嚴(yán) 偉 賀金曉

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院骨二科關(guān)節(jié)外科，滁州 239000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科中應(yīng)用非常廣泛且效果良好的經(jīng)典手術(shù)方式[1]。進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路有多種，不同的手術(shù)入路有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[2]。后外側(cè)入路(posterolateral approach, PLA)因具有暴露廣泛、截骨充分、視野良好等優(yōu)點(diǎn)而被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師普遍接受。但該入路有較高的脫位率和較差的早期功能[2,3]。髖關(guān)節(jié)直接前入路(direct anterior approach, DAA)具有創(chuàng)傷小、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，但DAA需要特殊的手術(shù)床且需要平臥位下手術(shù)，術(shù)中需要過度的軟組織牽拉和下肢的后伸，明顯增加術(shù)中骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險[4]。因此，DAA的臨床應(yīng)用受到部分限制。我們針對我國大部分地市級醫(yī)院缺乏特殊手術(shù)床及關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對側(cè)臥位熟悉的現(xiàn)狀，對DAA進(jìn)行改進(jìn)，采用側(cè)臥位進(jìn)行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時與傳統(tǒng)PLA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)做比較，評估側(cè)臥位下DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，為側(cè)臥位下DAA的推廣提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月～2018年10月我科施行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)216例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共183例納入本研究。髖部疼痛伴有髖關(guān)節(jié)活動受限87例，髖部疼痛伴有下肢跛行73例，單純活動后髖部疼痛13例，單純腹股溝區(qū)疼痛8例，單純大腿根部及大腿前側(cè)疼痛2例?；贾s短>2 cm 92例，髖部有明顯皮下淤青45例，有明顯外展、外旋畸形26例。183例根據(jù)主刀醫(yī)生的喜好選擇手術(shù)入路：DAA組92例，PLA組91例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭無菌性壞死(Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期)；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)正規(guī)保守治療無效；老年股骨頸骨折(Garden分型，Ⅲ～Ⅳ型)；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎(Crowe分型Ⅰ～Ⅱ型)；初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合隨訪；既往有髖部手術(shù)史；嚴(yán)重的股骨近端畸形；各種原因引起的下肢肌力下降。

表1 2組患者一般資料比較

*其他：DAA組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，痛風(fēng)1例，甲亢1例；PLA組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲亢各1例

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

DAA組：術(shù)前行標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片(圖1A)。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。取健側(cè)臥位，固定確保牢固。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，需要將髂前上棘同時消毒，便于術(shù)中進(jìn)行定位參考。切口從髂前上棘以遠(yuǎn)、外各約2 cm處開始，指向腓骨小頭方向做長約10 cm切口，根據(jù)情況可適當(dāng)上下延長(圖1B)。逐層切開并進(jìn)入，觸摸并識別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的肌肉間隙，在闊筋膜張肌中內(nèi)約1/3處切開深筋膜，鈍性分離并掀開內(nèi)側(cè)闊筋膜后，在闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進(jìn)入，充分顯露Hueter間隙，注意尋找并結(jié)扎旋股外側(cè)血管束的升支(圖1C)，分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊并“T”型切開，充分暴露髖關(guān)節(jié)。距小粗隆上1.5 cm截斷股骨頸，取頭器取出股骨頭，切除部分盂唇，處理髖臼至骨面滲血，參考髂前上棘的位置，按照外展40°，前傾15°標(biāo)準(zhǔn)，打入髖臼杯，安裝內(nèi)襯(圖1D)。將患肢外旋、后伸及內(nèi)收，松解閉孔內(nèi)、外肌、梨狀肌的部分止點(diǎn)，充分松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露并抬高股骨近端(圖1E)，髓腔銼逐級擴(kuò)髓，保持適當(dāng)前傾角逐漸打入合適股骨假體，安裝股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后見松緊適中及穩(wěn)定性好，脈沖沖洗切口并放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口。

PLA組：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。取健側(cè)臥位。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，做一長約12 cm縱行切口，逐層切開至顯露出闊筋膜張肌，顯露近側(cè)的臀中肌和遠(yuǎn)側(cè)的股外側(cè)肌，沿臀中肌前中1/3劈開，向上不超過大轉(zhuǎn)子尖4 cm，遠(yuǎn)端切開股外側(cè)肌直達(dá)股骨，顯露臀小肌在大轉(zhuǎn)子前部的止點(diǎn)，切斷臀小肌止點(diǎn)和髂股韌帶，外旋下肢暴露髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm截斷股骨頸，取出股骨頭，顯露髖臼，清理髖臼緣軟組織，用髖臼銼逐步處理髖臼至軟骨下骨均勻滲血。同樣按照外展40°，前傾15°的標(biāo)準(zhǔn)，裝入髖臼杯及內(nèi)襯，極度外旋、屈曲、內(nèi)收脫位髖關(guān)節(jié)，暴露股骨近端，用髓腔銼逐級擴(kuò)髓，試模后選擇合適型號的股骨假體及合適頸長的股骨頭，安裝股骨假體柄及股骨頭假體復(fù)位髖關(guān)節(jié)。各方向活動髖關(guān)節(jié)無脫位及撞擊后，沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后24～48 h內(nèi)引流量<50 ml拔除引流管。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝及雙下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓。麻醉恢復(fù)后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，引流管拔除后開始指導(dǎo)患者利用助步器下床行走，使用助行器時長根據(jù)患者的自身感覺決定。術(shù)后3～5 d，術(shù)后1、3、6個月和末次隨訪行X線檢查(圖1F～H)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)切口長度、手術(shù)時間(從切皮開始至全部縫合完畢)、術(shù)中出血量[按1 g血約等于1 ml計算，術(shù)中出血量=(術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量)+(吸引器內(nèi)液體量-沖洗液體量)]、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合良好，術(shù)區(qū)無明顯疼痛，患者可在助行器下行走100 m以上)、輸血情況、并發(fā)癥(感染，神經(jīng)血管損傷，假體松動、下沉、脫位，假體周圍骨折，下肢深靜脈血栓，異位骨化，雙下肢不等長等)，利用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris Hip Score, HHS)評價髖關(guān)節(jié)功能，髖部疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score, VAS)，依據(jù)Pradhan[5]方法在術(shù)后X線片上測量髖臼假體外展角和前傾角，評估假體的位置。

圖1 女，67歲，因右髖部疼痛2年，加重1個月入院 A.術(shù)前X線示右側(cè)股骨頭無菌性壞死；B.DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口及體位；C.術(shù)中暴露旋股外側(cè)動脈升支(黑色箭頭)并結(jié)扎；D：術(shù)中安放髖臼假體；E.術(shù)中處理股骨端時的體位：外旋、后伸、內(nèi)收下肢；F.術(shù)后3 d骨盆正位片示假體位置良好，G.術(shù)后6個月X線示假體位置良好，無松動；H.術(shù)后1年X線片示假體位置良好，未見松動或斷裂

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DAA組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后住院時間明顯少于或短于PLA組，(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍手術(shù)期情況比較

2.2 并發(fā)癥

DAA組8例并發(fā)癥：4例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷(表現(xiàn)為髖部切口局部麻木，均術(shù)后1個月內(nèi)癥狀完全消失)；2例術(shù)后切口淺表感染(局部換藥后愈合良好)；2例術(shù)中股骨近端周圍骨折(1例因骨折移位明顯，術(shù)中鋼絲捆扎固定，術(shù)后6個月X線片顯示骨折愈合，另1例未予特殊處理，術(shù)后延遲下地負(fù)重活動4周，恢復(fù)良好)。PLA組17例并發(fā)癥：2例術(shù)中股骨近端骨折(均給予鋼絲固定，術(shù)后6個月隨訪示愈合良好)；5例術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位，給予手法復(fù)位；9例切口周圍感染，局部換藥及抗生素處理后，感染均得到控制；1例假體周圍感染，抗生素治療無效后，給予翻修手術(shù)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能HHS評分及疼痛VAS評分

隨訪6～21個月，平均13.6月。HHS評分和疼痛VAS評分組間、時間以及時間和組間的交互差異均有顯著性(P均=0.000)。HHS評分術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪不同時點(diǎn)比較差異均有顯著性(P<0.05)；VAS評分術(shù)前與術(shù)后1個月比較差異無顯著性(P>0.05)，其余各時點(diǎn)兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)HHS、VAS評分比較

HHS評分：不同時間點(diǎn)比較P均<0.05；VAS評分：P1-2=0.540，其余時間點(diǎn)比較P均<0.05

2.4 影像學(xué)參數(shù)

2組髖臼前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。參照坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)定義的安全范圍(外展角為40°～45°，前傾角為10°～20°)，2組患者髖臼均處于安全范圍之內(nèi)，末次隨訪時未出現(xiàn)假體松動和或假體周圍骨折等并發(fā)癥。

表5 2組術(shù)后髖臼外展角和前傾角比較 °

3 討論

3.1 DAA的微創(chuàng)優(yōu)勢

DAA為一種真正意義上的微創(chuàng)入路，利用肌肉間的間隙進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊，不需要進(jìn)行肌肉切斷或者劈開，具有疼痛輕、恢復(fù)快、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高、低脫位率等優(yōu)點(diǎn)。高輝等[6]的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，DAA組住院時間較PLA組縮短[(7.8±1.9)d vs.(9.1±1.8)d]，術(shù)中出血量減少[(219±105)ml vs.(260±62)ml]。周甲彬等[7]比較DAA和PLA術(shù)后血清中各類炎癥因子的水平，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天，患者血清中CRP、IL-1、TNF-α及CK水平達(dá)到高峰，且IL-1、TNF-α、CK在DAA組中表達(dá)水平較低，提示DAA較PLA擁有更小的軟組織損傷，術(shù)后急性無菌性炎癥反應(yīng)程度更低。本研究結(jié)果顯示，與PLA組相比較，DAA組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及早期髖關(guān)節(jié)功能上明顯優(yōu)于PLA組(P<0.05)，體現(xiàn)DAA的微創(chuàng)優(yōu)勢。

3.2 側(cè)臥位DAA的術(shù)中體位優(yōu)勢

DAA手術(shù)在仰臥位下進(jìn)行，術(shù)中最困難的是股骨端的暴露，因此，需要使用特殊的手術(shù)床在術(shù)中對下肢進(jìn)行牽引，同時術(shù)中還需要通過調(diào)整手術(shù)床角度以便于對股骨近端的顯露。特殊的手術(shù)床會帶來額外的費(fèi)用和特有的并發(fā)癥(如踝關(guān)節(jié)骨折)，同時術(shù)中調(diào)整手術(shù)床會明顯延長手術(shù)時間[4]。Lee等[8]報道仰臥位DAA手術(shù)時間比PLA手術(shù)長 [(110±66)min vs. (88±67)min]，主要原因是對股骨近端的顯露困難。此外，股骨近端的暴露不良，明顯增加術(shù)中股骨近端骨折的風(fēng)險[9]，仰臥位DAA術(shù)中股骨近端骨折的發(fā)生率為2.3%[10]，明顯高于PLA等其他髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路。我院由于缺乏特殊的手術(shù)床，我們采用外科醫(yī)師非常熟悉的側(cè)臥位進(jìn)行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同樣取得良好的手術(shù)效果。本研究中，DAA組共發(fā)生2例(2.1%)股骨近端骨折，與PLA組(2例)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仰臥位DAA體現(xiàn)出側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢，即側(cè)臥位下DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，術(shù)中可以方便地對下肢進(jìn)行后伸、內(nèi)收及外旋等操作，利于股骨近端從切口深部上抬，使股骨側(cè)的暴露更加容易。另外，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對側(cè)臥位非常熟悉，可以很輕松地完成髖臼的處理。因此，側(cè)臥位下行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，無須特殊手術(shù)床，同樣也可很方便的完成手術(shù)，更符合我國大部分地市級醫(yī)院的現(xiàn)狀，更符合關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣。當(dāng)然，隨著術(shù)者對該入路的熟悉程度不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，整體手術(shù)時間必然會縮短，術(shù)中股骨近端骨折的發(fā)生率亦會下降。

3.3 側(cè)臥位DAA手術(shù)的并發(fā)癥

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特有并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～67%[8，11]，與術(shù)中對局部的解剖熟悉程度及術(shù)中對股外側(cè)皮神經(jīng)的重視程度有關(guān)。Seng等[12]報道182例DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中僅2例(1.09%)發(fā)生一過性股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹癥狀。Bhargava等[13]報道DAA手術(shù)后14.8%患者出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，僅有2例(2.4%)術(shù)后2年仍然未完全恢復(fù)。Restrepo等[14]報道50例DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有2%的患者表現(xiàn)為股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹。本研究中，DAA組4例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，發(fā)生率4.3%(4/92)，主要表現(xiàn)為大腿前外側(cè)麻木或疼痛感，給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，術(shù)后3～6個月基本恢復(fù)，對功能無影響。因此，無須擔(dān)心DAA所帶來的的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的問題。當(dāng)然，術(shù)中也要注意對該神經(jīng)的辨認(rèn)和保護(hù)，我們的體會是術(shù)中根據(jù)Rudert等[15]采用比較靠外的切口，同時利用位置比較恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為術(shù)中辨認(rèn)Hueter間隙的解剖標(biāo)志，從而很好地保證入路的準(zhǔn)確并避免股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。此外，術(shù)中注意避免過度牽拉縫匠肌和闊筋膜張肌，同樣能夠減少損傷的風(fēng)險。

術(shù)后關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的重要問題，很大程度上是由于髖關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)破壞過大造成[16]。Tsukada等[17]比較DAA與PLA術(shù)后5年脫位率，DAA術(shù)后脫位率明顯低于PLA。Siguier等[18]對1037例DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隨訪，僅有10例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，脫位率為0.96%。DAA無須切斷髖關(guān)節(jié)周圍的臀中肌等外展肌，有效保留髖關(guān)節(jié)后方軟組織的完整性，因此，DAA具有預(yù)防脫位的優(yōu)勢。本研究中，DAA組脫位率明顯低于PLA組(0 vs. 5.5%,P=0.029)，且與文獻(xiàn)報道的發(fā)生率基本相符。

3.4 臨床療效及影像學(xué)評估

2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和髖部疼痛均得到極大的改善，且DAA組要優(yōu)于PLA組。一方面,可能由于DAA為純肌間隙入路，對肌肉等軟組織損傷小，患者疼痛輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快；另一方面，DAA組患者術(shù)后無須關(guān)節(jié)活動限制，PLA組術(shù)后需要采取活動限制，也會影響早期髖關(guān)節(jié)功能的評價。此外，術(shù)后1個月VAS評分與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.540)，主要考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨所引起的疼痛較重，可能會超過術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎的疼痛程度，因此，需要注意術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛處理。

仰臥位下DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以方便的透視，對于評估髖臼假體的位置及保證雙下肢等長方面具有良好的優(yōu)勢[19]。本研究中，DAA組采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，無術(shù)中透視的過程，術(shù)后X線評估所有患者髖臼假體位置均處于安全范圍內(nèi)，外展角及前傾角與PLA組差異無顯著性(P>0.05)。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中根據(jù)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子下緣之間的關(guān)系來評估雙下肢長度的差異，并且術(shù)前消毒鋪巾時，顯露出髂前上棘，術(shù)中時刻以髂前上棘為解剖定位標(biāo)志進(jìn)行髖臼假體的安放。

3.5 不足和建議

本研究存在幾點(diǎn)不足。首先，這是一個回顧性研究，分組必然存在選擇偏倚。其次，樣本量較少，尤其是并發(fā)癥發(fā)生率，過小的樣本量會帶來較大的誤差。再次，隨訪時間太短，平均隨訪時間僅13.6月。

針對DAA學(xué)習(xí)曲線的特點(diǎn)，我們建議DAA學(xué)習(xí)曲線期間，應(yīng)該避免選擇比較復(fù)雜的病例，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、過度肥胖和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者。對于復(fù)雜的病例，我們建議選用經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)PLA，充分暴露髖關(guān)節(jié)，降低術(shù)中股骨骨折等潛在的并發(fā)癥，減少因手術(shù)技術(shù)不足對患者造成嚴(yán)重的不良后果。

總之，在沒有特殊手術(shù)床的條件下，側(cè)臥位下DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)依然可以較好地完成，同時，該入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得進(jìn)行推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。