鐘秋生,夏渭超,郭美珍,朱海青,鐘翠瓊,邵潔琦,何曉紅,陳秀敏

(1.南方醫(yī)科大學附屬東莞石龍人民醫(yī)院/東莞市第三人民醫(yī)院,廣東 東莞523326;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510120)

骨關節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種慢性退行性骨關節(jié)病,是導致中老年人活動能力喪失的重要原因。OA的診療目標是控制疼痛,改善活動受限癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,避免治療過程中發(fā)生不良反應。內(nèi)科保守治療是OA早中期的常用治療手段,可以有效控制病情進展,盡管治療方法較多,但臨床療效不一[1]。OA屬于中醫(yī)“痹證”范疇,臨床表現(xiàn)為肌肉、關節(jié)、筋骨疼痛及酸楚、麻木、屈伸不利,甚至關節(jié)腫大灼熱,一般認為該病的病因為機體正氣不足,衛(wèi)外不固,風、寒、濕、熱等外邪乘虛而入,臟腑經(jīng)絡氣血痹阻,氣血運行不暢所致。本文從中醫(yī)理論和臨床實踐出發(fā),探討腎虛與OA的關系。

1 腎虛是OA重要的致病因素

腎主藏精,具有促進人體生長發(fā)育和生殖的功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……三八,腎氣平均,筋骨勁強……四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極;八八,則齒發(fā)去?！笨梢姽堑纳L、發(fā)育、衰弱與腎精之強弱關系密切。腎精充足則骨生有源,骨骼得以滋養(yǎng),腎虛則生化無源。在生理上,無論男女,隨著年齡的增長,腎氣從強盛到衰弱,關節(jié)筋骨也隨之退變老化,軟骨的退行性病變呈現(xiàn)加重趨勢,筋軟弛無力約束諸骨,關節(jié)不穩(wěn),關節(jié)活動受限,導致出現(xiàn)肢體麻木不仁、筋脈拘急、關節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀。明·張景岳認為,命門之火為元氣,腎中之水為元精,提出“陽非有余”“真陰不足”之說,并指出無陰精之形,不足以載元氣,故以“陽非有余”“真陰不足”論治骨痹,形成了補元陽、溫真陰、慎用攻伐與寒涼之品的治療大法。因肝腎同源,補腎即補肝,瀉肝即瀉腎,提示肝腎之間關系密切。在生理上,精與血相互化生;在病理上,有母病及子與子盜母氣;在治療上形成滋水可涵木、補腎即養(yǎng)肝之說。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在陽曰風,病在陰曰痹。故痹也,風寒濕雜至,犯其經(jīng)絡之陰,合而為痹?！敝嗅t(yī)認為,腎主骨,腎虛則筋骨不榮,關節(jié)軟骨及軟骨下骨得不到充分濡養(yǎng),“邪之所湊,其氣必虛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂:“生病起于過用?！監(jiān)A好發(fā)部位多為過度使用的負重關節(jié),關節(jié)過度勞損則較早誘發(fā)該病?！峨y經(jīng)》云:“足少陰氣絕,則骨枯。”腎中精氣虧虛,經(jīng)氣不能營養(yǎng)骨髓,導致關節(jié)及骨發(fā)生退行性變,可見腎虛為OA的發(fā)病根本。

此外,也有因房事不節(jié)致腎精流失過多、元陽虧損而導致的腎虛。情志活動以臟腑精氣化生為物質(zhì)基礎,七情之喜、怒、憂、思、悲、恐、驚失和,以及喜怒無常、情志過激、悲傷過度等也是腎虛的原因。勞力太過,姿勢欠良,負重用力失衡,勞損日久,經(jīng)脈氣血運行不暢,不通則痛,傷及筋骨,久病大病不愈,失于調(diào)養(yǎng),損耗精氣,窮及必腎,導致腎虛,使OA病情加重?？梢?腎虛是形成OA的重要致病因素。

2 OA腎虛證的形成原因

中醫(yī)認為,OA發(fā)病與人體臟腑功能降低密切相關。腎為先天之本,腎精在骨的生長及退化過程中均有重要的作用,腎精充足,則骨髓生化有源,骨骼才能堅固有力。隨著年齡的增長,腎氣漸衰,腎所主之骨增生退變,從而導致OA發(fā)生。一般認為,OA病位在關節(jié)軟骨,絡脈所榮之處為關節(jié)。經(jīng)絡是人體氣血津液運行的通路,外絡肢節(jié),內(nèi)聯(lián)臟腑,溝通內(nèi)外,貫穿上下,有調(diào)和陰陽、行氣活血、濡筋養(yǎng)骨、通利關節(jié)的生理功能。《醫(yī)學入門》說:“經(jīng)者,徑也,經(jīng)之支脈旁出者為絡?！苯?jīng)脈運行氣血,絡脈輸運津液。關節(jié)軟骨本身無血液直接供應,其營養(yǎng)主要依靠關節(jié)滑液的濡養(yǎng),關節(jié)內(nèi)滑液與周圍微循環(huán)中的成分保持動態(tài)平衡,如滑液改變,絡脈輸滲功能失常,津液不能輸送至關節(jié),則可造成關節(jié)軟骨中軟骨細胞活動紊亂,基質(zhì)異常而發(fā)病?！锻饪萍灧健し幫ū惴降谝弧吩?“腎實則骨有生氣?！薄端貑枴け哉摗分赋?“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故是不任厚,發(fā)為骨痛?！币虼?腎虛是形成OA的主要原因。

百病皆由痰作祟,痰飲既可為疾病發(fā)生的原因,也可為其他病因產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。一般認為,外感、內(nèi)傷、飲食失常及肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)可形成痰飲,同時痰飲又可作為病因引起其他疾病,如沈金鰲所說:“人自初生,以至臨死,皆有痰……上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑皆有……火動則生,氣滯則盛,風鼓則涌,變怪百端,故痰為諸病之源,怪病皆有痰成也?！比惶碉嬛驹谟谀I虛,如《景岳全書·痰飲》云:“五臟之病,雖俱能生痰……腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?！碧禎駥訇?腎陽的溫煦功能正常,則津液輸布正常;若腎陽虛弱,則易產(chǎn)生痰濁。沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中對此進行了形象地描述:“天之云霧,陽光一出,即消散無蹤,人身之痰,若元陽壯旺,亦陰濕不凝,而變滅無跡,其理固相同也?！睆埦霸缽呐K腑功能的角度對此也進行了論述:“夫痰即水也,其本在腎……在腎者,以水不歸原,水泛為痰也。”

久病多瘀,痹證通常病程較長,常纏綿難愈,形成瘀血的起始病因也多為外感六淫、痰濕及各種內(nèi)外傷等致病因素,由此出現(xiàn)氣血虧虛、氣滯寒凝、血熱和脈道損傷等,均可使脈中血液運行停滯、遲緩或離經(jīng)存積于體內(nèi)而形成瘀血。瘀血形成的機制一般認為可分為三大類:一是血液運行遲滯,凝聚為瘀血;二是離經(jīng)之血瘀積于體內(nèi)而形成瘀血,多因外傷所致;三是污穢之血成為瘀血,瘀血常阻礙體內(nèi)陽氣和氣血運行。故腎虛與瘀血互為因果,OA患者一般在冬季有手腳疼痛冰涼,甚至惡風寒。

3 補腎法治療OA的作用機制

目前,臨床對補腎法治療OA的作用機制研究越來越多。有學者對我國不同地區(qū)的OA患者進行中醫(yī)辨證分型研究,結(jié)果顯示大部分地區(qū)OA患者以肝腎虧虛證為主[2]。研究表明,補腎中藥能抑制白細胞介素-1、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,改善局部骨關節(jié)血液循環(huán),減輕對軟骨的破壞,對OA起到治療作用[3-4]。益氣溫陽、補腎中藥可以抑制一氧化氮(NO)及超氧化物歧化酶(SOD)的合成,改善氧自由基的異常代謝,上調(diào)軟骨細胞抗凋亡基因和增殖基因,抑制蛋白酶基因,抑制炎性因子,增強機體免疫功能,重建衰老免疫穩(wěn)態(tài),重塑基因表達良性平衡,延緩軟骨退行性變[5-6]。

腎虛可分腎陰虛和腎陽虛,腎陰虛者以滋腎陰為主,腎陽虛者則注重溫腎陽。近年來,有文獻報道補腎法在OA中的運用,其臨床療效優(yōu)于西藥治療[7-8]。有學者觀察補腎中藥單體淫羊藿苷、補骨脂素、齊墩果酸、二苯乙烯苷對間質(zhì)細胞中的骨形成蛋白2(BMP2)、骨形成蛋白4(BMP4)、RUNX2表達的影響,以探討腎中精氣對關節(jié)軟骨的調(diào)控作用及其分子機制,結(jié)果顯示,4種補腎中藥單體均可上調(diào)BMP2、BMP4、RUNX2基因和蛋白表達,補腎中藥對OA的防治作用可能與此有關[9]?，F(xiàn)代藥理學研究表明,牛膝中的有效成分牛膝醇能明顯改善關節(jié)粘連,有效促進膝關節(jié)軟骨修復,為補腎法治療OA提供了有力的依據(jù)[10]。研究認為,補腎壯筋湯中的化合物可以通過抑制白細胞介素、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶的表達,提高關節(jié)液中透明質(zhì)酸的含量,延緩膠原纖維變性,從而保護關節(jié)軟骨;通過上調(diào)細胞周期正性調(diào)控因子表達,下調(diào)細胞周期負性調(diào)控因子表達,促進細胞周期關鍵限速點G期轉(zhuǎn)換,從而提高軟骨細胞的活性[11-12]。可見,補腎法是治療OA的根本方法。

4 小結(jié)

綜上所述,OA的中醫(yī)證型以腎虛證多見,腎虛貫穿OA發(fā)病及病程進展的始終。在防治OA過程中,應重視腎虛與OA之間的關系,臨床處方用藥考慮補腎之品,可達到滿意療效。