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英國(guó)全科門診范例的接診技巧分析

2020-01-14 03:44:56閆紅梅姜岳李天姿
中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2020年18期
關(guān)鍵詞:體格檢查全科門診

閆紅梅,姜岳,李天姿

全科門診的接診是全科醫(yī)生診療最重要的環(huán)節(jié),是體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)診療能力和水平的重要內(nèi)容,同時(shí)也是全科醫(yī)學(xué)研究的重要方面,值得深入研究和探討[1]。本文從英國(guó)全科門診接診的肺部感染范例出發(fā)[2],逐一分析和探討全科醫(yī)療接診的特色和要點(diǎn),有利于廣大醫(yī)務(wù)工作者更好地掌握門診接診的技巧。

1 接診記錄

Doctor:How can I help you today ?

Patient(80 years old,male):It's me chest.I need antibiotics.

Doctor:I see.Is there anything else going on in your life ?

(Doctor is fishing for a cue or a hidden agenda.In most cases there will be no cue and the consultation is straightforward.Just remember that you only need four of your consultations to demonstrate an obvious cue.)

Patient:No,just me chest acting up doctor.

Doctor:Do you live by yourself?

Patient:No,I have me Mrs.

Doctor:And how do you pass the time of day?

Patient:Bit of gardening,walking.

Doctor:What did you do before you retired ?

Patient:I used to work in the coal mines.I've been to the hospital and all that.I had an X-ray,and it showed that I have black lungs.They told me I've got coal worker's lung.

Doctor:Why do you think you have a chest infection ?

Patient:Been coughing up yellow stuff,so I thought I'd better come up.

Doctor:Have you or your wife had a flu jab this year?(Health promotion.)

Patient:No.

Doctor:How about you come back next week with your wife for the flu jab when you are better?

(Health promotion is not marked for the exam but it is always a nice touch to demonstrate you are a well-rounded,experienced GP.)

Patient:Alright.

Doctor:Have you lost any weight recently ?

Patient:Don't think so.I can eat and eat and don't seem to put on.Me Mrs.is a great cook.

Doctor:You do look very slim.May I weigh you today too? I'd like to keep an eye on your weight.

Patient:No problem.

Doctor:Do you smoke ?

Patient:Packed it in a while back.Used to smoke a pack a day but can't now because of me chest.

Doctor:When was the last time you had a chest X-ray?

Patient:Oh last year when me chest was bad.I don't have cancer or anything like that,just coal worker's lung they told me.

Doctor:Okay.Let's examine you today.May I start by taking your blood pressure?

Patient:I've had high blood pressure in the past.

(Doctor is seen using a manual sphygmomanometer to take the patient's blood pressure.)

Doctor:130 over 80.That's fine.Could you stand up for me now please,and I'll come from behind and listen to your chest if I may.

(Doctor auscultates patient's chest and detects left basilar rhonchi.)

Doctor:Yes,I agree with you.You do have a chest infection.Are you allergic to any antibiotics?

Patient:No.

Doctor:Before I forget,can I get you to stand on the scales.I just want to keep a record of your weight.

(Patient is seen stepping onto the set of scales.)

Doctor:8.5 stone.You are slim.That's fine.Thanks.You can have a seat now.Now the options are we wait and see if you get better on your own or we give you antibiotics.You have already stated you prefer antibiotics.Is that correct?

Patient:Yeah.It's affecting me breathing now.

Doctor:Yes and as you say you are coughing up yellow phlegm,and I can also hear the infection in your chest.

(Doctor prints off prescription.)

Doctor:Here is your prescription for amoxicillin.It's an antibiotic you've had before.You take it three times a day.It's easier to remember to take it with your meals.If you don't get better,what should you do?

Patient:Come back and see you.

Doctor:That's right.And on your way out don't forget to make an appointment for next week for you and your wife to get a flu jab.

Patient:Thank you doctor.Bye bye.

2 全科醫(yī)生接診記錄分析

這是一個(gè)非常經(jīng)典的全科門診接診案例,充分體現(xiàn)全科醫(yī)生接診的各個(gè)方面,下面對(duì)上述的接診對(duì)話和過程進(jìn)行逐一分析,括號(hào)里的內(nèi)容是具體的分析。

醫(yī)生:您好!今天我能為您做些什么?(同病人打招呼,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的看法,進(jìn)行開放式的問診。)

病人(一位80歲的老年男性):我覺得我的胸部有問題。我需要抗生素。(看到一位80歲的老爺爺獨(dú)自過來就診,表達(dá)了他對(duì)疾病的看法和自己的需求。)

醫(yī)生:我明白了。您最近的生活中還發(fā)生了什么事嗎?

(醫(yī)生引導(dǎo)病人說出適當(dāng)?shù)募?xì)節(jié),把主訴放到社會(huì)和心理背景中,看其是否影響工作、日常生活和社交生活?有沒有需要探索的社會(huì)心理問題。表明醫(yī)生正在尋找主訴的線索或背后的動(dòng)機(jī)。在大多數(shù)情況下,可能沒有明顯的線索,接診很簡(jiǎn)單。請(qǐng)記住,您只需要進(jìn)行連續(xù)四次接診就能揭露出一個(gè)容易忽略的明顯的線索。)

病人:不,醫(yī)生,我只是胸部疾病發(fā)作了。(病人對(duì)現(xiàn)在癥狀的理解。)

醫(yī)生:您是自己一個(gè)人住嗎?(了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會(huì)和心理背景,了解這個(gè)老人是否有照顧者、是否是從他人那里感染的。)

病人:不,我和我太太。

醫(yī)生:那么,您是怎么打發(fā)一天的時(shí)間?(了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會(huì)和心理背景,了解這個(gè)老人是否有興趣愛好、生活質(zhì)量、平時(shí)的活動(dòng)耐力和疾病對(duì)病人的影響,評(píng)估嚴(yán)重程度。)

病人:做一點(diǎn)園藝工作,另外是走路。

醫(yī)生:在退休前,您做什么工作?(了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會(huì)和心理背景,了解這個(gè)老人的工作是否與患病有關(guān)。)

病人:我以前在煤礦工作。我去過很多次醫(yī)院。我做了X線檢查,結(jié)果顯示我有塵肺病。他們告訴我,我得了煤礦工人容易得的塵肺病。(病人說出了具體的病情以及患病的原因。)

醫(yī)生:您為什么認(rèn)為您有肺部感染?(了解病人對(duì)自身疾病的理解。)

病人:一直在咳黃痰,所以我希望我最好能盡快恢復(fù)。

醫(yī)生:您或您的妻子今年接種了流感疫苗嗎?(了解病人患病的相關(guān)因素,加強(qiáng)健康促進(jìn),預(yù)防疾病發(fā)作。)

病人:沒有。

醫(yī)生:等您好轉(zhuǎn)以后,下周您和您的妻子一起過來接種流感疫苗怎么樣?

(健康促進(jìn)工作并不是為了應(yīng)付考核,但其卻是一個(gè)很好的方式來證明你是一個(gè)全面的、有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生。)

病人:好的。

醫(yī)生:您最近體重減輕了嗎?(對(duì)于非急癥病人,獲得足夠的容易忽視的信息。)

病人:我沒有感覺體重減輕了。我可以不停地吃,似乎沒有長(zhǎng)胖。我太太的廚藝太棒了。

醫(yī)生:您看起來很消瘦。我今天也可以稱一下您的體重嗎?我很關(guān)注您的體重。(醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)捏w格檢查。)

病人:沒問題。

醫(yī)生:您吸煙嗎?(對(duì)于非急癥病人,獲得足夠的容易忽視的信息。)

病人:我一會(huì)兒就能吸一包。過去常常每天吸一包,但現(xiàn)在因?yàn)槲业姆尾〔晃恕?/p>

醫(yī)生:您最后一次做胸部X線檢查是什么時(shí)候?(對(duì)于非急癥病人,獲得足夠的容易忽視的信息。)

病人:哦,是在去年我的肺部不好的時(shí)候。他們告訴我,我沒有癌癥或類似的東西,只有煤炭工人的塵肺。

(獲得了比較完整的病史資料,有助于病情判斷。)

醫(yī)生:好的。讓我今天來檢查一下您的身體。我可以先量一下您的血壓?jiǎn)幔浚ㄔ谶M(jìn)行體格檢查之前征求病人的意見,了解病人的基本情況,便于病情判斷。)

病人:我過去曾經(jīng)得過高血壓。

(醫(yī)生使用手動(dòng)的血壓計(jì)來測(cè)量病人的血壓。)

醫(yī)生:收縮壓是130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓是80 mm Hg。這很好。您現(xiàn)在能站起來嗎?如果可以的話,我從后面過來聽聽您的胸部情況。(醫(yī)生征求病人的意見,選擇適當(dāng)?shù)捏w格檢查。)

(醫(yī)生聽診了病人的胸部,并檢查到左肺底的干啰音。)

醫(yī)生:是的,我同意您的看法。您確實(shí)有肺部感染。您對(duì)何種抗生素過敏嗎?(表達(dá)同理心,醫(yī)生做出恰當(dāng)?shù)某醪皆\斷,考慮病人的理解程度,并用恰當(dāng)語言進(jìn)行解釋。)

病人:沒有。

醫(yī)生:趁我還沒有忘記,我可以讓您站在體重秤上嗎?我只想記錄您的體重。

(此時(shí)病人踩上了體重秤。)

醫(yī)生:8.5英石(stone),大約54 kg,您確實(shí)很瘦。可以了,謝謝!您現(xiàn)在可以坐下來。現(xiàn)在我們可以選擇等待、不用藥,看看您是否能自己好轉(zhuǎn);或者我們給您開具抗生素處方。您已經(jīng)說過您更愿意使用抗生素,對(duì)嗎?(感謝病人對(duì)體格檢查的配合,做好醫(yī)患共同決策,讓病人參與制定管理計(jì)劃。)

病人:是的。它現(xiàn)在已經(jīng)影響我的呼吸了。

醫(yī)生:是的,正如您所說,您正在咳嗽、咯黃痰,我也能聽到您的肺部有感染。

(此時(shí)醫(yī)生正在打印出處方。)(醫(yī)生確認(rèn)病人對(duì)病情的理解,認(rèn)同病人的感受。)

醫(yī)生:這張是阿莫西林的處方。這是您以前吃過的一種抗生素。您每天服用3次。在您吃飯的時(shí)候服用,這樣更容易記住。如果您沒有好轉(zhuǎn),您應(yīng)該怎么做?(醫(yī)生制定合適的管理計(jì)劃,通過探索和回應(yīng)病人對(duì)治療的理解,采取措施來提高依從性,明確了需要隨訪和復(fù)查的時(shí)間間隔和條件。)

病人:回來就診,找您看病。

醫(yī)生:沒錯(cuò)。在您回去以后,不要忘記為您和您的妻子預(yù)約下周接種流感疫苗。(再次提醒健康促進(jìn)、預(yù)防疾病。)

病人:謝謝醫(yī)生。再見。

3 接診結(jié)果總結(jié)

主訴:肺部感染。

病人相關(guān)背景信息:做煤礦工出現(xiàn)塵肺病。

RICE:R(Reason,就診原因)——開抗生素處方,I(Ideas,病人的想法)——肺部感染、既往有類似病史,C(Concerns,病人的擔(dān)心)——肺部感染已經(jīng)影響到呼吸、會(huì)進(jìn)一步加重,E(Expectations,病人的期望)——希望能盡快恢復(fù)。

體格檢查陽性體征:左肺底的干啰音。

初步診斷:左肺感染。

接診結(jié)果:開抗生素處方。

處方:阿莫西林250 mg,口服,3次/d,連續(xù)服用7 d。

健康促進(jìn):1周后同妻子一起來診所接種流感疫苗。

案例特點(diǎn):病人對(duì)自己胸部狀況有很好的了解,但醫(yī)生會(huì)擔(dān)心忽視了其既往史,存在沒有考慮到胸部腫瘤的情況。他的體重情況是穩(wěn)定的。他過去有高血壓史,但他的血壓正常,他的膽固醇只是略微升高。當(dāng)他出現(xiàn)氣短的時(shí)候,我下次會(huì)檢查他的呼氣峰流速值。

4 接診思路分析

通過該全科醫(yī)生接診全過程的展示,可以看出全科醫(yī)生接診的一些特點(diǎn):

4.1 體現(xiàn)全人觀念 全科醫(yī)生接診不僅是診治疾病,更重要的是了解患病的人。這樣做的意義在于能充分理解病人,有助于加強(qiáng)醫(yī)患溝通、鞏固醫(yī)患關(guān)系,而且這個(gè)案例中反復(fù)了解病人的社會(huì)背景,從其過去的職業(yè)了解到了具體的病因,對(duì)于治療也非常有幫助。

4.2 問診的全面性 在接診過程中,從病人的主訴出發(fā),詢問了病人的現(xiàn)病史、既往史、生活史、用藥史、過敏史、疫苗接種史等,雖然門診接診時(shí)間很短,但是必要的病史全部問到了。全面了解信息,有助于全面評(píng)估并更細(xì)致地掌握病人的情況,從而更有效地進(jìn)行治療。

4.3 對(duì)危重癥和疑難問題的排除 雖然病人是自己獨(dú)自來門診就診,但全科醫(yī)生并沒有忽視對(duì)危重癥和疑難問題的排除,通過了解病人的生活細(xì)節(jié)、飲食、體重變化、血壓情況、X線檢查的結(jié)果等,有助于排除傳染病、呼吸衰竭、肺部腫瘤等情況。雖然全科診所沒有給病人查血常規(guī)、做X線檢查,也沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診,但只要全科醫(yī)生具有規(guī)范化的診療思維,也能做到明確診斷,不出現(xiàn)漏診和誤診。

4.4 有側(cè)重點(diǎn)的接診 由于已經(jīng)了解到患者非常熟悉自己的病情、診斷和用藥,在本案例中的問診和查體所花費(fèi)的時(shí)間并不多。但有人可能會(huì)認(rèn)為全科醫(yī)生的全面性是非常詳細(xì)的問診和撒大網(wǎng)式的檢查,其實(shí)全科門診問診的時(shí)間只有10 min,無法做到特別詳盡,也沒有必要那么去做。真正技術(shù)熟練的全科醫(yī)生,往往是采用有針對(duì)性的問診和恰當(dāng)?shù)捏w格檢查,就能解決大多數(shù)的問題[3]。

4.5 對(duì)治療的細(xì)致考慮 在這個(gè)接診案例里有一個(gè)細(xì)節(jié)是反復(fù)確認(rèn)——病人的體重,并要求測(cè)量病人的體重,這種做法能了解病人的病情變化、判斷預(yù)后。了解病人的年齡、性別、體重和病史、用藥史等具體情況,用藥劑量就能更加準(zhǔn)確,給這個(gè)病人開具的阿莫西林的劑量是250 mg,3次/d,口服。

4.6 充滿人文關(guān)懷 從接診開始打招呼,進(jìn)行開放式問診到結(jié)束接診的整個(gè)過程中,都充滿了人文關(guān)懷,每一個(gè)步驟都有與病人的充分互動(dòng);接診醫(yī)生在問完了主訴之后,沒有問具體的現(xiàn)病史,而是直接問了生活史,更加人性化,能拉近與病人間的距離,同時(shí)也能了解到一些病人的病史線索和背后隱情。在語言方面也很少使用專業(yè)術(shù)語,盡量用病人能理解的語言進(jìn)行溝通。在每一個(gè)體格檢查項(xiàng)目之前都征求病人的意見,并告知檢查結(jié)果,讓病人放心。另外,反復(fù)確認(rèn)病人對(duì)病情的了解以及對(duì)治療方案的理解,確保醫(yī)患共同決策,提高依從性,使管理計(jì)劃能落到實(shí)處[4]。

4.7 預(yù)防性照顧 在這個(gè)案例里面,有一個(gè)反復(fù)提到的事情就是接種流感疫苗,而且是要求病人同他一起生活的妻子一起過來接種,充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向的理念。對(duì)于塵肺病人來說,每得一次流感將會(huì)加重一次病情,而且這類病人很容易患上肺部感染,一旦感染了就不好控制,另外很容易被周圍人傳染,所以需要妻子也接種流感疫苗。該醫(yī)生處處考慮健康促進(jìn)的因素,能證明其是一個(gè)考慮全面的、有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生[5]。

綜上,對(duì)這個(gè)案例的整個(gè)接診過程進(jìn)行分析,可以看出即使是簡(jiǎn)短的接診,也能實(shí)現(xiàn)確診的目的,解決病人的問題,滿足他們的期望[6]。這種接診方式的好處在于既簡(jiǎn)明扼要又不會(huì)遺漏,既解決問題又有很好的病人體驗(yàn),充分考慮了個(gè)人身體和心理狀況、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等各種健康決定因素的影響。因此,廣大臨床工作者今后需要注重接診細(xì)節(jié),加強(qiáng)演練,提升以病人為中心的接診質(zhì)量,更全面而高效地進(jìn)行接診和管理,體現(xiàn)全科醫(yī)生的特色和價(jià)值。

作者貢獻(xiàn):閆紅梅、姜岳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),撰寫論文;姜岳負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析;李天姿進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;姜岳、李天姿負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋;閆紅梅負(fù)責(zé)論文修訂,文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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