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎失穩(wěn)。但缺點較為明顯：全椎板減壓對硬膜囊顯露范圍廣，創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中行全椎板及相關(guān)小關(guān)節(jié)切除時后柱解剖組織遭受嚴重損壞，術(shù)后可發(fā)生腰椎不穩(wěn)及再狹窄等并發(fā)癥[6，7]，且開放手術(shù)常為擴大視野，伴隨電刀的廣泛使用，在剝離骶棘肌或椎旁軟組織的同時也使其受到巨大破壞，拉鉤的牽拉可導致肌肉內(nèi)灌注壓明顯降低甚至為0，最終導致椎旁肌缺血性損害及術(shù)后肌萎縮[8]，導致部分患者術(shù)后恢復緩慢或殘留頑固性腰背疼痛。來自前方的椎間盤突出所造成的壓迫及側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，我們更加推薦采用椎間孔鏡手術(shù)(TESSYS)，用專業(yè)器械通過擴大椎間孔直視下對神經(jīng)根減壓，甚至進一步將手術(shù)空間延伸到椎管內(nèi)進行減壓。

3.2 全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)缺點

近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速。經(jīng)皮椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)切口僅7 mm左右，工作通道可直接到達椎板或黃韌帶表面，利用磨鉆等工具，對引起椎管狹窄的因素予以部分切除，在最大限度保護正常結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，達到精準有效徹底減壓的目的。對比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有以下優(yōu)點：①麻醉風險低，麻醉多為連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉風險較全麻下降，病人能及時反饋術(shù)中不適，進而起到類似神經(jīng)監(jiān)護的作用。②手術(shù)創(chuàng)傷小，背部的微小切口具有“鑰匙孔”之稱,手術(shù)時間短、出血量少，避免高齡患者不耐受長時間手術(shù)情況。③視野清晰，手術(shù)安全系數(shù)高。內(nèi)鏡下具有良好的照明及25°可擴展視野，和放大的圖像系統(tǒng)[9]，手術(shù)視野更加清楚，保證手術(shù)安全，且持續(xù)水壓沖洗有利于降低感染風險。④術(shù)中工作通道經(jīng)肌間隙旋轉(zhuǎn)進入，脊柱后方機械性創(chuàng)傷小，有效降低椎旁肌去神經(jīng)化改變及小關(guān)節(jié)源性腰痛發(fā)生概率，減輕椎管內(nèi)瘢痕粘連。⑤治療效果好，術(shù)后第1天18例腰痛或腿痛VAS評分≤術(shù)前評分的一半，末次隨訪(術(shù)后12個月)VAS評分下降明顯(20例VAS評分≤2分)，表明術(shù)后即時及近期療效令人滿意；ODI較前明顯降低，手術(shù)優(yōu)良率高。但該術(shù)式也有不足之處，經(jīng)椎板間入路治療L4～5或其他較高節(jié)段的椎管狹窄，對椎管和神經(jīng)根干擾比較大，術(shù)后較易出現(xiàn)一過性肌力下降及其他神經(jīng)癥狀等。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證及治療的要點

對于腰椎管狹窄的內(nèi)鏡入路，經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路應(yīng)用普遍并取得良好的臨床療效，但在減壓范圍及操作上各不相同[10～14]。對于中央型椎管狹窄，由于椎間孔入路受解剖結(jié)構(gòu)的限制，無法處理椎板上下緣、肥厚黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，Ahn等[11]指出其適合椎板間入路內(nèi)鏡技術(shù)，椎板間入路可對整個側(cè)隱窩區(qū)及中央椎管狹窄區(qū)進行減壓[12]。需嚴格把握內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證。①節(jié)段問題，對于多階段的椎管狹窄，全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作難度大，手術(shù)減壓效果欠佳，反而容易引起神經(jīng)牽拉及硬膜囊撕裂等并發(fā)癥，故內(nèi)鏡手術(shù)一般不做首選。②病人一般情況，對于年輕的病人，如因為單節(jié)段腰椎管狹窄進行開放性椎體間融合手術(shù)，可能存在犧牲腰椎活動節(jié)段的代價，對于患者以后生活質(zhì)量可能造成不利影響。高齡患者(年齡≥75 歲)常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，開放手術(shù)有更多的侵入性操作，更長的手術(shù)時間，手術(shù)風險大，并發(fā)癥發(fā)生率高[15]，是腰椎融合術(shù)的相對禁忌證[16]，故在綜合評估老年患者情況后，可優(yōu)先考慮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。病人體型、認知程度等也會增加醫(yī)師的操作難度，故應(yīng)納入一并考慮。③對于椎管骨性狹窄嚴重者，椎管內(nèi)神經(jīng)躲避空間小，內(nèi)鏡下減壓有加重神經(jīng)損傷的風險。故對于此類病例應(yīng)首先考慮開放手術(shù), 不能以完成腔鏡手術(shù)為目的, 忽略其他因素使手術(shù)難度過大,不僅導致減壓不充分，還會對病人造成額外的創(chuàng)傷[17]。④對于硬化肥大的小關(guān)節(jié)突的處理：在腰椎中央椎管狹窄的手術(shù)過程中，有時常需切除部分腰椎后部結(jié)構(gòu)，腰椎后部結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性方面具有重要作用，尤其是關(guān)節(jié)突切除后[18，19]，脊柱的穩(wěn)定性會受到一定影響。盡管切除超過50%的雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才會導致不穩(wěn)[20]，但當術(shù)中預見到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較大，存在腰椎不穩(wěn)可能時，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)結(jié)合內(nèi)固定措施也許是更為穩(wěn)妥的辦法。

3.4 并發(fā)癥

全脊柱內(nèi)鏡進行椎管擴大減壓由于切口小、操作空間有限，對術(shù)者手術(shù)操作的精準性有較高的要求。Choi 等[21]報道經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下手術(shù)后并發(fā)癥高達25.4%。本組并發(fā)癥 3 例，發(fā)生率11.5%(3/26)。常見并發(fā)癥為術(shù)后感覺異常、術(shù)后增生黃韌帶殘留、硬脊膜撕裂、血腫形成、術(shù)后椎間隙感染等。本組1例單下肢肌力的一過性下降，手術(shù)節(jié)段為L4～5,考慮為術(shù)中牽拉造成的一過性神經(jīng)根激惹，予以營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療后癥狀明顯緩解，肌力恢復正常，需強調(diào)的是，對于L4～5或向上節(jié)段行該手術(shù)時，較容易發(fā)生神經(jīng)根的激惹，需要細致操作。1例術(shù)后腰背部及雙下肢疼痛加劇，MRI檢查考慮癥狀階段有血腫形成，壓迫神經(jīng)根，血腫形成的可能原因考慮：①病人提前下床活動導致活動性出血；②術(shù)后凝血功能異常；③術(shù)中止血不徹底，手術(shù)范圍微小血管損傷可能形成血腫，故術(shù)畢應(yīng)該仔細探查；④切口引流不充分，過早拔出引流條；⑤發(fā)生小概率的術(shù)后遲發(fā)性出血。此外，1例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，主要為手術(shù)分離黃韌帶時黃韌帶與硬脊膜粘連過緊，手術(shù)操作幅度過大造成，故術(shù)中切除黃韌帶時應(yīng)用較銳利的槍鉗, 不可硬拉, 以避免硬膜的撕裂, 尤其是遇到有粘連時, 在咬除韌帶時應(yīng)觀察硬膜是否一起移動[22]。3例術(shù)后6個月后麻木程度減輕，仍殘留部分感覺異常(1例存在雙下肢偶發(fā)的痛覺過敏，2例下肢感覺遲鈍)，考慮可能的原因有: ①術(shù)前癥狀嚴重，下肢麻木及間歇性跛行癥狀明顯，神經(jīng)損傷嚴重；②患者年齡較大(年齡分別為85、83、71歲)，神經(jīng)再生能力較差；③術(shù)后康復鍛煉及理療欠缺。

本研究結(jié)果表明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)椎板間入路治療單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥手術(shù)風險低,能夠獲得滿意的臨床療效，但是同時有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，故術(shù)前需把握手術(shù)適應(yīng)證，而且全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作難度較大，學習曲線陡峭，要求術(shù)者既要掌握解剖等相關(guān)基礎(chǔ)知識，又要有豐富的全脊柱內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，正確判斷和處理手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)的優(yōu)良率。