賈希瑞,指導(dǎo)老師:李建仲

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

李建仲主任醫(yī)師是山西省名中醫(yī),全國(guó)第5、6批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,通督正脊流派領(lǐng)軍人物。通督正脊流派以督脈(脊椎關(guān)節(jié))為中心、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),以臟腑、經(jīng)絡(luò)與脊椎具體部位相關(guān)性為基礎(chǔ),通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證指導(dǎo)臨床,以整復(fù)脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位為主要手段,調(diào)達(dá)督脈氣血,通暢經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽(yáng),進(jìn)而達(dá)到消除病痛的目的。李建仲主任以通督正脊理論為指導(dǎo),采用通督正脊術(shù)與局部手法相結(jié)合的方式治療多種疾病,每獲良效。本文以肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)肩周炎)為例,介紹李建仲主任以風(fēng)府區(qū)整復(fù)手法配合肩關(guān)節(jié)三軸扳法的治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 風(fēng)府區(qū)定位

通督正脊流派學(xué)者通過(guò)多年的臨床實(shí)踐,總結(jié)發(fā)現(xiàn)人體脊椎某一節(jié)段或連續(xù)多個(gè)節(jié)段的錯(cuò)動(dòng),會(huì)導(dǎo)致相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)疾病發(fā)生。同時(shí),人體臟腑經(jīng)絡(luò)的相關(guān)疾病,可在相應(yīng)的脊椎節(jié)段觸及錯(cuò)動(dòng)。換言之,人體很多疾病均可以循督脈(脊柱)辨證施治。根據(jù)多年總結(jié),以傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),將人體脊柱(從頸椎到骶尾椎)劃分為9個(gè)區(qū),分別為腦風(fēng)區(qū)、風(fēng)府區(qū)、肺區(qū)、心區(qū)、膈胰區(qū)、肝膽區(qū)、脾胃區(qū)、腎區(qū)和膀胱水液區(qū)[1]。其中,風(fēng)府區(qū)位于第3頸椎至第1胸椎,該區(qū)可用于治療頸椎病、落枕、肩周炎、肩背肌勞損及鼻炎、咽炎、牙周炎等病。

2 風(fēng)府區(qū)常用整復(fù)手法

2.1 坐位推正法 以第5頸椎棘突左偏為例?；颊呷≌?雙手放于大腿上,頸肩部放松。醫(yī)者站于患者身后,左手拇指抵于第5頸椎棘突左下方,右手指尖朝上,掌指面扶按于患者頭部右側(cè)前半部分(以?xún)啥B線(xiàn)前部為宜),指尖朝上,指面部順勢(shì)緊貼頭皮。右手緩緩使患者頭部進(jìn)行前后左右晃動(dòng),左手拇指面感知第5頸椎棘突有無(wú)阻力,待力矩達(dá)到第5頸椎棘突時(shí),雙手同時(shí)向?qū)?cè)用力,當(dāng)出現(xiàn)彈響聲及左手拇指斜上方棘突有滑動(dòng)感時(shí),表示復(fù)位成功。此法常用于第6頸椎、第7頸椎、第1胸椎附近,如果醫(yī)者手法熟練,可將該手法擴(kuò)大到第3頸椎至第7胸椎椎體的錯(cuò)位。

2.2 低頭搖正法 以風(fēng)府區(qū)頸椎棘突左偏為例?；颊呷∽?頸肩放松,頭部略向前屈。醫(yī)者站其身后,左手前置,托住患者下頜,另一手指尖朝上托扶患者枕后部。雙手協(xié)同用力,使患者頭頸部向左側(cè)旋轉(zhuǎn),當(dāng)感知其頸部旋轉(zhuǎn)到最大幅度時(shí),進(jìn)行有限度、增大幅度的快速轉(zhuǎn)動(dòng),聽(tīng)及彈響聲,表明復(fù)位成功。李建仲主任認(rèn)為,醫(yī)者在整復(fù)頸椎時(shí),可以根據(jù)患者的病情需要,選取抬頭、平視、低頭3種不同的搖正手法,以達(dá)到不同的整復(fù)目的。低頭搖正法較抬頭、平視搖正法相比,整復(fù)范圍可以從第3頸椎椎體達(dá)到第7頸椎椎體,手法熟練者可達(dá)到第3、4胸椎椎體。

3 肩關(guān)節(jié)三軸扳法(以左側(cè)肩周炎為例)

三軸即冠狀軸、矢狀軸和垂直軸,肩關(guān)節(jié)在冠狀軸可做前屈、后伸運(yùn)動(dòng),在矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng),在垂直軸可做外旋、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)[2]。肩關(guān)節(jié)三軸扳法分為肩關(guān)節(jié)三軸靜態(tài)扳法和肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法。下文以左側(cè)肩周炎為例,先行肩關(guān)節(jié)三軸靜態(tài)扳法,再行肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法,最后運(yùn)用拔伸搖肩法治療肩周炎。

3.1 肩關(guān)節(jié)三軸靜態(tài)扳法 ①冠狀軸前屈、后伸法:患者取坐位,左側(cè)上肢自然下垂,肘關(guān)節(jié)伸直,掌心朝向體側(cè),醫(yī)者立于患者左后方,右手扶按在患者左側(cè)肩井處,以固定患側(cè)肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂繞肩關(guān)節(jié)冠狀軸分別做前屈、后伸動(dòng)作,緩緩活動(dòng)至患者可承受的最大范圍,以其感到輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復(fù)2～3次(具體保持時(shí)間及次數(shù)根據(jù)患者病情適當(dāng)增減)。②矢狀軸外展、內(nèi)收法:患者取坐位,左肩放松,肘關(guān)節(jié)伸直,肩關(guān)節(jié)外旋,掌心朝前,醫(yī)者立于患者左后方,右手扶按固定患側(cè)肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂繞肩關(guān)節(jié)矢狀軸做外展動(dòng)作,緩緩活動(dòng)至可承受的最大范圍,以患者感到輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復(fù)2～3次。然后囑患者屈曲左肘關(guān)節(jié),將左手搭在對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方,肘部貼近胸壁,醫(yī)者立于患者右后方,醫(yī)者左手扶按患者右側(cè)肩關(guān)節(jié)后方,防止患者軀體旋轉(zhuǎn),醫(yī)者右手抓握患者左肘,使其上臂繞肩關(guān)節(jié)矢狀軸做內(nèi)收動(dòng)作,緩緩活動(dòng)至最大范圍,以患者感覺(jué)輕微疼痛為宜,保持10 s,重復(fù)2～3次(具體保持時(shí)間及次數(shù)根據(jù)患者病情適當(dāng)增減)。③垂直軸外旋、內(nèi)旋法:患者取坐位,左肩放松,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,掌心朝向體側(cè),上臂緊貼胸壁,醫(yī)者立于患者左后方,以右手握患者左側(cè)肱骨下段,使其上臂緊貼于腋中線(xiàn)上,左手握患者左腕,使其上臂繞肩關(guān)節(jié)垂直軸做外旋動(dòng)作,緩緩活動(dòng)至患者可承受的最大活動(dòng)范圍,以患者感覺(jué)輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復(fù)2～3次。然后醫(yī)者立于患者左側(cè)后方,囑患者做肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,掌心朝后,醫(yī)者左手握患者左側(cè)肱骨下段,使其上臂緊貼于腋中線(xiàn)上,右手握患者腕部,使上臂繞垂直軸做內(nèi)旋動(dòng)作,緩緩活動(dòng)至患者可承受的最大范圍,以患者感覺(jué)輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復(fù)2～3次(具體保持時(shí)間及次數(shù)根據(jù)患者病情適當(dāng)增減)。

3.2 肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法 肩關(guān)節(jié)三軸靜態(tài)扳法是肩周炎治療的第一階段,經(jīng)1次或數(shù)次靜態(tài)扳法治療后,醫(yī)者視患者病情及肩關(guān)節(jié)放松情況為度,施以肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法。具體方法為:在肩關(guān)節(jié)施以略微加大幅度的扳動(dòng)力,即上臂繞肩關(guān)節(jié)的冠狀軸做前屈、后伸動(dòng)作,繞矢狀軸做外展、內(nèi)收動(dòng)作,繞垂直軸做外旋、內(nèi)旋動(dòng)作,至最大范圍后,施以略微加大幅度、短促的扳動(dòng)力,以適當(dāng)超出患者能耐受為度,每個(gè)方向重復(fù)2～3次。

3.3 拔伸搖肩法 醫(yī)者立于患者左側(cè)后方,右手固定患者左肩胛骨,左手握其腕部使其肩關(guān)節(jié)外展,并向遠(yuǎn)端施加適當(dāng)牽引力,在牽引狀態(tài)下分別順、逆時(shí)針做有幅度的環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作各9圈,幅度由小到大,速度和緩均勻,直至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至最大幅度,以適當(dāng)超出患者能耐受為度。

4 病案舉例

患者,女,53歲,2019年6月3日就診。主訴:右側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限4個(gè)月?，F(xiàn)病史:4個(gè)月前患者因活動(dòng)不慎、右肩受力出現(xiàn)右肩部酸困疼痛,自行貼膏藥、熱敷、居家鍛煉等治療,癥狀日漸加重,伴夜間疼痛明顯,無(wú)法完成穿衣、梳頭等動(dòng)作,遂來(lái)我科就診。查體可見(jiàn):右肩關(guān)節(jié)三軸(冠狀軸、矢狀軸、垂直軸)各個(gè)方向活動(dòng)受限;右肩被動(dòng)外展上舉時(shí)可見(jiàn)明顯“扛肩”現(xiàn)象;右側(cè)肩前區(qū)、三角肌滑囊、肩后區(qū)、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣可觸及壓痛;第3頸椎至第1胸椎棘突可觸及向右側(cè)偏歪,棘突右側(cè)可觸及肌肉痙攣,壓痛明顯;右側(cè)肩井區(qū)可觸及條索狀物,壓痛明顯。舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦緊。西醫(yī)診斷:肩周炎(凍結(jié)期)。中醫(yī)診斷:肩凝癥(外傷筋骨,瘀血阻絡(luò))。李建仲主任予以右肩部及頸部常規(guī)放松手法、風(fēng)府區(qū)整復(fù)手法及肩關(guān)節(jié)三軸靜態(tài)扳法治療。每日1次,連續(xù)治療5 d。

2019年6月10日二診:患者述右肩部疼痛改善,夜間可以安睡。查體可見(jiàn):右肩關(guān)節(jié)三軸活動(dòng)度較治療前改善。予右肩部及頸部常規(guī)放松手法、風(fēng)府區(qū)整復(fù)手法及右肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法治療。每日1次,連續(xù)治療5 d。

2019年6月17日三診:患者述右肩疼痛明顯改善,夜間無(wú)疼痛。查體可見(jiàn):右肩三軸活動(dòng)度均大幅度提高。予右肩部及頸部常規(guī)放松手法、風(fēng)府區(qū)整復(fù)手法、右肩關(guān)節(jié)三軸動(dòng)態(tài)扳法、拔伸搖肩法治療。每日1次,連續(xù)治療5 d。

三診治療結(jié)束后,患者右肩活動(dòng)時(shí),僅在右肩外展時(shí)有輕微疼痛,能完成穿衣、梳頭等動(dòng)作,囑患者堅(jiān)持每日自行鍛煉。1個(gè)月后隨訪(fǎng),患者述肩周炎痊愈。

5 體會(huì)

肩周炎有廣義和狹義之分,臨床需區(qū)別對(duì)待。本文所述肩周炎為狹義肩周炎(盂肱關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)炎),又稱(chēng)為凍結(jié)肩。根據(jù)臨床發(fā)病過(guò)程,該病可分為3期:急性期(凍結(jié)前期、漸凍期)、慢性期(凍結(jié)期、粘連期)及功能恢復(fù)期(解凍期、緩解期)[3-5]。根據(jù)病理分期,可分為疼痛期、僵硬期及緩解期[6]。急性期主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,病程約為3個(gè)月。凍結(jié)期疼痛減輕,但由于軟組織變形、攣縮,出現(xiàn)纖維組織粘連性“凍肩”,主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均達(dá)不到正常范圍,一般持續(xù)3～9個(gè)月。緩解期則表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)粘連和攣縮逐漸好轉(zhuǎn),肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度改善。肩周炎病程較長(zhǎng),患者較為痛苦,及早進(jìn)行正確的治療可以有效緩解疼痛,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善生活質(zhì)量。急性期以緩解疼痛為主,慢性期及功能恢復(fù)期以糾正肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主[5]。

李建仲主任在臨床診斷時(shí),常強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性。他認(rèn)為,體格檢查時(shí)是否有被動(dòng)“扛肩”現(xiàn)象是確診肩周炎的關(guān)鍵指標(biāo)。具體方法為:醫(yī)者一手掌面扶壓于患肩肩井處(手指指腹觸及肩峰下緣)以固定患側(cè)肩胛骨,另一手持握患側(cè)肘部,向外上方被動(dòng)外展患肩,然后用手掌感知患側(cè)肩胛骨有無(wú)上提,同時(shí)用指腹部感知肩峰下緣有無(wú)出現(xiàn)明顯凹陷和肱骨頭有無(wú)滑動(dòng)感。如患者主動(dòng)外展患肩時(shí),無(wú)“扛肩”現(xiàn)象,被動(dòng)外展患肩時(shí),醫(yī)者手掌未感知患側(cè)肩胛骨上提,指腹部可觸及明顯凹陷,并可觸及肱骨頭滑動(dòng)感,可排除肩周炎。如患者主動(dòng)外展患肩時(shí),有“扛肩”現(xiàn)象,被動(dòng)外展患肩時(shí),醫(yī)者手掌面未感知肩胛骨上提,指腹部可感知肩峰下緣出現(xiàn)明顯凹陷、肱骨頭滑動(dòng)感,亦可排除肩周炎。如患者主動(dòng)外展患肩時(shí),有“扛肩”現(xiàn)象,被動(dòng)外展患肩時(shí),醫(yī)者可感知肩胛骨上提,進(jìn)一步用力下壓肩井處,肩胛骨上提情況減輕,指腹部可觸及肩峰下緣稍有凹陷,肱骨頭有輕微滑動(dòng)感,同時(shí)根據(jù)病史可以診斷為肩周炎急性期或功能恢復(fù)期。如患者主動(dòng)外展上舉患肩時(shí),有“扛肩”現(xiàn)象,被動(dòng)外展患肩時(shí),醫(yī)者可感知肩胛骨上提,進(jìn)一步用力下壓肩井處,肩胛骨上提情況未見(jiàn)改善,指腹部未觸及肩峰下緣有凹陷,肱骨頭無(wú)滑動(dòng)感,同時(shí)根據(jù)病史可診斷為肩周炎凍結(jié)期。

通督正脊流派學(xué)者認(rèn)為,從整體觀角度,肩周炎與頸椎病有不可分割的關(guān)系[7]。該流派將頸椎及上端胸椎(即本文所述風(fēng)府區(qū))看作一個(gè)整體,該部分椎體支撐著雙側(cè)肩胛骨和上肢。當(dāng)上肢用力時(shí),會(huì)直接使該部分頸椎、胸椎受到牽掣,若單側(cè)用力過(guò)久,或外力影響,會(huì)導(dǎo)致該部分椎體失穩(wěn),出現(xiàn)脊椎錯(cuò)骨縫現(xiàn)象?；技缰苎缀?會(huì)使上肢的偏側(cè)用力現(xiàn)象更明顯,加重頸胸椎的錯(cuò)骨縫。李建仲主任認(rèn)為,風(fēng)府區(qū)椎體的錯(cuò)位可導(dǎo)致督脈陽(yáng)氣不宣,致風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯肩部脈絡(luò)。同時(shí),凍結(jié)肩日久,由于長(zhǎng)時(shí)間“扛肩”,導(dǎo)致肩胛骨上提的肌肉(上部斜方肌、肩胛提肌、菱形肌)長(zhǎng)時(shí)間代償,從而發(fā)生痙攣勞損,加重風(fēng)府區(qū)椎體的錯(cuò)位。在治療肩周炎時(shí),李建仲主任將整復(fù)風(fēng)府區(qū)貫穿始終,根據(jù)患者的病情及分期,分步采用肩關(guān)節(jié)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)三軸扳法,待肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)改善后,再配合拔伸搖肩法,每獲良效。該治療方法系統(tǒng)性強(qiáng),操作手法循序漸進(jìn),相比傳統(tǒng)手法治療,患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快,為肩周炎治療提供了新的思路。