孫弘揚,指導(dǎo)老師:向開維

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550001)

向開維教授是貴州省名中醫(yī),長期從事針灸、手法治療脊柱疾病及相關(guān)疾病研究工作,致力于將傳統(tǒng)針刺、手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合,并應(yīng)用于臨床,臨床療效滿意。帶狀皰疹是臨床常見病和多發(fā)病,向開維教授基于“筋膜理論”運用針刀治療該病,通過緩解皮損局部的筋膜張力、改善微循環(huán)、提高痛閾值等,可有效改善皮損狀態(tài)及緩解神經(jīng)痛癥狀。本文介紹向開維教授基于“筋膜理論”運用針刀治療帶狀皰疹的臨證經(jīng)驗,以期為帶狀皰疹的治療提供更多的臨床依據(jù)。

1 基于“筋膜理論”對帶狀皰疹的認識

“筋膜理論”是近年來臨床研究的熱點問題,“筋膜”代表結(jié)締組織,結(jié)締組織在結(jié)構(gòu)上具有差異性,在功能上具有多樣性。人體的皮膚與固有筋膜淺層間存在一種疏松的結(jié)締組織(即淺筋膜),其間有皮神經(jīng)與血管穿行,皮下組織與淺筋膜層組成了皮膚的完整結(jié)構(gòu)[1]。帶狀皰疹是一種病毒性皮膚病,主要由于機體中激活的水痘-帶狀皰疹病毒通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚,穿透表皮而發(fā)病[2]。病變的神經(jīng)元會發(fā)生炎癥、出血、壞死等病理變化,進而影響局部皮膚、皮下、筋膜層,使纖維結(jié)締組織發(fā)生粘連、攣縮、瘢痕,導(dǎo)致皮神經(jīng)及皮膚的附屬結(jié)構(gòu)排列紊亂,臨床表現(xiàn)為皮膚癥狀和神經(jīng)癥狀[3]。向開維教授發(fā)現(xiàn),帶狀皰疹皮損及神經(jīng)痛的形成與皮膚筋膜層的病理改變有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,筋膜組織具有黏彈性、觸變性和高反饋效應(yīng)的特性,正常的肌筋膜系統(tǒng)有很好的張力和彈性,可進行正常的信息傳導(dǎo)。當(dāng)帶狀皰疹病毒累及筋膜組織并產(chǎn)生纖維化、瘢痕、攣縮、固定及出現(xiàn)扳機點等病理變化時,會刺激皮膚筋膜層的神經(jīng)末梢感受器,引起局部劇烈的神經(jīng)痛。由于粘連、攣縮等因素導(dǎo)致筋膜層活動度下降,形成范圍較大的軟組織粘連,極易影響神經(jīng)纖維傳導(dǎo),降低機體疼痛閾值,故患者感覺疼痛難忍[4]。同時,筋膜層粘連的軟組織卡壓周圍神經(jīng),影響受損周圍神經(jīng)的恢復(fù),會出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。另外,帶狀皰疹皮損局部的微循環(huán)障礙、缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物聚集,刺激皮膚筋膜層的神經(jīng)末梢感受器,也可引起局部劇烈疼痛。

2 針刀治療帶狀皰疹的機制探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,帶狀皰疹疼痛主要由于周圍神經(jīng)炎性反應(yīng)和皮損引起。皮膚是重要的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫器官,針刀治療可刺激皮膚及皮下軟組織作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的興奮與抑制活動以改變機體的痛閾值。針刀還可以松解皮膚筋膜層的粘連,以調(diào)節(jié)其動態(tài)平衡狀態(tài)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,針切性損傷能夠修飾和重建淺筋膜及皮下支持帶,可有效消除炎癥反應(yīng)[6],在消炎止痛的同時改變了皮膚筋膜層的內(nèi)分泌狀態(tài),通過針刀的切割、減壓使病損局部血液循環(huán)狀態(tài)得以改善,毛細血管擴張充血,消除色素沉著,促使皮損區(qū)恢復(fù)至正常狀態(tài)。另外,針刀療法刺入機體會產(chǎn)生電流,改變局部的電位差,釋放微量元素,一方面可促使腦和脊髓釋放大量內(nèi)源性阿片肽等化學(xué)遞質(zhì),對疼痛起到調(diào)節(jié)作用[7];另一方面,微量元素可改變相應(yīng)的神經(jīng)及組織,促進皮損區(qū)自我修復(fù),避免遺留神經(jīng)痛。

3 環(huán)皮損松解法操作方法

目前,臨床主要采用針灸、藥物、物理等綜合療法治療帶狀皰疹。針刀療法是將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理解剖理論融合的一種治療方法。向開維教授在此基礎(chǔ)上融合“筋膜理論”及“針刀療法”的技術(shù)特點,總結(jié)出環(huán)皮損松解法,主要是運用針刀在皮損局部皮下筋膜層進行圍式針刺、切割。具體治療方案如下:①評估皮損部位、大小及嚴(yán)重程度,一般此區(qū)域粘連較重,有明顯的色素沉著,選取合適的操作部位并進行標(biāo)記。②操作:針具選用HZ系列針刀(0.40 mm×40 mm),皮膚操作部位嚴(yán)格消毒,根據(jù)皮損部位面積大小,一般取4～8個部位進行治療,呈對角線分布,進針點取皮疹邊緣,針體與皮膚呈5°角左右,刺入針體2/3～3/4即可,先呈扇狀切割3～5次,后行挑撥3～5次,針刀操作過程中觀察患者生命體征的變化,結(jié)束操作后出針。③出針后按壓1 min防止皮下出血,輸液貼覆蓋棉球呈十字加壓包扎。④告知患者保持術(shù)區(qū)局部皮膚干凈、干燥,飲溫水,平靜休息,避免劇烈活動等。⑤針刀治療隔日1次,每周治療3次為1個療程,一般治療2～3個療程。

4 病案舉例

患者,女,32歲,2019年5月22日初診。患者2 d前夜間無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)脅肋部疼痛,疼痛劇烈,疼痛性質(zhì)為燒灼樣痛,晨起后疼痛減輕、可忍受,1 d前患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)脅肋部出現(xiàn)散在紅色丘疹、皰疹,無潮熱盜汗?，F(xiàn)癥見:右側(cè)脅肋部疼痛,疼痛性質(zhì)為燒灼樣痛,夜間疼痛劇烈,日間疼痛可忍受,右側(cè)脅肋部可見散在紅色丘疹、皰疹,大便不成形,夜尿稍頻,舌暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。?？茩z查:右側(cè)脅肋部散在分布綠豆大小丘、皰疹,色紅,稍高出皮膚,未見糜爛及滲出,對側(cè)未見以上皮疹,右側(cè)脅肋部觸痛、壓痛明顯。中醫(yī)診斷:肝膽濕熱型蛇串瘡。取右側(cè)脅肋局部8個進針點進行針刀治療,隔日1次,每周治療3次。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),避免勞累。

二診:經(jīng)3次針刀治療后,患者右側(cè)脅肋部燒灼樣疼痛明顯減輕,部分皰疹結(jié)痂,仍見新發(fā)丘疹、皰疹,效不更方,繼續(xù)治療。

三診:經(jīng)3次針刀治療后,患者右側(cè)脅肋部疼痛基本消失,未見新發(fā)丘疹,殘留輕微瘢痕,無明顯觸壓痛。隨訪月余,未見明顯異常。

按語:帶狀皰疹歸于中醫(yī)“蛇串瘡”范疇,好發(fā)于脅肋部、腰背部,其病因病機多為濕熱火毒蘊結(jié)經(jīng)絡(luò)、郁于肌膚,疹向外發(fā)而病?！端貑枴てげ空摗吩?“凡十二經(jīng)脈者,皮之部也?！笔げ颗c經(jīng)絡(luò)氣血相通,氣血不通則痛,針刀作用于十二皮部可宣散氣血、激發(fā)經(jīng)氣。同時環(huán)皮損松解法屬于圍刺法范疇,又可加強經(jīng)脈間的橫向聯(lián)系,增加針刺感傳導(dǎo)的廣度和深度,鼓動氣血,激發(fā)經(jīng)氣,疏通氣血,通則不痛。

5 小結(jié)

向開維教授基于“筋膜理論”運用針刀治療帶狀皰疹臨床療效滿意,但相關(guān)研究多局限于臨床療效報道,對作用機制的研究深度不夠,今后應(yīng)進一步探討針刀治療帶狀皰疹的作用機制,為該療法的推廣奠定良好的理論依據(jù)。