張燕霞,林文劍,郭利強,王寶根,石云芳,趙海河,張晉波

(1.山西省晉城市第三人民醫(yī)院,山西 晉城048000;2.山西省晉城市人民醫(yī)院,山西 晉城048000)

目前,國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情已得到有效控制,取得了階段性勝利,但也應(yīng)警惕境外病例的輸入。2020年3月23日,晉城市第三人民醫(yī)院收治了山西省第1例境外輸入新冠肺炎患者,通過對該病例的診治,筆者對新冠肺炎“常陽”病例有了一些診治體會及思考,現(xiàn)與同行分享。

1 病例資料

患者,男,22歲,英國留學(xué)生。因“發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸陽性4 h,發(fā)熱伴頭痛、乏力0.5 h”于2020年3月23日入院,患者無咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、腹痛、腹瀉等癥狀,胃納正常,二便調(diào),寐可。流行病學(xué)史:患者為英國留學(xué)生,有新冠肺炎確診患者密切接觸史,2 d前從英國回到本地。既往身體健康,無基礎(chǔ)疾病史。有吸煙史5年,平均每日10支;無飲酒史。入院查體:體溫(T)37.8℃,脈搏(P)104次/分,呼吸(R)22次/分,血壓(BP)132/79 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.38(超重),血氧飽和度(Sp O2)96%(未吸氧),神志清楚,精神正常,體胖膚白,面微紅,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。舌質(zhì)紅,苔厚膩微黃,脈滑數(shù)。入院后血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)6.4×109/L,淋巴細(xì)胞比率10.7%,淋巴細(xì)胞計數(shù)1.2×109/L。紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肌酶、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、動脈血氣分析均正常。肝功能示:肝酶正常,總膽汁酸高(153μmol/L)。新冠病毒復(fù)合抗體:陰性。腹部彩超示:脂肪肝,肝內(nèi)鈣化灶。胸部螺旋CT檢查未見異常。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],西醫(yī)診斷:新冠肺炎(輕型);高膽汁酸血癥;非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷:疫病(濕毒郁肺證)。

初診:西醫(yī)給予重組人干擾素α-2b注射液500萬單位聯(lián)合滅菌注射用水2 m L霧化吸入,每日2次;阿比多爾片(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20060723)0.2 g口服,每日3次;注射用胸腺法新(海南中和藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051916)1.6 mg皮下注射,每周2次,以調(diào)節(jié)機體免疫力。中醫(yī)給予清肺排毒湯治療,方藥組成:麻黃9 g,炙甘草6 g,苦杏仁9 g,生石膏(先煎)30 g,桂枝9 g,澤瀉9 g,豬苓9 g,白術(shù)9 g,茯苓15 g,柴胡16 g,黃芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,細(xì)辛6 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g[1]。3劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL,餐后40 min服用,藥后食用熱大米粥1碗。

2020年3月28日二診:患者發(fā)熱消失,體溫復(fù)常,無咳嗽、咳痰、胸悶癥狀,飲食正常,大便每日1～2次,為成形軟便,小便正常。查體:T 36.2℃,P 78次/分,R 20次/分,BP 123/68 mm Hg,Sp O298%(未吸氧),精神較好,舌紅較前減輕,苔膩略黃厚?？紤]患者體內(nèi)濕熱較前減輕,表邪得解,發(fā)熱消失,飲食、大小便正常,效不更方,繼續(xù)口服清肺排毒湯3劑,進一步清除濕熱。

2020年3月31日三診:患者體溫正常4 d,飲食正常,無口干、口苦、口黏,二便調(diào)。舌淡紅邊有齒痕,苔白微膩?？紤]余毒未盡、肺脾氣虛,給予益氣補肺、清熱解毒之核酸轉(zhuǎn)陰湯,方藥組成:黃芪30 g,靈芝30 g,青蒿30 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮15 g,金銀花15 g,白茅根30 g,炒薏苡仁20 g,黃芩片10 g,牡丹皮30 g,桃仁10 g,甘草片6 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。阿比多爾片服用10 d后停用。復(fù)查新冠病毒復(fù)合抗體弱陽性。

2020年4月7日四診(入院第15日):患者無明顯不適癥狀,飲食、二便均正常,夜間睡眠好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅,苔根部白膩。采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性。復(fù)查肝功能示:肝酶正常,總膽汁酸明顯下降(11μmol/L)。經(jīng)省級中醫(yī)藥防治專家組遠程會診后,考慮患者為濕毒稽留、熱傷氣陰,給予扶正清瘟、滋陰利濕、芳香化濕之中藥湯劑,方藥組成:黃芪30 g,靈芝15 g,敗醬草30 g,白花蛇舌草30 g,生地黃30 g,金銀花15 g,貓爪草30 g,牡丹皮20 g,連翹15 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,黃芩片10 g,赤芍10 g,白蔻仁10 g,冬瓜皮30 g,苦杏仁10 g,佩蘭10 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。

2020年4月12日五診(入院第20日):患者無不適癥狀,舌質(zhì)淡紅,苔根部膩微黃。4月11日采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子N靶陽性,痰N靶陽性。四診方加茵陳30 g,5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。醫(yī)生、護士帶領(lǐng)患者習(xí)練八段錦,每日2次。

2020年4月17日六診(入院第25日):患者無不適癥狀,舌質(zhì)淡,苔白根部微膩。4月13日采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。經(jīng)省級中醫(yī)藥防治專家組遠程會診后,繼續(xù)以核酸轉(zhuǎn)陰湯加減治療,以益氣補肺、清熱解毒,方藥組成:黃芪30 g,黨參片10 g,蒼術(shù)10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陳皮10 g,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白蔻仁6 g,麥冬15 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸10 g,半枝蓮15 g,白花蛇舌草30 g。5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。4月19日檢測新冠病毒Ig M抗體陰性,IgG抗體弱陽性。給予穴位按摩以刺激局部穴位,達到疏通經(jīng)絡(luò)、祛邪、增強肺臟及呼吸功能、調(diào)節(jié)脾胃功能、扶助正氣等效果。取穴:尺澤、曲池、魚際、合谷、豐隆、足三里、三陰交、肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、章門。穴位按摩方法:采取放松、自然、舒適的姿勢,充分暴露按摩部位,每個穴位按揉1～2 min,頻率為120～160次/分,每次按摩約20 min,每日2次,操作時間為餐后1 h。

2020年4月22日七診(入院第30日):患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適癥狀,但因入院時間較長,心情略急躁,舌質(zhì)淡紅,舌邊尖紅,苔薄白。4月22日采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性?？紤]氣虛毒結(jié)兼有心火上炎,調(diào)整中藥處方:黃芪30 g,太子參15 g,蒼術(shù)10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陳皮10 g,金銀花30 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白蔻仁6 g,麥冬20 g,甘草片6 g,當(dāng)歸15 g,淡竹葉10 g,藿香10 g。4劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。心理醫(yī)生多次給予患者心理疏導(dǎo)。

2020年4月26日八診(入院第34日):患者無不適癥狀,情緒穩(wěn)定。舌質(zhì)淡紅,苔白微膩。4月25日采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。新冠病毒Ig M抗體陰性,IgG抗體陽性。肝功能提示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(69 U/L),余正常,暫不干預(yù),定期監(jiān)測?；颊卟∏檩^前繼續(xù)好轉(zhuǎn),但恢復(fù)較慢,繼續(xù)調(diào)整中藥處方:紅景天20 g,金銀花30 g,連翹15 g,板藍根30 g,魚腥草30 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g,白蔻仁10 g,麥冬30 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸15 g,炒苦杏仁10 g,柴胡10 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL。4月30日復(fù)查肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶較前略升高(72 U/L),余正常,給予水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H32026145,50 mg/片)口服,每次3片,每日3次。

2020年5月2日九診(入院第40日):患者無不適癥狀,情緒穩(wěn)定。舌質(zhì)淡紅,苔白微膩。4月30日采集咽拭子、痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。調(diào)整中藥處方:人參片10 g,黃芪30 g,蒼術(shù)30 g,黃柏30 g,丁香10 g,升麻15 g,連翹30 g,陳皮15 g。5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL。5月4日復(fù)查肝功能復(fù)常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(45 U/L),停用水飛薊賓葡甲胺片。

2020年5月5日、5月6日(間隔24 h以上)連續(xù)兩次采集咽拭子、誘導(dǎo)痰行新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性,復(fù)查胸部CT無明顯異常,達到新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)(住院時間44 d)。出院后7、14 d時隨訪,患者無不適癥狀,飲食、二便正常,咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性,離開隔離點回家,繼續(xù)居家隔離14 d。

2 討論

2.1 診療體會 該病屬中醫(yī)“疫病”范疇,新冠肺炎的病因為感染疫癘之邪,南北方病機特征均有濕這一特點,因此祛濕、化濕、泄?jié)?、化濁的治療原則在中國各地治療方案中均有體現(xiàn)[2]。本病例為山西省首例境外輸入新冠肺炎確診病例,患者為年輕男性,無基礎(chǔ)疾病,但體形偏胖,腹部超聲提示脂肪肝,乃痰濕體質(zhì)感受寒濕疫癘之毒,從口鼻而入,首先侵犯上焦肺衛(wèi),可見發(fā)熱、惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)不宣癥狀,病情進一步發(fā)展則與正氣是否充盛、邪氣的強弱有關(guān),而邪氣兼夾、“從化”則與地域、患者體質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、飲食、情志等密切相關(guān)。對于該患者而言,平素嗜食膏粱厚味,痰濕內(nèi)生,寒濕疫癘之毒從外侵襲,濕邪內(nèi)外夾攻,且有長期吸煙史,濕邪易稽留化熱,且濕為陰邪,易傷陽氣,阻遏氣機,濕邪易困脾,致脾陽不振,運化失司,而出現(xiàn)乏力、苔厚膩等癥狀。脾主運化水液,脾運化功能受損,不能運化水濕,濕邪難化,故而導(dǎo)致病情遷延難愈。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》[1],給予中西醫(yī)結(jié)合治療,西藥予以干擾素、阿比多爾抗病毒治療;中醫(yī)以祛濕貫穿始終,在不同病程階段根據(jù)正邪強弱、疾病的主要矛盾不同而采取相應(yīng)的治療原則。該患者在發(fā)病初期以發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn),發(fā)熱為中低熱度,無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀,提示邪在肺衛(wèi);舌紅、苔厚膩微黃,提示濕毒有化熱之勢,治當(dāng)宣肺清熱、解毒祛濕,采用清肺排毒湯治療。該方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯等中醫(yī)經(jīng)典方劑化裁而成,具有解表散寒、溫化痰飲、健脾化濁等功效[3-5]。

使用清肺排毒湯治療后,患者發(fā)熱癥狀很快消失,舌象明顯好轉(zhuǎn),納食、二便、睡眠均正常,但新冠病毒核酸檢測仍為陽性,考慮患者為濕毒稽留、熱傷氣陰,給予扶正清瘟、滋陰利濕、芳香化濕的中藥湯劑。服用10劑后復(fù)查新冠病毒核酸仍為陽性,考慮與患者為痰濕體質(zhì)、脾胃運化功能受損、正氣不足有關(guān),給予益氣補肺、清熱解毒之核酸轉(zhuǎn)陰方。該方以補中益氣湯為基礎(chǔ)方,加入清熱解毒、健脾化濕的藥物以扶正祛邪,適用于新冠肺炎后期正氣受損、無力抗邪的階段。后期加入八段錦、穴位按摩等中醫(yī)理療方法,旨在調(diào)理臟腑功能和扶助正氣。治療44 d后,患者達到出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 關(guān)于對新冠肺炎“常陽患者”的思考 臨床將新冠肺炎患者中符合出院標(biāo)準(zhǔn)、核酸陽性時間比較長者稱為“常陽患者”,但是目前對于核酸陽性持續(xù)具體時間尚無明確界定,對該類患者是否需要繼續(xù)治療,是否具有傳染性,是否可能長期攜帶病毒及產(chǎn)生這一現(xiàn)狀的原因等問題,需要進一步觀察研究。龔惠莉等[6]研究顯示,新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰時間跨度較大,影響因素較多,核酸轉(zhuǎn)陰時間與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、肺部病變的嚴(yán)重程度及發(fā)熱癥狀的持續(xù)時間等因素有關(guān),核酸轉(zhuǎn)陰時間能夠有效評估患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。研究顯示,137例出院患者的中位排毒時間為20 d,最短8 d,最長可達37 d[7],表明新冠病毒在不同患者體內(nèi)殘留的時間不同,提示患者病毒清除時間可能與疾病病程發(fā)展有較大的關(guān)系。張瑞珍等[8]研究發(fā)現(xiàn),新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰時間與年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、就診時間、實驗室檢查結(jié)果、病情嚴(yán)重程度、激素應(yīng)用等均無直接關(guān)系,但由于實驗研究中樣本量偏少,結(jié)論仍需多中心大樣本資料的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)加以印證。劉明杰等[9]研究顯示,36例新型冠狀病毒核酸檢測反復(fù)陽性患者多為中老年患者(40～70歲),多合并高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,符合西醫(yī)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為年輕男性,為新冠肺炎輕型患者,無基礎(chǔ)疾病,發(fā)熱持續(xù)時間短,無激素應(yīng)用史,有體質(zhì)量超重、脂肪肝,筆者認(rèn)為該患者核酸不轉(zhuǎn)陰可能與病毒本身致病特性有關(guān)。從中醫(yī)角度考慮,疫病遷延難愈主要與疫毒盛衰、素體稟賦、臟腑功能狀態(tài)、氣候環(huán)境等有關(guān),應(yīng)充分挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)在疫病防治領(lǐng)域中的作用,加強中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疫病領(lǐng)域的重要作用。

目前,關(guān)于新冠肺炎“常陽患者”的定義、中西醫(yī)病因病機、診療方案及管理尚缺乏明確的認(rèn)識,文獻報道也較少,且大多數(shù)存在樣本量小、樣本來源單一、研究結(jié)果存在偏差等問題,有待進一步進行大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。