王 玨 李竹英

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。流行病學(xué)顯示，我國哮喘患者人數(shù)近4 000萬，且發(fā)病率和死亡率逐年遞增，目前哮喘發(fā)病率已增長至1.2%～5.5%，若在臨床上未能得到良好的控制，那么預(yù)計在未來10年內(nèi)哮喘死亡率將增加20%[1-2]。哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)哮病的范疇，中醫(yī)對這一病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，許多后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將本病一般統(tǒng)稱為“哮喘”“哮證”等范疇。

劉建秋教授是全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余載，運(yùn)用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗豐富。劉師認(rèn)為哮喘的病因病機(jī)總屬邪實(shí)與本虛，可分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期以“邪實(shí)”為主，其主要病理因素為痰，宿痰襲肺，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，發(fā)為哮喘。痰濁致哮常兼他邪，因外邪、情志、體質(zhì)等因素不同，可分為寒痰證、熱痰證、郁痰證、燥痰證、瘀痰證等證型。緩解期以“本虛”為主，哮喘病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，因此，本虛的關(guān)鍵為肺、脾、腎之虛，臨床上哮喘緩解期患者以肺脾氣虛型和肺腎兩虛型較為多見。

中藥藥對的應(yīng)用由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有半夏、秫米藥對的記載[3]。中藥藥對是針對疾病的癥狀表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合藥物的功效和屬性特點(diǎn)，將兩種藥物以相對固定的形式配伍組成，起到協(xié)同增效，相制減毒等作用。其組成雖然簡單，但治療目的明確，藥效專一，一直沿用至今。劉師臨床治療哮喘，擅長根據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)，給予對癥療效藥對治療，特色鮮明，效果顯著，故收集整理其門診治療的哮喘患者病例，采用聚類分析，總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 發(fā)作期

1.1 寒痰證——五味子、細(xì)辛 劉師認(rèn)為若患者平素體質(zhì)虛弱，陽氣偏衰，痰濕內(nèi)生，伏于肺絡(luò)，復(fù)感寒邪，則痰易從寒化，阻礙氣道，痰氣相搏，可發(fā)為寒痰哮?！毒霸廊珪ご佟吩啤按匈砀龊窗l(fā)……亦名哮喘”[4]。臨床上常表現(xiàn)為喉中哮鳴如水雞聲，喘息氣急，痰多稀薄，形寒怕冷等癥，劉師在治療上以溫肺化痰為原則，善用五味子、細(xì)辛配伍。五味子味酸甘，性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，有收斂固澀，益氣補(bǔ)腎之功，上能斂肺，下可滋腎，故為治療久咳虛喘之要藥?！端幤坊x》記載“五味子……能收斂肺氣……蓋肺性欲收”。現(xiàn)代藥理研究表明，五味子提取物五味子乙素可以通過調(diào)節(jié)哮喘相關(guān)信號通路，降低炎癥因子表達(dá)，從而改善哮喘癥狀[5]。細(xì)辛味辛，性溫，歸肺、腎經(jīng)，有解表散寒，溫肺化飲之功，可用于治療寒痰停肺之咳喘。現(xiàn)代藥理研究表明，細(xì)辛中所含的揮發(fā)油可以松弛支氣管平滑肌，抑制氣道炎性反應(yīng)，降低哮喘的發(fā)病率[6-7]。二者配伍，以五味子之收斂，制細(xì)辛之開散；細(xì)辛之開散，又可制五味子之收斂，一散一斂，一開一合，開無散氣太過，斂無留邪之患，共奏宣通肺氣、溫散寒邪、止咳定喘之功。在用量上，常用五味子15 g，細(xì)辛3 g。

1.2 熱痰證——麻黃、地龍 劉師認(rèn)為，素體陽盛，津虧凝聚成痰，或熱邪襲肺，灼液成痰，均可造成氣道壅遏，肺管狹窄，通暢不利，痰與熱相搏結(jié)，發(fā)為熱痰哮。臨床上常表現(xiàn)為喘息氣粗，痰鳴如吼，咳痰色黃，黏稠難出等癥，劉師在治療上以清熱宣肺為原則，善用麻黃、地龍配伍。麻黃味辛微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，有宣肺平喘之功，為治療肺失宣降所致喘咳的首選藥。地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，有清熱平喘之功，用于治療邪熱犯肺，肺氣壅遏之喘息不止，喉中哮鳴有聲等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃、地龍藥對具有良好的抗哮喘作用，其機(jī)制可能與抑制卡巴膽堿和組胺引起的氣道平滑肌收縮有關(guān)，且用量配比為1∶3時，效果最佳[8]。二者配伍，寒溫并用，一宣一降，相輔相成，共奏宣通肺絡(luò)、清熱化痰、止咳平喘之功。在用量上，常用麻黃10 g，地龍10 g。

1.3 郁痰證——柴胡、白芍 劉師認(rèn)為若情志不暢，肝郁氣逆，可發(fā)為郁痰哮。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則津液輸布和運(yùn)化失常，積聚成痰，而痰飲內(nèi)伏是誘發(fā)哮喘的主要病因。正所謂“痰之成，氣也，貯于肺”。肝主升發(fā)，肺主肅降，二者共同作用維持全身氣機(jī)平衡，若肝升發(fā)太過，則會導(dǎo)致肺失肅降，從而誘發(fā)咳喘。臨床上常表現(xiàn)為呼吸短促，胸悶氣憋，憂思抑郁，失眠煩躁等癥，劉師在治療上以疏肝理氣、降肺平喘為原則，善用柴胡、白前配伍。柴胡味苦辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，有疏肝解郁，升舉陽氣之功，可用于治療肝失疏泄，氣機(jī)郁阻等證?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡中提取出來的化學(xué)成分多糖具有免疫調(diào)節(jié)的作用，可以改善脂多糖對小鼠肺組織產(chǎn)生的傷害[9]。白前味辛苦，性微溫，歸肺經(jīng)，有降氣化痰之功，可用以治療痰濕阻肺，肺氣壅實(shí)，氣喘胸悶等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，白前的醇提取物具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用，且鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于祛痰作用[10]。二者配伍，一升一降，上下相通，氣郁可疏，痰結(jié)可散，共奏宣暢氣機(jī)，祛痰平喘之功。在用量上，常用柴胡15 g，白前15 g。

1.4 燥痰證——瓜蔞、川貝母 劉師認(rèn)為燥邪侵襲，耗傷津液，煉液成痰，痰濁阻肺，可發(fā)為燥痰哮。此外，燥邪犯肺，易損傷肺陰，肺陰虧虛，虛火內(nèi)生，灼液成痰，壅塞氣道，亦可發(fā)為燥痰哮。《歷代名醫(yī)良方注釋》曰“燥痰之證，多由肺陰不足、虛火灼津而成”。臨床上常表現(xiàn)為咯痰不利、痰少質(zhì)黏或干咳無痰、咽喉干燥等癥，劉師在治療上以潤燥化痰，宣肺平喘為原則，善用瓜蔞、川貝母配伍。瓜蔞味甘微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，有清熱化痰之功，可用于治療熱邪傷肺，咯吐黃痰，質(zhì)黏難咯等癥。《本草綱目》載其“潤肺燥，降火……滌痰結(jié)”。著重談到瓜蔞清熱化痰的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞中的活性成分半胱氨酸可以通過分解痰液中黏蛋白，稀釋氣道中痰液促進(jìn)其向外排出；天門冬氨酸可以通過影響機(jī)體免疫功能，減少體內(nèi)炎性物質(zhì)的分泌[11-12]。川貝母味苦甘，性寒，歸肺、心經(jīng)，有清熱化痰，潤肺止咳之功，用于治療燥痰、熱痰、咯痰不爽，澀而難出等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，川貝母可以抑制哮喘小鼠支氣管平滑肌的病理結(jié)構(gòu)改變，降低其炎癥評分，其機(jī)制可能與抑制ERK/MAPK信號通路的傳導(dǎo)有關(guān)[13]。二者配伍，一清一潤，皆發(fā)揮開散之性，相須為用能增加其清熱化痰散結(jié)之功，使肺陰得潤而燥痰可除，清肅有權(quán)則咳喘可止。在用量上，常用瓜蔞20 g，川貝母10 g。

1.5 瘀痰證——全蝎、蜈蚣 劉師認(rèn)為哮喘纏綿不愈，頑痰伏于肺絡(luò)，若日久頑痰釀瘀，痰瘀互結(jié)，阻塞氣道，可發(fā)為瘀痰哮。此外，哮喘發(fā)作，痰氣交阻，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，血瘀則可生痰，從而使哮喘加重。臨床上常表現(xiàn)為喉中痰鳴、氣促痰多、爪甲發(fā)紺、呼吸疼痛等癥，劉師在治療上以活血化瘀為原則，善用全蝎、蜈蚣配對。全蝎味辛，性平，歸肝經(jīng)，有息風(fēng)通絡(luò)、攻毒散結(jié)之功。蜈蚣味辛，性溫，歸肝經(jīng)，有息風(fēng)通絡(luò)、攻毒散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，全蝎、蜈蚣藥對可以減輕哮喘大鼠的炎癥細(xì)胞浸潤程度，抑制支氣管病理結(jié)構(gòu)的改變，從而延緩氣道重塑[14]。劉師認(rèn)為哮喘日久，病邪深入，經(jīng)絡(luò)閉阻，已成頑疾。欲除頑疾，非一般的草木之品能勝其責(zé)，故借蟲類藥物以行搜經(jīng)剔絡(luò)之法，引藥直達(dá)病所。全蝎、蜈蚣二者配伍，相須為用，走竄之性更強(qiáng)，攻逐破瘀之力更猛，更易到達(dá)肺中經(jīng)絡(luò)，搜剔痰瘀之邪，恢復(fù)脈道暢通而緩解癥狀，對于久瘀、宿瘀之證，療效頗佳。在用量上，常用全蝎3 g，細(xì)辛3 g。

2 緩解期

2.1 肺脾氣虛證——黃芪、黨參 劉師認(rèn)為哮喘日久，肺氣受損，化津無力，津聚成痰，脾為肺之母，一方先病必定影響另一方，子盜母氣，脾由實(shí)轉(zhuǎn)虛，運(yùn)化無權(quán)，痰濁內(nèi)生，上犯于肺，宣降失司，肺氣上逆，則發(fā)為咳、喘、哮等證。故肺脾同病，則臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)化失常，導(dǎo)致哮喘的遷延不愈或病情加重。臨床上常表現(xiàn)為氣短聲低，痰白質(zhì)稀，自汗惡風(fēng)，倦怠乏力等癥，劉師在治療上以健脾益肺為原則，善用黃芪、黨參配對。黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)肺健脾，益衛(wèi)固表之功，可用于治療肺脾氣虛、表虛自汗、氣虛外感等證?！侗静萸笳妗费云洹叭敕窝a(bǔ)氣……為補(bǔ)氣諸藥之最”。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪甲苷可以通過調(diào)節(jié)哮喘小鼠Th1/Th2失衡，減少CD4+GATA-3+細(xì)胞的數(shù)量，增加CD4+T-bet+細(xì)胞的比重，從而抑制哮喘的炎癥反應(yīng)[15]。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)益肺脾之功，用于治療肺脾氣虛弱所致的咳嗽氣促，語聲低弱等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參可以通過促進(jìn)肺泡細(xì)胞的吞噬作用，抑制肺泡結(jié)構(gòu)的病理性改變，從而改善肺功能[16]。黃芪偏于陽而實(shí)表，黨參偏于陰而補(bǔ)中，同入肺、脾兩經(jīng)，二者相互配伍，一表一里，一陰一陽，增強(qiáng)了補(bǔ)益肺脾之功，氣足則津行，痰濁自除，哮喘乃安。在用量上，常用黃芪20 g，黨參20 g。

2.2 肺腎兩虛證——補(bǔ)骨脂、核桃仁 劉師認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作與肺、腎兩臟相關(guān)，腎主納氣，與肺共同調(diào)節(jié)呼吸，腎虛則納氣失常，致使肺失肅降，上逆而發(fā)為哮喘。哮喘日久，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，則易受邪侵，母病及子，腎氣虧虛，則精氣不足，精氣不足和外感邪氣內(nèi)外合因，更易導(dǎo)致哮喘時發(fā)時止，遷延不愈。臨床上常表現(xiàn)為短氣息促，呼多吸少，動則尤甚，咯痰質(zhì)黏起沫，腰膝酸軟等癥，劉師治療上以調(diào)補(bǔ)肺腎為原則，善用補(bǔ)骨脂、核桃仁配對。補(bǔ)骨脂味苦辛，性溫，歸腎、脾經(jīng)，有補(bǔ)腎助陽，納氣平喘之功，為治療虛寒咳喘之要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)骨脂查爾酮可以降低哮喘小鼠脾臟CD4+細(xì)胞及血清中炎性因子IL-4水平，具有一定的抗哮喘活性[17]。核桃仁味甘，性溫，歸腎、肺、大腸經(jīng)，有補(bǔ)腎溫肺之功，可用于治療肺腎不足，腎不納氣所致的虛喘證。二者配伍，剛?cè)岵?jì)，肺腎同治，金水相生，共奏補(bǔ)腎納氣、斂肺定喘之功。在用量上，常用補(bǔ)骨脂10 g，核桃仁10 g。

3 結(jié) 語

支氣管哮喘的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)喘息、氣短、喉中痰鳴、咳嗽、咯痰等癥狀，若臨床治療不完善，則病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，患者的生活質(zhì)量將會受到嚴(yán)重影響。劉建秋教授將哮喘的病因病機(jī)與藥對的功效配伍緊密結(jié)合，針對哮喘不同的臨床表現(xiàn)，給予不同的藥對辨證施治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢。劉建秋教授治療哮喘時多以宣肺平喘，止咳化痰藥對為主，并在宣肺平喘，止咳化痰的基礎(chǔ)上或兼祛寒、或兼清熱、或兼潤燥、或兼行氣解郁、或兼活血化瘀，同時注重臟腑調(diào)理，從根本上消除病源。劉建秋教授的中藥藥對治療體系是其經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐應(yīng)用總結(jié)而出，取得了較滿意的療效，為哮喘的診療提供了思路。