閻 秋

（遼陽市衛(wèi)生健康服務(wù)中心，遼寧 遼陽 111000）

現(xiàn)階段，全球結(jié)核病疫情惡化，結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，尤其是MDR-TB的感染是導(dǎo)致結(jié)核病疫情長期不能得到有效控制的主要原因之一，MDR-TB也是結(jié)核病防控工作的重難點，臨床治療難度很高。既往有臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，結(jié)核病患者若化療方案不合理，將會促進耐藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生過程，進而誘導(dǎo)耐藥菌株在群體中的傳播過程，進一步增加了結(jié)核病蔓延過程控制的難度。故而，加強結(jié)核分枝桿菌的監(jiān)測力度，分析藥敏試驗結(jié)果，這對提升MDR-TB的臨床診治效果有很大助益，鑒于此本文采集了400例MDR-TB患者臨床資料，分析其藥敏試驗結(jié)果，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：300例肺結(jié)核患者均于2016年4月至2017年8月前來某院接受住院治療，經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗均確定為是MDR-TB病例，樣本來源均是痰液與肺泡灌洗液。其中包括男性189例，女性111例；最大年齡84歲，最小年齡12歲，平均年齡（43.58±5.62）歲。

1.2 培養(yǎng)基：快速液體培養(yǎng)基 BACTEC MGIT960 系統(tǒng)配套試劑（美國BD試劑公司提供），筆者所在科室自行配制改良羅-氏培養(yǎng)基。

1.3 實驗方法：將從入選病例獲得的樣本使用4% NaOH溶液持續(xù)消化16 min，繼而將其整合至PBS緩沖液，混合搖勻，3500 r/min離心處理16 min，將上清液去除，混合均勻以后將其接種在快速液體結(jié)核菌培養(yǎng)基與改良羅-氏培養(yǎng)基，在37 ℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)以獲取到陽性菌珠?？焖倥囵B(yǎng)呈陽性則經(jīng)由涂片處理以確認(rèn)。羅-氏培養(yǎng)基歷經(jīng)2～8周出現(xiàn)菌落涂片確認(rèn)。

1.4 常見藥物名稱及對應(yīng)的濃度：針對在本培養(yǎng)中呈陽性者，都做統(tǒng)一抗結(jié)核藥物藥敏試驗。進行藥敏試驗的抗結(jié)合藥物類型有利福平（RFP）、異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、左氧氟沙星（LVF）、乙胺丁醇（EMB）。常用藥物對應(yīng)的試驗濃度為：SM（10，100）μg/mL，INH（1，10）μg/mL、RFP（50，250）μg/mL，EMB（5，50）μg/mL，D（1，10）μg/mL，LVF（2，20）μg/mL。鑒定菌型時采用的培養(yǎng)基及濃度為：（TCH）C2-羧酸肼噻100 μg/mL，（PNB）對硝基苯甲酸500 μg/mL。

1.5 耐藥結(jié)果的判斷：每一種藥物的低、高濃度培養(yǎng)基上菌落數(shù)＞20個就可以判斷為耐藥，或者耐藥1+即可判斷為耐藥。結(jié)核分支桿菌對多種藥物耐受的判斷：至少耐RFP、INH結(jié)核分枝桿菌。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段耐多藥肺結(jié)核的分布情況：結(jié)合本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20～29歲組耐多藥比重最高，為37.67%（113/300），其次是50～59歲組與40～49歲組，分別對應(yīng)的是24.67%（74/300）、21.00%（68/300）；小于20歲組與大于70歲組耐多藥比重偏低，分別是8.33%（25/300）、7.33%（22/300）；同時低于平均年齡（43.58±5.62）歲的發(fā)病148例，占病例總數(shù)的49.33%，這提示耐多藥結(jié)核的發(fā)病體現(xiàn)出較明顯的年輕化趨勢。

2.2 耐單藥分布情況：在入選的耐多藥病例中，RFP、SM的低濃度耐藥處于較高水平，分別為78.33%（235/300）、86.33%（259/300）；低濃度的D耐藥比也達到61.67%（185/300）；高濃度藥物耐藥中，RFP的耐藥率達到了88.33%（265/300），其次分別為SM、INH，依次為71.67%（215/300）、63.33%（190/300）；雖然EMB、LVF也以低濃度耐藥為主，但耐藥比例均低于50.0%，依次為42.67%（128/300）、40.67%（122/300）。

2.3 常用藥物交叉耐藥分布：交叉耐藥情況研究表明，同時對RFP+INH+SM 耐藥的比例最大，耐藥率為59.67%（179/300）RFP+INH+SM+LVF、RFP+INH+SM+EMB、RFP+INH+SM+EMB+LVF同時耐藥的比例高于10.0%，依次為15.67%（47/300）、13.3%（40/300）、11.33%（34/300）。

3 討 論

WHO資料表明[2]，我國現(xiàn)有的我耐藥結(jié)合病患者數(shù)目在全球樣本總量中所占比例約為20.0%，結(jié)核病防治工作日益嚴(yán)峻化。2007年～2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果表明[3]，中國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。耐藥狀況整體較為嚴(yán)重，這會驚險增加結(jié)核病防控難度。國內(nèi)外均有很多學(xué)者指出，耐藥率指標(biāo)的高低不僅能為臨床醫(yī)師選擇抗結(jié)核藥物提供可靠參照，并且還是反應(yīng)結(jié)核病流行病學(xué)的重要指標(biāo)，故而耐藥率的檢出情況和結(jié)核病控制效果之間存在明顯相關(guān)性。加強對耐藥狀況的動態(tài)化監(jiān)測，逐漸演變成評估國家結(jié)核病控制規(guī)劃（NTP）的重要指標(biāo)之一。

耐藥性的產(chǎn)生主要和菌株染色體上的一些基因突變存在相關(guān)性，一些耐多藥結(jié)核分枝桿菌的基因突變已得到證實[4]。在抗結(jié)核的二線藥物中，喹諾酮類藥物作為廣譜抗生素在臨床各系統(tǒng)感染性疾病中均有較廣泛應(yīng)用，這是造成結(jié)核病患者對喹諾酮類藥物的耐藥性不斷上升的主要原因之一。喹諾酮類藥物的臨床經(jīng)驗性抗感染治療不僅僅可以誘導(dǎo)結(jié)核菌對喹諾酮類藥物形成耐藥性，還可能增加結(jié)核病臨床診斷的正確。正因如此，臨床針對原因不明的感染與肺結(jié)核合并肺部感染的病患，應(yīng)科學(xué)使用喹諾酮類藥物，以減少或規(guī)避耐藥性降低其在呼吸道疾病治療中的效能。

因為耐多藥結(jié)核病的治療時間較漫長、難度相對較大、治愈率整體偏低、資金投入量高，一方面會增加患者的身心負(fù)擔(dān)，另一方面會給社會造成極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。誘發(fā)耐多藥結(jié)核病的原因主要有[5]：①疾病治療過程中采用單一藥物；②治療過程中藥物濃度偏低，治療過程缺乏規(guī)范性；③聯(lián)合用藥方案不合理。臨床針對MDR-TB患者應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、正確針對、及時治療，立足于患者病情實況，擬定個體化的治療方案，以最大限度的提升臨床治愈率，并且在選擇治療方案過程中還需結(jié)合患者的經(jīng)濟收入水平，以防加重他們的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少或規(guī)避中途暫停治療的情況。

總之，MDR-TB能使病患治療病程延長，甚至造成臨床治療失敗，進而導(dǎo)致耐藥結(jié)核菌的傳播與流行，會對病患的生命安全性構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且還會對社會與家庭造成較明顯的危害。臨床應(yīng)基于耐藥性檢測結(jié)果選擇個性化治療方案，這對提升MDR-TB患者治愈率、抑制MDR-TB的流行均有重要意義。