錢雅玉,張曉文

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012;2.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病有效的替代治療方法之一,有保護殘存腎功能、毒素清除率較高、對心血管影響較小等優(yōu)點,但隨著腹膜纖維化、營養(yǎng)不良、超濾衰竭等并發(fā)癥逐漸增多,導致患者停止PD治療。近年來,中醫(yī)藥在改善PD患者的生活質量、延長透析時間等方面發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。研究表明,補氣活血類中藥可有效延緩腹膜纖維化,保護殘余腎功能。本文探討補腎益氣活血法保護腹膜透析患者殘余腎功能的理論依據,現(xiàn)闡述如下。

1 PD的病機分析

腎藏精,主水,為利水排毒之所,腎絡暢通,氣血充盈,則腎之專司有度。慢性腎衰竭發(fā)展到終末期時,腎中氣血虛損,脈絡失養(yǎng),水液失布,氣血失暢,則腎之血絡見瘀滯。此時,PD在一定程度上起到了祛除毒邪與水邪的作用,但其中醫(yī)病機仍為脾氣衰憊、腎絡瘀滯,甚至進一步加重。一是脾腎衰憊,腎絡瘀滯,水液輸布失常,以致“血不利則為水”;二是腎絡與腹膜血脈有相似之處,均為孫絡密布,隨著病程遷延,水、痰、瘀、毒等病理產物積聚腹中,導致腹中孫絡變生無序,統(tǒng)攝不利,滲灌失司,加重瘀血、癥瘕的癥狀。PD屬于祛邪的治療方法,在長期PD治療過程中,會丟失蛋白質、氨基酸、水溶性維生素及微量元素等營養(yǎng)物質,導致精微物質外漏,出現(xiàn)氣血陰陽虧虛、臟腑虛損的情況,加重腎氣虧虛,先天之本受傷,濕毒停聚日久,內侵臟腑,出現(xiàn)復雜多變的臨床癥狀。此外,PD患者一般存在不同程度的貧血,進而造成營養(yǎng)狀態(tài)的不足,可能誘發(fā)機體的炎癥反應,損傷內皮細胞,使殘余腎功能迅速減退。其中腎性貧血是PD患者常見的并發(fā)癥,其病性多為虛實夾雜,腎虛為本,瘀血阻滯、濁毒內停為標[1]。

隨著PD時間的延長,患者均存在不同程度的腹膜纖維化,而腹膜纖維化進展又會影響透析質量,進而影響患者的生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,腹膜功能衰竭,病理表現(xiàn)為結締組織增生、腹膜纖維化、腹膜毛細血管栓塞形成等,與瘀血阻絡的病機相似[2]。腹膜纖維化由多種細胞和生長因子參與,病理上主要表現(xiàn)為腹膜間質層結締組織逐漸增厚、間質纖維化及新生血管形成,與中醫(yī)“久病入絡致癥積形成”有相似之處[3]。PD患者腹膜透析液含糖量較高,長期透析導致肝臟合成與分泌的各種脂蛋白增加,血液黏稠度增加,體內血液凝滯不行,在腎臟本身病變的基礎上會加重PD患者的瘀血狀態(tài)。腎臟與腹膜的代償功能逐漸下降,瘀血、水毒等結聚于腎絡,使脾腎更虛,正虛邪實、病勢膠著的病理狀態(tài)形成。因此,筆者認為PD患者病久出現(xiàn)氣血虧虛,氣虛則血行不暢,氣滯則血瘀阻絡,最終導致腹絡微型癥積形成,從而加快了腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展過程。由此,可以認為PD患者的主要病機為腎氣虧虛,瘀血內結。

2 PD患者的中醫(yī)證型分析

PD患者常為腎衰竭的終末期,往往病情復雜,變證較多,透析不夠充分時,濁毒、水濕內蘊,損傷腎氣,日久則腎陽虧損,以致先天不能溫煦后天,導致脾失健運,痰濕內停,瘀血內生,又可反過來影響氣血的生成,脾腎虛損更甚,因此氣虛、血瘀互為因果,貫穿于疾病始終,故臨床多見神疲乏力、惡心、嘔吐、面色黧黑、腰膝酸軟、尿少甚至無尿、脈澀或沉遲等腎虛血瘀之象。盛梅笑等[4]研究表明,該病證型有虛有實,虛證主要為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證,實證以瘀血證、濕濁證多見。王洪霞等[5]認為,PD患者的主要病機為脾腎虧虛、痰瘀互結,虛證以脾腎陽虛多見,實證以濕濁證、血瘀證多見。吳一帆等[6]認為,PD患者的炎癥是瘀血濕熱夾雜的產物,脾胃陽氣虛弱,氣血運輸失常,長時間則產生瘀血。徐晶[7]認為,中醫(yī)辨證PD患者屬本虛標實證,其中本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛為主,標實以濕濁、血瘀為主。筆者認為,在PD患者早中期,虛證有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛,以腎氣虧虛最為多見,實證多由濕濁證向濕熱證、血瘀證轉化。因此,腎虛血瘀證是PD患者的主要證型。

3 PD患者的治法分析

根據腎虛血瘀證的病機,筆者采用補腎益氣活血法以顧護腎元、活血通絡,達到保護PD患者殘余腎功能的目的。臨床多選用淫羊藿、川續(xù)斷、杜仲、墨旱蓮、肉蓯蓉、女貞子等固腎氣、填腎精的藥物,注重平補陰陽的同時注意益氣健脾,顧護胃氣,以后天養(yǎng)先天,脾腎并重,正如《黃帝內經》所云：“有胃氣則生,無胃氣則死?！逼⑽钢畾獬?則水谷精微得以化生,元氣得以補充,因此,多選用黃芪、黨參、山藥、山茱萸、白術、枸杞子等益氣健脾補腎之品,亦可選用木香、砂仁等醒脾和胃之藥,使其補而不滯;另可配伍焦三仙、雞內金等開胃消食。在扶正固本的同時,注重運用活血化瘀藥,多選用紅花、丹參、桃仁、莪術、水蛭、鬼箭羽、川芎、大黃等,即使患者血瘀征象表現(xiàn)不明顯,宜可酌情加入活血藥,意在通暢血脈,消散瘀滯。

臨床上,筆者選用芪杞益腎膠囊(主要成分有山茱萸、黃芪、萆薢、茯苓、枸杞子、薏苡仁、懷牛膝、當歸、丹參、墨旱蓮、赤芍、炮山甲、酒大黃等)應用于慢性腎衰竭PD患者的治療中。方中重用黃芪為君,與滋陰益氣之枸杞子、山萸肉相合,起到補腎益氣之功;黃芪與利水之萆薢合用,為治療氣虛水腫的良藥;茯苓、薏苡仁健脾利濕;補血之當歸與活血之丹參、赤芍、醋穿山甲、牛膝配伍,可補血活血,使血脈暢通;墨旱蓮補腎益陰;酒大黃有解毒、逐瘀通經之功。本方在培補先天腎之精氣以增強腎臟功能的同時,又能活血化瘀,利水消腫,祛除標證,以減輕腎臟負荷,攻補兼施。諸藥合用,共奏補氣益腎健脾、活血化瘀之功。研究發(fā)現(xiàn),黃芪能夠改善腹透液對腹膜間皮細胞的損傷,從而預防腹膜纖維化,保護殘余腎功能[8-9];大黃可改善腎臟的高凝、高黏性狀態(tài),保護腎臟功能[10]。上述研究均為芪杞益腎膠囊治療PD患者提供了理論依據。

近年來,筆者已將芪杞益腎膠囊用于治療早中期氣虛血瘀型PD患者,臨床癥狀明顯改善,且張艷華等[11]觀察芪杞益腎膠囊可降低慢性腎臟病患者24 h蛋白尿,改善腎功能,延緩腎臟病進展。

4 小結

綜上所述,腎氣虧虛、瘀血內結是貫穿慢性腎衰竭PD患者整個病程的主要病機?；趯D患者病機的探討,臨床辨證論治,運用補腎益氣活血法改善PD患者的臨床癥狀療效顯著,但需因人制宜,靈活用藥。