王啟明,聶 晶,楊 瑩

(江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌330004)

方劑是中醫(yī)治療疾病的重要手段和方法,是中醫(yī)辨證論治的具體體現(xiàn)。從張仲景的《傷寒論》到孫思邈的《備急千金要方》,再到明代的《普濟(jì)方》,方劑的數(shù)量和方劑書(shū)籍的種類(lèi)都在不斷增加。后世醫(yī)家從簡(jiǎn)單實(shí)用的角度出發(fā),對(duì)方劑進(jìn)行了分類(lèi)總結(jié)。張景岳運(yùn)用兵家思想,將方劑歸納為“醫(yī)方八陣”;施沛以類(lèi)方為切入點(diǎn),將經(jīng)方與時(shí)方融為一體,系統(tǒng)梳理了方劑的源流;汪昂以病因、病機(jī)為分類(lèi)點(diǎn),提綱挈領(lǐng)地歸納了古今名方,開(kāi)啟現(xiàn)代《方劑學(xué)》分類(lèi)的先河。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)胡希恕先生的“六經(jīng)八綱”理論,對(duì)方劑進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi),擴(kuò)展方劑的使用范圍,期望更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 方劑分類(lèi)方法概要

方劑分類(lèi)是指人們對(duì)方劑進(jìn)行劃分及歸納整合,使其系統(tǒng)化、規(guī)范化的一種認(rèn)識(shí)方劑的方法[1]。歷代醫(yī)家以經(jīng)典醫(yī)籍為基石,結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)方劑分類(lèi)提出了不同的方法,現(xiàn)概述如下。

1.1 病因分類(lèi)法 病因分類(lèi)法是指以致病因素為綱目梳理方劑的分類(lèi)方法。醫(yī)家根據(jù)不同病因,將方劑分為祛風(fēng)劑、祛寒劑、瀉火劑、利濕劑、祛暑劑等。如汪昂的《湯頭歌訣》,即為病因分類(lèi)法的典型代表,書(shū)中詳細(xì)記載了潤(rùn)燥劑、瀉火劑、除痰劑、殺蟲(chóng)劑等諸多方劑。

1.2 病機(jī)分類(lèi)法 病機(jī)分類(lèi)法是指以病機(jī)為切入點(diǎn)梳理方劑的分類(lèi)方法。病機(jī)是指病因作用于病位,對(duì)人體氣血津液產(chǎn)生的異常運(yùn)轉(zhuǎn)。具體而言,既包括人體正常生理物質(zhì)的盈虧通滯,又包括其升降出入的異常。如費(fèi)伯雄的《醫(yī)方論》,將方劑分為補(bǔ)養(yǎng)劑、理氣劑和理血?jiǎng)?/p>

1.3 病位分類(lèi)法 病位分類(lèi)法是以病位為著眼點(diǎn)對(duì)方劑進(jìn)行分類(lèi)的方法。喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中言:“凡治病不明臟腑經(jīng)絡(luò),開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。”病位分類(lèi)法常穿插在病因、病機(jī)分類(lèi)法中,如同為祛寒劑,在《傷寒論》中有治太陽(yáng)傷寒的麻黃湯,又有治少陰傷寒的麻黃附子細(xì)辛湯。該分類(lèi)方法亦見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)綱目》,如卷四的陰陽(yáng)臟腑部詳細(xì)論述了五臟虛實(shí)的方劑分類(lèi)方法。

2 六經(jīng)八綱分類(lèi)法

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)的世界觀和方法論,《靈樞·病傳》云:“明于陰陽(yáng),如惑之解,如醉之醒。”理、法、方、藥是中醫(yī)診治疾病的4個(gè)基本步驟,其中亦貫穿著陰陽(yáng)之理。理有陰陽(yáng),則臟腑有陰陽(yáng)之分;法有陰陽(yáng),則治有發(fā)表攻里之殊;方有陰陽(yáng),故有七方十劑之論;藥有陰陽(yáng),則有溫、熱、寒、涼之異?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)?！睆堉倬耙躁庩?yáng)立論,細(xì)分六經(jīng)。胡希恕先生認(rèn)為六經(jīng)出自八綱。太陽(yáng)病為表之陽(yáng)證,少陽(yáng)病為半表半里之陽(yáng)證,陽(yáng)明病為在里之陽(yáng)證,太陰病為在里之陰證,少陰病為在表之陰證,厥陰病為半表半里之陰證。因此,在運(yùn)用六經(jīng)理論進(jìn)行方劑分類(lèi)時(shí),必須根據(jù)方劑所適應(yīng)人群的精氣神、所適應(yīng)的癥狀,以及藥物的寒溫補(bǔ)瀉來(lái)劃分方劑的陰陽(yáng)屬性。如治療陽(yáng)虛感寒的再造散,癥見(jiàn)無(wú)汗肢冷、倦怠嗜臥、舌淡苔白、脈沉無(wú)力等虛象,可歸于陰證,方中桂枝、干姜、附子等辛溫藥的使用,亦可佐證,結(jié)合體表外受風(fēng)寒,故可辨為少陰病。再如治療陽(yáng)郁不伸的四逆散,癥見(jiàn)四肢厥逆,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,以上諸癥看似為里證,然結(jié)合癥狀和用藥分析不難得出,本證是三焦郁滯、客犯臟腑所致的少陽(yáng)病。因此,在運(yùn)用六經(jīng)八綱分類(lèi)法時(shí),必須根據(jù)方劑的適應(yīng)證和藥物的陰陽(yáng)屬性進(jìn)行靈活劃分。

3 運(yùn)用六經(jīng)理論分類(lèi)時(shí)方

3.1 太陽(yáng)陽(yáng)明合病

(1)防風(fēng)通圣散 防風(fēng)通圣散出自《黃帝素問(wèn)宣明論方》,藥物組成有滑石、川芎、當(dāng)歸、芍藥、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝、石膏、黃芩、桔梗、甘草、荊芥、白術(shù)、梔子。本方證由表里俱熱、三焦俱實(shí)所致,為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。邪熱壅盛,表里皆熱,在表與風(fēng)邪相合,可見(jiàn)“腰脊強(qiáng)痛,耳鳴鼻塞”“風(fēng)熱瘡濟(jì)及久不愈者,或頭生屑,遍身黑黧,紫白斑駁,或面鼻生紫赤風(fēng)刺癮疹”。里熱內(nèi)盛,化熱傷津,無(wú)形之熱與有形燥屎相合,可見(jiàn)“腸胃燥熱結(jié),便溺淋閉”。方中麻黃、薄荷、荊芥三味,辛溫配辛涼,啟太陽(yáng)之玄府,祛在表之風(fēng)熱;大黃、黃芩、連翹、梔子、滑石、石膏、芒硝寒而下行,直瀉陽(yáng)明燥屎;川芎、當(dāng)歸、芍藥直入血分,行血分之瘀滯;稍佐少量白術(shù)、甘草,以防苦寒傷中。歷代醫(yī)家對(duì)防風(fēng)通圣散皆有較高的評(píng)價(jià),如王旭高《退思集類(lèi)方歌注》言:“此為表里、氣血、三焦通治之劑?！迸R床可用于治療皮膚病、消化系統(tǒng)疾病及營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等[2]。

(2)當(dāng)歸拈痛湯 當(dāng)歸拈痛湯載于《醫(yī)學(xué)啟源》,由羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、當(dāng)歸身、升麻、葛根、白術(shù)、人參、甘草、苦參、黃芩、知母、茵陳、豬苓、澤瀉組成。本方所治證候?yàn)殛?yáng)明濕熱內(nèi)蘊(yùn)、太陽(yáng)復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。寒濕閉阻太陽(yáng),經(jīng)脈不利,腠理閉塞,氣血郁滯,故可見(jiàn)“肢節(jié)煩痛,肩背沉重……遍身疼”。濕熱壅滯陽(yáng)明,氣機(jī)阻滯,故可見(jiàn)“胸膈不利”。治療以表里同治、祛邪勝濕為主。方中羌活、防風(fēng)辛溫發(fā)散,以散表之風(fēng)寒濕;葛根、升麻相伍,辛涼疏散表之風(fēng)邪;蒼術(shù)、白術(shù)苦溫燥濕,以化陽(yáng)明之濕;黃芩、苦參苦寒,以清熱燥濕;茵陳、豬苓淡滲下行,以逐陽(yáng)明之濕熱,正如《醫(yī)學(xué)正傳》云:“治濕不利小便,非其治也?！弊粢援?dāng)歸身、人參、甘草、知母益氣養(yǎng)血扶正。諸藥合用,表里同治,可用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、濕疹、霉菌性陰道炎等疾病[3]。

3.2 太陽(yáng)太陰合病

(1)五積散 五積散出自《太平惠民和劑局方》,由白芷、川芎、甘草、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、干姜、桔梗、厚樸組成。本方核心病機(jī)為表寒外束、里虛寒濕,為太陽(yáng)太陰合病。太陽(yáng)外受風(fēng)寒,營(yíng)衛(wèi)郁阻,經(jīng)脈不利,可見(jiàn)“肩背拘急,肢體怠惰,寒熱”。太陰寒濕內(nèi)盛,中焦氣機(jī)壅滯,升降失常,可見(jiàn)“腹脅脹痛,嘔逆惡心……心腹痞悶”。方中麻黃、白芷、川芎、蒼術(shù)辛香走竄,發(fā)散太陽(yáng)風(fēng)寒;干姜、肉桂辛散性溫,直溫太陰之虛寒;半夏配茯苓,可化痰利濕;陳皮、枳殼、桔梗、厚樸辛散行氣,可升可降,能理中焦氣機(jī);當(dāng)歸與芍藥,辛溫配酸寒,一升一降,可行血分之寒凝。本方集都梁丸、二陳湯、平胃散、枳桔散于一體,內(nèi)外同治,升降相伍。葉橘泉先生靈活運(yùn)用此方治療痹證、哮喘、月經(jīng)不調(diào)、帶下等各科疾病,均取得滿(mǎn)意療效[4]。

(2)升陽(yáng)益胃湯 升陽(yáng)益胃湯出自《脾胃論》,是李東垣為治療太陽(yáng)外受寒濕、太陰寒濕內(nèi)盛創(chuàng)立的處方。本方由黃芪、半夏、人參、炙甘草、白芍、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連組成。寒濕阻滯太陽(yáng),毛竅閉塞,衛(wèi)陽(yáng)被遏,故可見(jiàn)“體重節(jié)痛……灑淅惡寒”。寒濕困于中焦,中焦斡旋失司,故可見(jiàn)“飲食無(wú)味,大便不調(diào),小便頻數(shù),不欲食,食不消”。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹?！贬槍?duì)表里寒濕內(nèi)盛之證,若不治表而專(zhuān)治其里,則表濕難除;若不調(diào)中而徒散表濕,則里濕不除。故治宜表里雙解,以六君子湯加黃芪,以補(bǔ)中氣、升清陽(yáng);柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)辛溫,發(fā)散經(jīng)脈之寒濕;佐以白芍酸收,以防辛散傷氣;茯苓、澤瀉甘淡利濕,取分消走泄之意;少佐黃連燥濕,以防辛溫太過(guò)。本方在臨床上運(yùn)用較廣,可用于治療腹瀉、眩暈、缺乳、濕疹、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病證[5]。

3.3 少陽(yáng)陽(yáng)明合病 普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》,是李東垣主治“大頭天行”所創(chuàng)立的專(zhuān)方,由黃芩、黃連、人參、橘紅、玄參、甘草、連翹、牛蒡子、板藍(lán)根、馬勃、僵蠶、升麻、柴胡、桔梗組成。本方病機(jī)為陽(yáng)明里熱兼夾少陽(yáng)熱毒。陽(yáng)明內(nèi)熱,上熏頭面,故可見(jiàn)“頭面腫盛,目不能開(kāi),上喘,咽喉不利,口燥舌干”。少陽(yáng)樞機(jī)不利,熱毒壅滯三焦,故可見(jiàn)“憎寒壯熱”。本方以柴胡配黃芩、人參,取小柴胡湯之意,疏解少陽(yáng)樞機(jī);升麻、桔梗辛散上行,以透熱外達(dá),正如汪昂在《醫(yī)方集解》中提到柴胡配升麻可“行少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)之陽(yáng)氣不得伸”;黃連、連翹苦寒,以清熱解毒;板藍(lán)根、牛蒡子、馬勃清熱解毒,利咽喉;方中妙在僵蠶一味,辛可疏氣以透熱,涼可泄熱而解熱毒,味咸可軟堅(jiān)消腫。本方可用于治療傳染性單核細(xì)胞增多癥、水痘、帶狀皰疹、扁平疣等疾病[6]。

4 病案舉例

患者,男,62歲,2019年5月15日初診。主訴:腹瀉反復(fù)發(fā)作40余年。40年前,患者因農(nóng)忙時(shí)淋雨受涼,歸家后進(jìn)食3碗羊肉泡饃,夜間突發(fā)高熱身痛,口服感冒藥后漸愈,反增腹瀉,當(dāng)時(shí)未予重視,未行診治。40年來(lái),腹瀉反復(fù)發(fā)作,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為慢性結(jié)腸炎,予蒙脫石散、奧替溴銨等對(duì)癥治療后,病情較前無(wú)明顯改善?？滔掳Y:腹瀉每日4～5次,質(zhì)稀如泥,色偏黃,無(wú)肛門(mén)灼熱,無(wú)不暢感,腹瀉多于陰天、進(jìn)食稀飯后加重,周身困重,酸痛乏力,稍有怯寒,少汗,口稍黏膩、不干、不苦,納食一般,夜寐可,小便可,舌質(zhì)淡紅偏胖,苔白膩,脈浮偏軟。中醫(yī)診斷:泄瀉,證屬太陽(yáng)寒濕外束、太陰寒濕內(nèi)傷。治宜解表溫里,散寒除濕。方用升陽(yáng)益胃湯,處方:黨參片、麩炒白術(shù)各6 g,黃芪12 g,黃連片、羌活各3 g,法半夏6 g,陳皮、防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡各5 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,生姜3片,大棗3個(gè)。每日1劑,7劑,水煎,早晚服用。

2019年5月22日二診:服藥后腹瀉較前明顯好轉(zhuǎn),大便每日2～3次,周身酸痛較前緩解大半,舌質(zhì)淡紅偏胖,苔白潤(rùn),脈軟。守上方加蒼術(shù)6 g,14劑,煎服法同前。

2019年6月5日三診:服藥后,腹瀉基本治愈,周身酸痛同前,守二診方加秦艽10 g,繼服14劑,煎服法同前。后諸癥悉愈。

按語(yǔ):《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“濕勝則濡泄?！北景富颊咧苌砝е?酸痛乏力,稍有怯寒,外有寒濕無(wú)疑。然其起病之初,又有傷食之因,觀其納食欠佳,口中黏膩,為脾虛濕盛之證。本案有表里不解、內(nèi)外交困之象,治宜解表溫里,采用升陽(yáng)益胃湯為主方加減治療,故取得較好的療效。

5 小結(jié)

劉渡舟教授言:“方雖有古、今之分,亦有同氣連枝之義,都是我們偉大寶庫(kù)中的瑰寶?！比裟苓\(yùn)用六經(jīng)八綱理論,將方劑進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi),在臨床運(yùn)用時(shí),方能得心應(yīng)手,左右逢源。值得注意的是,六經(jīng)八綱理論對(duì)病位作出了大致劃分,若要對(duì)方劑進(jìn)行細(xì)致研究,還要結(jié)合臟腑理論不斷深入研究。