徐 峰 伍搏宇 席金濤 趙東東 黃壁旺 姚志鵬 楊 賽

(解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科 湖北省骨創(chuàng)傷救治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430070)

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是常用的微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)[1,2]。TESSYS技術(shù)(Transforaminal Endoscopic Spine System)是PTED的常用技術(shù)，通過(guò)Kambin三角建立工作通道進(jìn)入椎管，直視下行椎管內(nèi)減壓[3～5]。傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)對(duì)穿刺技巧要求較高，為了穿刺至靶點(diǎn)，常需反復(fù)穿刺調(diào)整，射線暴露量高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線陡峭[6,7]。我們從2017年7月開(kāi)始應(yīng)用調(diào)棒技術(shù)完成穿刺置管，臨床效果良好。本研究回顧性分析我院2017年2月～2018年5月70例因腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)行PTED的臨床資料，其中調(diào)棒組39例，常規(guī)組31例，隨訪12個(gè)月以上，評(píng)估調(diào)棒技術(shù)安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷明確的單節(jié)段LDH；③至少經(jīng)3個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示腰椎不穩(wěn)；②極外側(cè)型、椎間孔型及高度游離型腰椎間盤突出；③責(zé)任節(jié)段有手術(shù)史；④合并馬尾神經(jīng)綜合征；⑤腰椎骨折、結(jié)核或腫瘤。

共納入70例，2017年7月之前31例為常規(guī)組，之后39例為調(diào)棒組。2組年齡、性別、病程、突出節(jié)段、突出類型的差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，使用德國(guó)Joimax公司TESSYS系統(tǒng)。

俯臥位，屈髖屈膝并調(diào)整手術(shù)床以減少腰椎前凸，擴(kuò)大椎間孔。劃線標(biāo)記棘突中線、髂嵴輪廓線，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下標(biāo)記手術(shù)節(jié)段及穿刺路徑，確定進(jìn)針點(diǎn)(視患者體型決定，L4/5、L5/S1一般旁開(kāi)12～14 cm)。常規(guī)消毒鋪巾，于進(jìn)針點(diǎn)行1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

調(diào)棒組(圖1)：穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)后，行0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入椎管，取出穿刺針內(nèi)芯，沿穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲。以導(dǎo)絲為中心做0.7 cm左右皮膚切口，置入1級(jí)導(dǎo)棒至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，根據(jù)穿刺針的初始位置，利用杠桿原理，以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)為支點(diǎn)，擺動(dòng)導(dǎo)棒尾部調(diào)整至靶點(diǎn)方向并錘入椎管。逐級(jí)軟組織擴(kuò)張，取出1級(jí)軟組織擴(kuò)張?zhí)淄?，?級(jí)導(dǎo)棒稍后退，置入1級(jí)環(huán)鋸，調(diào)整導(dǎo)棒及環(huán)鋸至靶點(diǎn)方向行椎間孔成形。按上述方法逐級(jí)調(diào)棒并行椎間孔成形，直至調(diào)整至靶點(diǎn)位置，置入工作通道。

常規(guī)組：穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部后，行0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，緊貼上關(guān)節(jié)突尖部滑入椎管，取出穿刺針內(nèi)芯，沿穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲。以導(dǎo)絲為中心做0.7 cm左右皮膚切口，逐級(jí)軟組織擴(kuò)張，并逐級(jí)行椎間孔成形，置入工作通道。

連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，放入內(nèi)鏡，分離顯露解剖結(jié)構(gòu)，髓核鉗摘除突出的椎間盤髓核組織，直至神經(jīng)根及硬膜囊壓迫解除，神經(jīng)根形態(tài)恢復(fù)并隨呼吸自由搏動(dòng)，雙極射頻行纖維環(huán)及后縱韌帶成形，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予消腫止痛等對(duì)癥處理，術(shù)后第1天在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，開(kāi)始做直腿抬高鍛煉，2周開(kāi)始做腰背肌功能鍛煉。常規(guī)佩戴腰圍3～4周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)及從事重體力活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)中透視次數(shù)、通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)估臨床療效。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)更改術(shù)式，無(wú)血管損傷、內(nèi)臟損傷及椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪12個(gè)月以上。2組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2、3。調(diào)棒組的透視次數(shù)、通道建立時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均少于常規(guī)組(P<0.05)，2組術(shù)后住院時(shí)間、隨訪時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，2組同一時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI差異無(wú)顯著性(P>0.05)。隨訪期間調(diào)棒組1例復(fù)發(fā)，術(shù)后13個(gè)月時(shí)行PTED翻修。末次隨訪時(shí)，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)棒組優(yōu)23例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.3%；常規(guī)組優(yōu)21例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為93.5%。2組優(yōu)良率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI比較

VAS、ODI術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前進(jìn)行兩兩比較，均P=0.000

3 討論

PTED已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療，然而臨床應(yīng)用中存在許多問(wèn)題。TESSYS技術(shù)是PTED中最具代表性的椎管內(nèi)技術(shù)，但其對(duì)穿刺技巧要求較高，為了穿刺至理想的位置，術(shù)者須在透視引導(dǎo)下采用“試錯(cuò)”的方法反復(fù)穿刺調(diào)整，學(xué)習(xí)曲線陡峭[8,9]。在反復(fù)穿刺的過(guò)程中，不但增加醫(yī)患雙方的射線暴露及手術(shù)時(shí)間，而且增加神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。

如何降低PTED的穿刺難度、減少醫(yī)患射線暴露及手術(shù)時(shí)間，是微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題。為此，大量學(xué)者進(jìn)行了探索。范國(guó)鑫等[12]采用自行設(shè)計(jì)的椎間孔鏡定位器輔助穿刺，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，椎間孔鏡定位器能顯著提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少透視次數(shù)及有效手術(shù)時(shí)間。但該技術(shù)需購(gòu)置專門的手術(shù)器械，術(shù)中需要進(jìn)行安裝并調(diào)整，步驟相對(duì)繁瑣。Choi等[13]將X線與MRI組合式影像系統(tǒng)用于輔助PTED手術(shù)，使用MRI確定最佳皮膚穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)，在X線引導(dǎo)下手術(shù)，減壓結(jié)束后用MRI驗(yàn)證減壓效果。然而設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)手術(shù)室的要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。Ao等[14]采用O-Arm導(dǎo)航輔助行PTED，取得較好的效果，但也存在設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、難以推廣普及的問(wèn)題。

調(diào)棒技術(shù)無(wú)需額外增加手術(shù)設(shè)備及器械，使用常規(guī)TESSYS技術(shù)的器械便可完成。術(shù)中無(wú)需精確穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部，只需穿刺至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，抵達(dá)椎體后緣連線即可。置入1級(jí)導(dǎo)棒，根據(jù)穿刺針的初始位置，以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)為支點(diǎn)，撬動(dòng)導(dǎo)棒尾部向靶點(diǎn)方向調(diào)整，維持調(diào)整位置，置入環(huán)鋸行椎間孔成形。逐級(jí)使用調(diào)棒技術(shù)，直至調(diào)整到靶點(diǎn)。應(yīng)用調(diào)棒技術(shù)時(shí)需注意以下兩點(diǎn)：①調(diào)棒技術(shù)對(duì)于合并椎間孔狹窄的患者應(yīng)用稍受限；②雖然術(shù)中可通過(guò)導(dǎo)棒進(jìn)行逐級(jí)調(diào)整，但因調(diào)整的范圍有限，術(shù)中穿刺時(shí)不可偏離靶點(diǎn)過(guò)遠(yuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)棒組在透視次數(shù)、通道建立時(shí)間及手術(shù)時(shí)間方面均優(yōu)于常規(guī)組。因調(diào)棒技術(shù)主要依靠導(dǎo)棒調(diào)整至靶點(diǎn)，無(wú)須像常規(guī)TESSYS技術(shù)一樣在X線引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)整，所以調(diào)棒組透視次數(shù)相對(duì)更少。同時(shí)，反復(fù)穿刺調(diào)整及透視相對(duì)耗時(shí)，特別是透視機(jī)正側(cè)位轉(zhuǎn)換的時(shí)間。2組術(shù)后VAS、ODI、優(yōu)良率等差異均無(wú)顯著性。調(diào)棒組1例術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與患者術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間從事重體力勞動(dòng)有關(guān)。Shimia等[15]報(bào)道術(shù)后高強(qiáng)度和重體力工作是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。所以應(yīng)該建議PTED術(shù)后注意工作強(qiáng)度，盡量少?gòu)氖禄虿粡氖轮伢w力勞動(dòng)。

綜上，調(diào)棒技術(shù)有效降低PTED的穿刺難度，減少射線暴露及手術(shù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。