石秋杰

(北京市普仁醫(yī)院,北京100062)

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病,臨床主要表現(xiàn)為皮膚及臟器有出血傾向及血小板顯著減少[1]。ITP的治療尚無特效藥物,西醫(yī)首選治療方案為糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、大劑量丙種球蛋白、血小板生成素、環(huán)孢素A及血漿置換等方法,均可取得一定療效,但存在不良反應大、遠期療效不理想等問題。周耀庭教授為全國中醫(yī)學術繼承工作導師,國家級名老中醫(yī),有60余年臨床經(jīng)驗,臨床治療免疫性血小板減少性紫癜患者用藥獨特,療效確切。筆者有幸跟診周耀庭教授(下文簡稱周師),現(xiàn)將周師治療ITP經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

ITP為自身免疫反應所導致的疾病,中醫(yī)將其歸于“血證”范疇[2]。周師認為本病屬于中醫(yī)的“發(fā)斑”,為多病因致病,與虛、風、濕、毒、熱、瘀密切相關。

1.1 辨虛 此證結合生化檢查,血小板減少屬于陰血不足。

1.2 辨風 斑發(fā)突然,忽然之間布滿雙下肢,符合“風善行而數(shù)變”的特點。斑發(fā)初起有輕度癢感,癢是有風的表現(xiàn)。《臨證指南醫(yī)案》曰:“六氣之中,惟風能全兼五氣……蓋因風以鼓蕩此五氣而傷人,故曰百病之長也?！盵3]

1.3 辨濕 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“傷于風者,上先受之,傷于濕者,下先受之?！北静A濕,故多犯人體下部,病程長,病勢纏綿,反復發(fā)作,符合“濕性重濁黏膩”的特點?；颊呱嘣\多表現(xiàn)為不同程度的膩苔。

1.4 辨熱毒 斑色初起赤紅,發(fā)病迅速,多以陽斑形式表現(xiàn),由熱毒內(nèi)蘊、迫血外溢為主?；颊叨嘣诎l(fā)病前有反復上呼吸道感染史,或在發(fā)病期間偶發(fā)外感即加重病情,考慮熱毒內(nèi)蘊[4]。

1.5 辨瘀 斑色后期顏色紫暗,《血證論》指出:“離經(jīng)既久,則其血變作紫血?！奔膊》磸?病程時間較長,考慮“久病入絡”。

2 治療方法

中醫(yī)治療疾病的精髓在于辨證論治,《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,疏其氣血,令其條達,而致和平?！毖芯匡@示,中藥辨證治療對臨床療效的改善有較大的影響[5]。周師診治本病的基本思路是辨病與辨證相結合,同時針對病因?qū)ΠY治療。

2.1 治虛 用藥應遵循“虛則補之”的原則。腎藏精,主骨生髓,又因精血同源,故腎精充足則血充足。補陰的同時也要補陽。明·張介賓在《景岳全書》中指出:“善補陰者,必欲陽中求陰?！敝軒熣J為四物湯滋陰養(yǎng)血力小效緩,故善用鹿茸、仙茅、淫羊藿補腎養(yǎng)血。

2.2 治風 古人有血證禁用風藥之訓,但周師在群藥中適當加入風藥的治法,使臨床療效明顯提高。周師善用浮萍、秦艽、防風散風利濕,同時告誡我們,不可用羌活、葛根、升麻等發(fā)散太過之品。

2.3 治濕 郝穎等[6]認為患者經(jīng)過激素治療后,免疫力降低,疾病反復發(fā)作,遷延不愈,導致陽氣耗傷,血運不暢,濕阻三焦,熱郁濕中,蘊久成毒,治療上以涼血化瘀、清熱利濕解毒為主。周師善用車前子、澤瀉利水滲濕;白鮮皮、地膚子清熱利濕止癢,引經(jīng)走表。

2.4 治熱毒 清·吳鞠通在《溫病條辨》中指出:“斑疹之邪在血絡,只喜清宣涼解。”《血證論》曰:“然血由火生,補血而不清火,則火終亢而不能生血,故滋血必用清火諸藥……清火即是補血,抑之亦培之。”周師善用黃芩、知母清氣分熱,同時黃芩能燥濕,解毒瀉火;金銀花、連翹清熱解毒;應用大劑量板藍根、重樓增強清熱解毒的功效;竹葉、炒梔子清心除煩,清滯熱。

2.5 治瘀 《血證論》曰:“吐衄便漏,其血無不離經(jīng)、此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機,故凡血證,總以祛瘀為要?！敝嗅t(yī)學者認為ITP屬于本虛標實之證。趙云鵬治療本病以散瘀活血、清熱涼血為核心理念[7]。周師善用生地黃、牡丹皮清熱涼血,紅花、桃仁活血化瘀,當歸養(yǎng)血活血。

3 典型病例

患兒,男,4歲。2017年3月22日因“反復出現(xiàn)皮膚紫癜半年”就診于周師門診。半年前患兒因雙下肢皮膚紫癜首次就診于北京兒童醫(yī)院,診斷為血小板減少性紫癜,予激素、環(huán)孢素治療。1個月前血小板(PLT)最低降至5×109/L,接受丙球蛋白沖擊療法。目前口服醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H12020689)治療,每次5 mg,每日1次。刻下癥:雙下肢皮膚散在暗紫色斑,輕度瘙癢,易鼻塞,咽痛,食欲一般,大便每日一行,時黏滯,舌淡苔白膩,脈浮滑數(shù),咽紅,當日血常規(guī)顯示:PLT 28×109/L。西醫(yī)診斷:免疫性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷:紫斑;辨證:外感風邪,毒熱不盡,陰血不足。治則:散風透邪,涼血解毒,滋養(yǎng)陰血。處方:桑葉6 g,苦杏仁6 g,辛夷6 g(包煎),菊花6 g,黃芩片6 g,知母6 g,金銀花6 g,連翹6 g,蒲公英6 g,淡竹葉6 g,淫羊藿6 g,白芍6 g,當歸6 g,鹿茸粉0.3 g(沖服)。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。起居護理:忌補品,忌生冷油膩,忌魚蝦、雞鴨、牛羊肉,避免劇烈運動,適時添減衣物,每日居室通風,避免外感。

2017年4月19日:皮疹時有新發(fā),近2 d鼻塞,濁涕,微咳,少痰,大便稀,舌脈同前,當日血常規(guī)顯示:PLT 47×109/L。證治同前,上方加板藍根15 g,苦參3 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。若癥狀穩(wěn)定,以原方繼服3個月后復診,不適隨診。

2017年7月12日:近期皮疹減輕,仍有輕度瘙癢,食欲較前好轉(zhuǎn),大便每日一行,入睡后汗多,舌脈同前,當日血常規(guī)顯示:PLT 68×109/L。證治同前,上方去鹿茸粉,加仙茅6 g,茜草6 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。若癥狀穩(wěn)定,以原方繼服。其間復診兩次,方藥略有加減。

2017年10月18日:近1周鼻塞流涕,噴嚏,咳嗽,黃痰,食欲減退,大便同前,舌尖紅,苔白、根部微黃膩,脈浮滑數(shù),咽紅,當日血常規(guī)顯示:PLT 31×109/L。7月12日處方加蒼耳子6 g,重樓10 g,鹿茸粉0.3 g(沖服)。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。若癥狀穩(wěn)定,以原方繼服。其間復診1次,方藥略有加減。

2018年1月17日:近日無新發(fā)皮疹,偶有噴嚏,食欲較前好轉(zhuǎn),大便偏稀,每日1次,時睡眠欠安,夜汗減少,舌淡尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。當日血常規(guī)顯示:PLT 88×109/L。10月18日處方去鹿茸粉、蒼耳子。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。癥狀穩(wěn)定后,以原方繼服6個月后復診,不適隨診。醋酸潑尼松片口服減至每次半片,每日1次。后患者病情時有反復,治療原則不變,藥物隨癥加減。

2019年6月12日:醋酸潑尼松片已停服1個月余,近1個月無新發(fā)皮疹,偶有鼻塞,噴嚏,晨起咽喉不利,癥狀較輕。納可,大便每日1～2次,基本成形。夜眠時好時壞,仍有汗,舌邊尖紅,苔薄白,脈滑數(shù),咽微紅。當日血常規(guī)顯示:PLT 89×109/L。處方:桑葉6 g,苦杏仁6 g,辛夷6 g(包煎),菊花6 g,黃芩片6 g,知母6 g,金銀花6 g,連翹6 g,淡竹葉6 g,仙茅6 g,淫羊藿6 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后1 h服用,每次100 m L溫服。癥狀穩(wěn)定后,以原方繼服6個月后復診,不適隨診。其間復診1次,患者癥狀平穩(wěn),方藥未調(diào)整,囑其服用6月12日處方半年后,若癥狀平穩(wěn)可停藥。電話隨訪半年,皮疹未復發(fā),其間檢查PLT為(76～109)×109/L。囑患者避免勞累,適當運動。

4 日常護理

周師強調(diào)在治療ITP的過程中,患者要發(fā)揮自身主觀能動性,配合醫(yī)生。第一,禁進補,很多患者及家屬認為此類患者體虛,強行滋補,有時不但達不到預期效果,反而令病情反復或加重。第二,忌發(fā)物,飲食忌口在疾病的治療中起到重要作用,如海鮮、牛羊肉、雞鴨等肉類及生冷、甜膩食物均可導致病情反復。第三,慎起居,因患者起居不慎或感受外邪往往會使病情反復或加重。第四,暢情志,患者本身情緒抑郁或生病后情緒急躁,肝氣郁結,氣郁化火,熱迫血溢,也會使病情反復纏綿。

5 討論

中醫(yī)認為ITP屬于中醫(yī)血證中的“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”。周師治療ITP,首先辨病與辨證相結合,即癥見皮膚青紫斑點或斑塊,同時結合生化檢查排除其他類型紫癜,診斷明確后再行中醫(yī)辨證論治。治療以補虛、祛風、除濕、清熱解毒、活血化瘀為綱,善于聯(lián)合應用補腎養(yǎng)血法與清熱解毒法。胡曉梅認為血小板是有形物質(zhì),屬于陰;巨核細胞成熟為血小板,是功能活動,屬于陽;若腎氣虧虛,精血不生,可出現(xiàn)血小板減少,進而形成出血,采用溫陽扶氣法治療血液病可獲佳效[8]。夏小軍等[9]認為ITP病情遷延難愈,緩解后易復發(fā),多為脾腎陽虛所致,在治療過程中,通過益氣溫陽、溫腎暖土以調(diào)動機體之陽氣固攝血液,寧絡安血,可達到鞏固療效和防止復發(fā)的目的。周師認為陰血不足是本病發(fā)生發(fā)展的基礎,而腎虛髓海生化乏源是本病的關鍵點,在治療過程中遵“善補陰者,必欲陽中求陰”之說,常選用仙茅、淫羊藿補腎。對于病情較重、反復發(fā)作的患者,酌情使用鹿茸粉。鹿茸性溫,味甘咸,入腎經(jīng),具有補督脈、壯元陽、生精髓、強筋骨的功效[10]。周師認為鹿茸粉為血肉有情之品,取其壯陽、補骨、生髓之功,但藥材貴重不易得,應用時要嚴格掌握適用證。

麻柔認為,本病因外感或過勞誘發(fā),多數(shù)患者因慢性感染(如慢性上呼吸道感染、尿道感染、消化道感染、幽門螺桿菌感染等)誘發(fā)或加重;兒童多以急慢性上呼吸道感染為主,治療時針對咽痛癥狀增加利咽解毒之品[11]。周師認為外感是導致疾病發(fā)生、病情反復的重要誘因,治療過程中運用清熱解毒、疏風解表法往往起到關鍵作用。同時考慮本病為多病因綜合致病,臨證遣藥既要有所取舍,又要兼顧清熱利濕、活血化瘀、涼血解毒藥物的應用。

綜上所述,周師在臨床治療ITP的過程中,運用辨病與辨證相結合,補腎養(yǎng)血法與清熱解毒法聯(lián)合應用,取得較好的臨床療效,值得我們學習。