姚亞娟,孫新宇

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥,以血管內(nèi)皮組織功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小球動(dòng)脈硬化為主要特征,臨床表現(xiàn)為不同程度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能減退,屬于中醫(yī)“消渴腎病”范疇。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2017年全球有4.15億糖尿病患者,預(yù)計(jì)到2045年,將增至6.42億[1],而這些糖尿病患者中約40%會(huì)發(fā)生DN[2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療DN方面有一定優(yōu)勢,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)

根據(jù)DN的病因和臨床癥狀,可歸于中醫(yī)“消渴”“水腫”“尿濁”等疾病范疇。中醫(yī)古籍中雖無明確記載,但在《圣濟(jì)總錄》《石室秘錄》中可見相關(guān)描述,如:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,小便至甜,有膏?！薄跋孰m有上中下之分,其實(shí)皆腎水不足也。”消渴腎病是在消渴日久的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,病位以腎臟為主,涉及多臟腑。腎主水、藏精,腎虛則蒸騰氣化失司,水液不布,形成水腫;腎封藏失職,精關(guān)不固,蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)外泄,發(fā)為DN。中醫(yī)對DN的認(rèn)識(shí)為其治療奠定了理論基礎(chǔ)。

2 臟腑辨證

DN的發(fā)生與多臟腑有關(guān),其中與腎、脾、肝三臟密切相關(guān),心肺功能失調(diào)也對該病產(chǎn)生了一定的影響。

2.1 腎虛是根本原因 《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”說明了腎的封藏功能與精微物質(zhì)的關(guān)系。腎虛封藏失職,精關(guān)不固,則蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)外泄。腎氣是人體生命活動(dòng)及氣化作用的原動(dòng)力,人體水液代謝需要多個(gè)臟腑協(xié)調(diào)配合,尤其是腎的蒸騰氣化作用,若腎氣化功能正常,則開合有度;若腎精氣虧虛,氣化功能失常,則開合不利,濕濁瘀毒內(nèi)停,引起水腫、小便不利及體內(nèi)尿素氮、肌酐、尿酸等代謝產(chǎn)物升高。有學(xué)者通過對中醫(yī)理論的深入探討和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),DN的發(fā)生與腎中精氣虧虛密切相關(guān),腎臟衰則精關(guān)不固、蛋白外泄,蒸騰氣化失常則水液停聚,進(jìn)而導(dǎo)致DN的發(fā)生[3-5]。

2.2 脾虛為關(guān)鍵因素 脾為后天之本,氣血生化之源,可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),營養(yǎng)周身。脾氣充足,運(yùn)化如常,水谷精微方可正常輸布,五臟六腑、肌肉筋骨得以濡養(yǎng),正如《素問·經(jīng)脈別論》所言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽,揆度以為常也?！彼?若脾氣虛弱,運(yùn)化失職,津液精微失于輸布,津液不能上承,見口干渴多飲;水濕困于中焦,或下流走泄,見小便頻多、蛋白尿、水腫等。腎為先天之本,脾為后天之本,腎藏精,脾化精,脾胃虛弱,則無以滋養(yǎng)先天,易導(dǎo)致或加重DN。

2.3 肝失疏泄是主要環(huán)節(jié) 肝主疏泄,能協(xié)調(diào)平衡人體氣機(jī)升降出入,促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布及脾胃的運(yùn)化。中醫(yī)認(rèn)為,若肝失疏泄,會(huì)引起人體氣機(jī)紊亂,乘脾、犯肺、耗腎、擾心、傷津、耗血等,從而引起人體臟腑功能紊亂,氣血津液輸布功能失調(diào)。此外,中醫(yī)常提及“乙癸同源、肝腎同源”理論,指的是肝藏血、腎藏精,精血互化,病理上兩者相互影響,常見肝陰不足與腎精虧損的疾病表現(xiàn)。腎主水,肝屬木,腎水不足,水不涵木,致肝陰虧虛;若肝陰先虛,日久必竭腎水,致腎精虧損。若肝疏泄失職,則腎藏精受擾,腎中精微下泄,從而導(dǎo)致DN。

2.4 心肺功能失調(diào)是影響因素

(1)肺功能 肺主宣發(fā)肅降,可將脾上輸?shù)木⑽镔|(zhì)布散至全身肌膚、毛竅、臟腑等。肺主治節(jié),有治理和調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的作用,可將人體呼出的濁氣及水液代謝產(chǎn)生的廢物排出體外。若肺的生理功能失調(diào),容易引起津液代謝障礙,津液不得宣發(fā)則口渴多飲,水不化津直趨于下,則見小便頻數(shù)量多。若肺的肅降功能失常,一方面不能將脾所輸精微及津液向下、向內(nèi)輸送至其他臟腑以發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)的作用,使腎中精氣虧虛;另一方面水精宣發(fā)肅降失調(diào),精微物質(zhì)下泄,發(fā)為蛋白尿。

(2)心功能 心的生理功能失調(diào),雖不能直接引起DN,但心火過旺或心血瘀阻是其主要影響因素。心為陽臟,心火亢盛日久傳至其他臟腑,耗傷陰津,導(dǎo)致腎水虧于下,心腎不交,加重DN。心主血脈,脈為血之府。故心氣充足,則能化生血液,流暢經(jīng)脈。若心氣不足,則無力化生血液,脈府不充,無力鼓動(dòng)血行,血行不暢,日久成瘀。瘀血既為病理產(chǎn)物,又為新的致病因素,可阻滯脈絡(luò),影響人體氣血津液的運(yùn)行與輸布?！堆C論》言:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不能上升,水津因不能隨氣上布,是以發(fā)渴。”有學(xué)者提出DN的病因病機(jī)為腎虛血瘀[6],認(rèn)為瘀血貫穿DN病程的始終[7-9]。

3 常見證型及中醫(yī)治療

3.1 脾腎虧虛型——健脾補(bǔ)腎 此型患者臨床多表現(xiàn)為腰膝酸痛,畏寒肢冷,面色萎黃,神疲乏力,大便稀溏,小便清長或尿少水腫或夜尿頻多,舌淡胖或有齒痕,苔薄白或水滑,脈沉細(xì)或沉遲。黃渭等[10]通過臨床療效分析發(fā)現(xiàn)固腎健脾化濕方(黃芪、白術(shù)、黨參片、茯苓、淫羊藿、山藥、山萸肉、當(dāng)歸、菟絲子、金櫻子、芡實(shí)、甘草)治療脾腎虧虛型患者療效甚好,能明顯減少尿蛋白,降低炎癥因子水平。王東等[11]從脾腎虧虛角度論治DN,偏脾氣虧虛用補(bǔ)中益氣湯加減治療,脾腎兩虛用四君子湯合六味地黃湯加減治療,腎虛為主用實(shí)脾散合金匱腎氣丸加減治療,可有效降低尿蛋白,緩解患者的臨床癥狀。脾為后天之本,主運(yùn)化水谷與水濕,腎為先天之本,主水藏精,先天與后天相互資生,共同維持精微物質(zhì)的化生與封藏。因此,健脾補(bǔ)腎對于DN的治療具有重要意義。

3.2 肝腎陰虛型——滋補(bǔ)肝腎 此型患者臨床多見形體消瘦,潮熱汗出或盜汗,五心煩熱,目睛干澀,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,多夢遺精,舌紅少苔或有裂紋,脈細(xì)數(shù)。姚玉紅等[12]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),益腎康顆粒(黃芪、黃精、金櫻子、丹參、女貞子)對肝腎損傷型DN治療作用明顯,能有效降低肌酐、尿素氮水平,改善細(xì)胞轉(zhuǎn)移生長因子和蛋白酶的表達(dá),驗(yàn)證了“補(bǔ)肝益腎”治療DN的科學(xué)性。李金蓮[13]在研究中運(yùn)用益腎清濁湯(生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、知母、黃柏、桑寄生、川牛膝等)治療肝腎陰虛型患者,可明顯改善患者的血糖水平,降低尿蛋白、血肌酐水平,減輕靶器官損傷。因此,基于肝腎同源理論,滋補(bǔ)肝腎、精血并重對于DN的治療具有重要意義。

3.3 肺腎氣虛型——補(bǔ)肺益腎 此型患者臨床多見氣短乏力,動(dòng)則氣促,自汗,易外感,腰膝酸軟,舌淡胖、苔薄白,脈沉細(xì)。荊焰等[14]通過研究發(fā)現(xiàn),DN患者肺通氣及肺彌散功能均有損害,且疾病越嚴(yán)重,肺功能損害越明顯,說明補(bǔ)益肺腎治療該病有其合理性。鄭新認(rèn)為DN早期治療以益肺氣、補(bǔ)腎陰為主,常用參芪地黃湯加減(黨參片、黃芪、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮等)益氣養(yǎng)陰,既補(bǔ)肺氣,又滋腎陰,可明顯改善患者癥狀,延緩疾病進(jìn)展[15]。肺腎金水相生,二者之陰陽相互資生,且肺的肅降功能有利于腎的納氣,腎氣、腎精充足才能正常發(fā)揮腎的封藏作用。因此,調(diào)理肺腎對于DN的防治具有一定意義。

3.4 心腎不交型——交通心腎 此型患者臨床多見心煩失眠,心悸不安,耳鳴健忘,五心煩熱,腰膝酸軟,遺精帶下,舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)。汪悅等[16]從交通心腎入手治療DN,常用六味地黃丸或黃連阿膠湯加減治療;若患者心陽不振,腎水失溫,致水飲凌心,方選苓桂術(shù)甘湯加減治療;若患者腎陽虛弱,陽虛水泛,方選真武湯加減以溫腎助陽利水。若心腎氣虛,則心無行血之力而致血脈瘀滯,腎無氣化之能而致水濕停聚。孫衛(wèi)衛(wèi)等[17]從心腎相關(guān)理論出發(fā),提出DN中晚期病機(jī)為心腎氣陰兩虛或陰陽兩虛及瘀血阻滯腎絡(luò),治以心腎同治、益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié),藥物常選黃芪、熟地黃、山藥、黨參片、紅花、牡蠣、海藻、龜板等,療效顯著。因此,調(diào)理心腎對于預(yù)防DN的發(fā)生具有一定意義。

3.5 腎陰陽兩虛——填陰助陽 此型患者臨床多見形寒肢冷,腰酸耳鳴,陽痿早泄,小便清長,舌淡胖,苔薄白或水滑,脈沉遲而細(xì),或舌紅、脈細(xì)數(shù)。不同患者疾病早期或以腎陽虛為主,或以腎陰虛為主,病程日久,常出現(xiàn)腎陰陽兩虛。張景祖等[18]采用金匱腎氣丸加減治療陰陽兩虛型患者,可有效降低血糖,改善腎功能,治療有效率為96.6%。張大寧認(rèn)為DN后期出現(xiàn)陰損及陽、陰陽俱虛,治療陽虛為主者,用金匱腎氣丸補(bǔ)腎助陽,常配伍芡實(shí)、金櫻子等健脾、固攝蛋白之品,陰虛常加女貞子、生地黃、墨旱蓮補(bǔ)腎滋陰,常獲良效[19]。腎之陰陽為一身陰陽之根本,腎中陰陽平衡是人體臟腑陰陽平衡的基礎(chǔ),也是腎臟正常發(fā)揮主水、藏精等生理功能的基礎(chǔ)。因此,調(diào)理腎中陰陽對于DN的預(yù)防及治療具有重要意義。

4 小結(jié)

DN作為糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,與多臟腑相關(guān),嚴(yán)重危害人們健康,降低其生活質(zhì)量。與西醫(yī)治療相比,中醫(yī)治療更加安全、經(jīng)濟(jì),因此應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)診療的優(yōu)勢,以中醫(yī)理論為指導(dǎo)治療DN,可提高臨床療效。