鄔 萌 羅偉杰

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

膿毒癥是危害嚴(yán)重、病死率高的一類臨床綜合征，也是ICU病房最常見的急危重癥之一。發(fā)熱是構(gòu)成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的重要組成部分，也是判斷膿毒癥病情轉(zhuǎn)歸的重要因素[1]。膿毒癥發(fā)熱的中醫(yī)病因，多考慮為外感與內(nèi)傷兩大方面。外感常為膿毒癥的誘因與初始階段，而膿毒癥內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在卻往往會加重和惡化病情，內(nèi)傷發(fā)熱是影響膿毒癥病情演變與預(yù)后的關(guān)鍵[2]。而目前對膿毒癥發(fā)熱的中醫(yī)治療，多針對外感因素予以清熱解毒、通腑瀉下等藥物，關(guān)于膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的論治并不多見。筆者在辨證施治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)，從熱性疾病脾胃內(nèi)傷的病機出發(fā)，運用健脾益氣藥配伍清熱解毒、理氣化痰、補腎滋陰藥治療ICU膿毒癥發(fā)熱多例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)對運用健脾益氣藥治療ICU膿毒癥發(fā)熱的一些體會與思考匯報如下。

1 脾氣虛弱是ICU膿毒癥發(fā)熱的關(guān)鍵因素

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，位居中焦，是升降運動的樞紐，若“陰氣附于土，陽氣升于天，各安其分”，則人體自安。脾胃的強弱決定著人體之氣的盛衰，各臟腑組織器官均需依賴脾所化生的水谷精微以濡養(yǎng)。脾虛則氣血生化乏源、運化失常、營衛(wèi)失調(diào)，隨之出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、水液失布、痰濕內(nèi)生，或發(fā)生脾不統(tǒng)血、失血等癥，所謂“脾胃內(nèi)傷，諸病由生”。由脾虛所致的升降失常是內(nèi)傷病變的病理之本[3]。膿毒癥發(fā)熱通常被許多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為屬于“外感高熱”的范疇，但臨床上不少ICU膿毒癥患者主要表現(xiàn)為“內(nèi)傷發(fā)熱”的特點，且到了疾病中后期尤為明顯，而脾胃損傷為內(nèi)傷熱病的重要病理因素[4]。雖然外感的確為膿毒癥發(fā)熱的一大誘因，但脾氣虛弱是發(fā)熱長期不退的主要機理[5]。

李東垣《脾胃論》中云“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”，其認(rèn)為，飲食失節(jié)、寒溫不適、七情過極、元氣耗損等因素均致脾胃受損，進(jìn)而引起水谷運化無力，元氣虛衰，血氣虛損，陽氣不能外布而下陷陰中，陰血生病而熱生于內(nèi)，即為“陰火”。陰火上沖而致發(fā)熱，導(dǎo)致了脾胃內(nèi)傷熱病的發(fā)生。此外，“氣為血之帥，血為氣之母”，脾虛致氣血運行停滯，久滯成瘀，瘀久不化而發(fā)熱；脾虛肝旺，肝失疏泄、肝木妄行，氣郁化火而發(fā)熱；脾虛日久傷陰傷血，血虛失養(yǎng)，陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾而發(fā)熱；陰損及陽，腎陽虧虛，火不歸原而發(fā)熱。

ICU膿毒癥患者大部分合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病種復(fù)雜，免疫功能明顯下降，合并多個臟器虛損表現(xiàn)，加之長期臥床，飲食失常，大量使用抗菌藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素，均易導(dǎo)致脾胃功能虛衰。脾虛諸邪內(nèi)生，脾虛陰火引起發(fā)熱的同時，痰濁邪熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重，所謂“百病多因痰作祟”“脾為生痰之源”，痰濁的生成與脾的運化功能失常，水濕凝聚密切相關(guān)?！皾裥岸鄠⑽?，脾虛亦可生痰”，脾虛致水液痰濕不化，痰濕內(nèi)蘊，壅遏化熱，濕熱相合，因虛致實，出現(xiàn)大熱、大汗、喘息痰涌等實熱癥狀；濕熱困脾，脾氣進(jìn)一步耗損，致正虛無力抗邪，外感諸邪乘虛而入，虛實夾雜而再度發(fā)熱，如此惡性循環(huán)。因此臨床上膿毒癥患者常病情反復(fù)難以控制，每次發(fā)熱多意味著基礎(chǔ)狀況較前一次惡化。

2 恰當(dāng)使用健脾益氣藥對控制ICU膿毒癥發(fā)熱作用積極

ICU膿毒癥發(fā)熱病機以脾虛為本，但由于患者常有高熱、汗出、痰壅、腑氣不通、浮腫、脈數(shù)等實熱表現(xiàn)，臨床常應(yīng)用清熱解毒、瀉肺消腫、涼血攻積等大量苦寒之品以快速抗邪。治療早期或可有效控制高熱，但往往不出幾日患者熱勢復(fù)起，甚至病情加重[6]。ICU膿毒癥患者通常脾氣已虛，重用苦寒之品在祛邪的同時，人體正氣也進(jìn)一步損傷，易導(dǎo)致機體無力抗邪。正如《脾胃論》中所述“內(nèi)傷不足之證，茍誤認(rèn)作為外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也”。且寒涼藥物易使已成之痰濕難以宣化，更加阻遏氣機，正虛邪盛，邪氣內(nèi)傳，病勢沉重惡化。

將健脾益氣等甘溫之品用于膿毒癥發(fā)熱患者是否又有助熱之嫌？這里需提到“甘溫除熱”的理論。“溫能除大熱”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“甘溫除熱法”是李東垣針對“脾胃之證，始得則熱中”而創(chuàng)立，主方為補中益氣湯。所謂“熱中證”，即“脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”（《飲食勞倦所傷始為熱中論》）?？梢姼蕼爻裏崴沃疅?，并非單純的氣血陰陽虧虛之虛熱，而是脾胃虧虛，復(fù)感外邪，邪正交爭，虛實夾雜之熱[7]，而ICU膿毒癥患者的發(fā)熱符合以上特點，應(yīng)用健脾益氣藥物治療ICU膿毒癥發(fā)熱有其理論支撐。

同時，現(xiàn)代研究也表明許多健脾益氣藥物對治療發(fā)熱有著積極作用，如黃芪對脾虛發(fā)熱型大鼠具有退熱效應(yīng)，此作用可能與其降低血中白細(xì)胞介素-2有關(guān)[8]；人參皂苷對多種炎癥性疾病有治療作用，抗炎的機制包括對炎癥信號通路、炎癥因子以及腸道菌群的影響[9]；黃芪、黨參等可抗血小板聚集，抑制血栓素A2合成，消除微血栓[10]；補中益氣湯中的健脾益氣藥物具有免疫增強作用[11]；茯苓可抗炎、保肝、增強免疫等[12]；補中益氣湯對脾虛發(fā)熱型大鼠有較好退熱作用，其可能與降低中樞發(fā)熱介質(zhì)PGE2和cAMP的生成有關(guān)[13]。

當(dāng)然，單用健脾益氣藥或主要以健脾益氣藥來治療ICU膿毒癥發(fā)熱的情況也很少。ICU膿毒癥發(fā)熱患者存在虛實兩因，久虛致實或外感之邪乘虛而入，虛實共存[14]。若用甘溫之品太過，恐增熱助邪，閉門留寇[15]，所謂“有辛甘溫藥者，非獨用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也”，治以“辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。因此“甘溫除熱”并非單純應(yīng)用甘溫補劑即能除大熱，而是需要甘溫、升陽、瀉火藥物協(xié)同作用[7]。由于ICU膿毒癥發(fā)熱患者本虛在前，邪正斗爭程度不一，用藥原則當(dāng)健脾益氣、甘溫顧本，兼以化痰、理氣減少痰濕、氣滯等病理產(chǎn)物，同時根據(jù)患者疾病發(fā)展階段，配以清熱解毒、補腎滋陰、化瘀涼血等藥物以標(biāo)本兼顧，通調(diào)臟腑，平和陰陽。

3 病案舉例

患某，男性，69歲，既往腦梗死病史5年，長期臥床，神志昏睡，氣管切開狀態(tài)。2017年1月24日患者突發(fā)呼吸困難，口唇爪甲發(fā)紺，發(fā)熱（38.8℃），血壓下降，入住我院ICU。診斷：膿毒癥，Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，腦梗死。予以呼吸機輔助呼吸，給予抗感染、抗休克、化痰、臟器支持等治療，住院期間行多次痰培養(yǎng)加藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果多種抗生素如美羅培南、頭孢哌酮、氟康唑、磷霉素、阿奇霉素、米諾環(huán)素、利巴韋林等大劑量聯(lián)合用藥，治療初期患者癥狀有所減輕，可以逐漸脫離呼吸機，但患者總體病情時輕時重，生命體征不平穩(wěn)，尤其發(fā)熱反復(fù)，體溫?；謴?fù)正常3～5 d后又再度升高。2月14日患者再次發(fā)熱，自汗，血壓下降至85/50 mmHg，喉間有痰無力咯出，氣管切開處可吸出大量黃黏痰，小便偏少，大便溏薄。體溫38.6℃，心率120次/min，呼吸21次/min，血壓117/70 mmHg（小劑量去甲腎上腺素泵入），指尖血氧飽和度100%（氣管切開處給氧6 L/min），神志昏睡，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)偏暗，舌邊少苔，中部苔微黃，脈濡數(shù)。繼續(xù)西醫(yī)對癥治療的同時予以中醫(yī)治療，辨證屬脾肺氣虛、痰熱郁肺。治宜清熱化痰、健脾補肺。組方：炙桑白皮10 g，地骨皮 10 g，麥冬 12 g，桔梗10 g，瓜蔞皮6 g，淡竹葉 10 g，連翹15 g，丹參12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，山藥15 g，黨參15 g，黃芪20 g，柴胡6 g，炙甘草10 g。濃煎，每日1劑，少量多次鼻飼。次日患者體溫下降，5 d后患者體溫波動在37.2～37.5℃，自汗減輕，已停用去甲腎上腺素，血壓恢復(fù)正常，氣管切開處仍間斷吸出白黏痰，量較多，舌質(zhì)偏暗，苔白滑，脈細(xì)。辨證屬痰濕蘊肺。治宜燥濕化痰、理氣健脾。組方：法半夏10 g，陳皮10 g，膽南星6 g，竹茹6 g，桔梗10 g，前胡10 g，枳殼10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，薏苡仁15 g，黨參12 g，炙甘草10 g。2月21日至3月7日，患者體溫正常，3月8日患者最高體溫37.5℃，次日體溫自行降至正常，仍可吸出較多白痰，痰液較前清稀，患者偶可自行咳痰，繼以六君子湯（茯苓15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g）維持治療，后患者體溫雖起伏，但體溫曲線顯著低于發(fā)病初期，生命體征趨于平穩(wěn)，諸癥減輕。

4 討論

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相比，運用中藥干預(yù)ICU膿毒癥發(fā)熱的優(yōu)勢在于充分調(diào)動人體正氣，動態(tài)調(diào)整邪正平衡[16]。除退熱外，更多反映在固護(hù)正氣后，防止外邪乘虛而入及機體進(jìn)一步虛損，且能增強體質(zhì)，平調(diào)臟腑，改善癥狀，從而延長生存期，這其中健脾益氣藥無疑起到重要的作用。對于其具體用藥原則，除品種優(yōu)選、運用時機、分類配伍外，臨床還會涉及劑量、炮制、煎服法等。如何更高效、安全、合理使用健脾益氣藥，充分發(fā)揮其在ICU膿毒癥發(fā)熱患者上的優(yōu)勢，更精準(zhǔn)的辨證施治，充分發(fā)揮中藥在急危重癥患者治療中的價值，吾輩任重而道遠(yuǎn)，仍需努力。