袁泉

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，成都 610041

全球人口正朝著老齡化方向發(fā)展，我國(guó)60歲及以上老年人在全人口中的構(gòu)成比也逐漸增加。第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，65～74歲老年人平均缺牙5.5顆，全口無牙比率為4.5%。隨著材料學(xué)的發(fā)展、表面處理技術(shù)的進(jìn)步以及臨床種植技術(shù)的提升，現(xiàn)代口腔種植學(xué)得到了快速發(fā)展。目前種植義齒已經(jīng)成為缺失牙修復(fù)的首選治療方式，受到患者和醫(yī)生的廣泛青睞，在老年患者中也得到越來越廣泛的應(yīng)用。盡管在健康成人中，種植牙已經(jīng)取得了很高的成功率，但老齡患者在生理功能及社會(huì)認(rèn)知等各方面都與其他成年患者不同，隨著身體機(jī)能的下降和伴發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，種植治療的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)地增加。老齡患者在進(jìn)行種植治療時(shí)應(yīng)考慮哪些影響因素以及如何預(yù)防可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，應(yīng)引起口腔種植醫(yī)生的高度重視。本文對(duì)老齡患者口腔種植治療的特殊性、種植成功率、老年患者的全身系統(tǒng)疾病考量和用藥考量等方面進(jìn)行探討，以供臨床參考。

1 老齡患者口腔種植治療的特殊性

老年人在生理、病理以及心理上具有一定的特殊性。首先，隨著年齡增長(zhǎng)，口腔頜面部組織的結(jié)構(gòu)和功能都顯現(xiàn)出增齡性變化，例如頜骨骨量和骨質(zhì)下降、唾液減少、顳下頜關(guān)節(jié)退行性病變及神經(jīng)功能減弱等。同時(shí)，慢性疾病和功能障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，例如心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。研究[2]報(bào)道，65～84歲老年人中有65%患有2種及以上的疾病，85歲以上老年人中有82%患有3種及以上的疾病。這些系統(tǒng)性疾病都可能導(dǎo)致種植治療計(jì)劃的調(diào)整，甚至可能成為種植治療的禁忌證[3]。除了疾病本身的影響外，老年患者還常常因?yàn)樾难芎脱堑葐栴}服用多種藥物。這些藥物可能與種植術(shù)后的抗生素和鎮(zhèn)痛藥存在潛在的相互作用。另外，老年患者常常口腔保健意識(shí)缺乏，忽視口腔衛(wèi)生，不能獲得定期的復(fù)診和較好的口腔維護(hù)，從而無法維持種植治療的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

2 老齡患者口腔種植治療的成功率

由于老齡患者的特殊性、種植治療設(shè)計(jì)的差異以及許多其他相關(guān)聯(lián)的考量，難以確定年齡是否是影響種植治療成功的一個(gè)因素。目前直接比較青年和老齡患者種植體存留率的研究很少，但是總體認(rèn)為年齡與種植體最初的骨結(jié)合無關(guān)，老齡患者的成功率與青年患者相似[4-5]。一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)篩選了2 221篇文獻(xiàn)，納入了11項(xiàng)研究，結(jié)果顯示老齡患者（＞65歲）種植體的5年、10年存留率分別為96.2%和91.2%，認(rèn)為年齡不能作為種植治療的限制因素[6]。事實(shí)上，種植治療成功的最重要因素實(shí)際上是種植位點(diǎn)的骨量和骨質(zhì)，這些可能部分和年齡有關(guān)，反映了骨骼結(jié)構(gòu)的變化和牙齒患病或缺失的時(shí)間。然而種植體的成功標(biāo)準(zhǔn)不僅僅體現(xiàn)在骨結(jié)合的生物學(xué)上，還要考慮修復(fù)因素。隨著人類壽命的不斷提高，老齡患者修復(fù)后期將不可避免地存在維護(hù)、維修或者更換。更為重要的是，老齡患者在種植治療的術(shù)前評(píng)估與考量，可能會(huì)直接影響到種植治療的選擇、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，甚至是種植體的成功與長(zhǎng)期穩(wěn)定。

3 伴系統(tǒng)性疾病老齡患者口腔種植治療的考量

3.1 糖尿病

糖尿病會(huì)對(duì)傷口愈合、牙周健康和骨骼產(chǎn)生不利影響。因此，長(zhǎng)期以來糖尿病一直被認(rèn)為是種植治療的相對(duì)禁忌證。研究[7]表明，高血糖可能直接影響種植體的骨結(jié)合及長(zhǎng)期穩(wěn)定。此外，糖尿病是牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了術(shù)后感染和種植體周圍炎的發(fā)生概率[8]。糖尿病患者比非糖尿病患者發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)高約50%[9]。系統(tǒng)性研究[10]也表明，糖尿病雖然不影響種植體的成功率，但會(huì)影響種植體的邊緣性骨吸收。雖然高血糖對(duì)種植治療有諸多不利影響，但是目前被廣為接受的觀點(diǎn)是糖尿病患者在血糖控制良好的情況下，種植體的存留率、邊緣骨吸收等和健康人群無明顯差異[11-12]。糖尿病患者的年齡和患病時(shí)間也與種植體的成功率無關(guān)。依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白水平≤6.0%的患者為血糖水平控制良好的患者，＞8.0%者被認(rèn)為控制較差。對(duì)于血糖水平得到很好控制的患者可行種植治療，其遠(yuǎn)期成功率是可預(yù)測(cè)的。對(duì)于血糖控制較差的患者，建議醫(yī)生持謹(jǐn)慎保守的治療態(tài)度，將牙周維護(hù)與血糖水平監(jiān)控結(jié)果作為種植體遠(yuǎn)期成功的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

對(duì)于此類患者，種植治療應(yīng)注意以下事項(xiàng)。1）術(shù)前需要進(jìn)行牙周檢查、治療及維護(hù)，確保牙周炎得到控制。2）推薦術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。3）胰島素依賴性糖尿病患者在接受2 h內(nèi)的手術(shù)治療時(shí)無須輔助治療，若手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過2 h，應(yīng)該住院進(jìn)行治療[13]。4）糖尿病患者盡可能不用腎上腺皮質(zhì)激素，以免升高血糖。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及漱口液避免傷口感染，盡量避免使用非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉、布洛芬等。5）由于糖尿病可能影響種植體的骨結(jié)合速度，建議將愈合時(shí)間延長(zhǎng)4～8周。同時(shí)建議采用埋置式愈合，減少種植體感染的發(fā)生率。6）為了種植體周健康和長(zhǎng)期穩(wěn)定，建議每年2次牙周維護(hù)。

3.2 心血管疾病

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、風(fēng)濕性心臟病、房顫和慢性心力衰竭等疾病。目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道CVD對(duì)種植體成功率的影響，但是無論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)都不能證明心血管疾病會(huì)影響種植體的成功率。一項(xiàng)7年的回顧性研究[14]報(bào)道了222例CVD患者的成功率與721例健康患者的種植成功率是相似的。實(shí)際上，CVD對(duì)種植治療的影響主要體現(xiàn)在手術(shù)期間，患者很可能因?yàn)榉N植手術(shù)而引發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦血管意外和心臟意外等，或者因?yàn)樾g(shù)后的預(yù)防不當(dāng)引發(fā)種植體相關(guān)并發(fā)癥。因此，術(shù)前的評(píng)估和術(shù)中的預(yù)防至關(guān)重要。

高血壓是種植治療的相對(duì)禁忌證。在行種植手術(shù)之前應(yīng)常規(guī)測(cè)量患者血壓，并建議在心電監(jiān)護(hù)下行種植手術(shù)。1）對(duì)輕度高血壓患者（收縮壓18.7～21.2 kPa，舒張壓12.0～13.2 kPa）可以考慮進(jìn)行種植治療。在壓力和焦慮的情況下，高血壓患者的血壓可能會(huì)明顯波動(dòng)，可以在術(shù)前1 h口服鎮(zhèn)靜藥物，如安定5～10 mg。種植外科方案應(yīng)該盡量減少創(chuàng)傷，縮短操作時(shí)間，并首選在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行手術(shù)。2）對(duì)中度高血壓患者（收縮壓21.3～23.9 kPa，舒張壓13.3～14.5 kPa），應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，降壓治療后方可行種植手術(shù)，并需加強(qiáng)術(shù)后觀察。條件允許的情況下，建議在心電監(jiān)護(hù)下行種植手術(shù)。3）對(duì)重度高血壓患者，應(yīng)在內(nèi)科治療穩(wěn)定后，再評(píng)估是否可行種植手術(shù)。

種植手術(shù)可能會(huì)引發(fā)急性心肌梗塞后的心絞痛、心律失?；虮憩F(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的左心室衰竭。因此，近期發(fā)生過心肌梗塞的患者，種植手術(shù)須推遲至少6個(gè)月[15]。麻醉對(duì)于CVD患者具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，通常應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行麻醉及手術(shù)。在局麻藥的選擇上，對(duì)于心率不齊的患者多選擇利多卡因。而對(duì)于高血壓、心力衰竭或心房顫動(dòng)的患者應(yīng)慎用腎上腺素。同時(shí)，為了降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量減少麻醉劑量，少量分次注射。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)心血管病老年患者，如果種植體植入較多，可以分次手術(shù)。

心臟病患者，如心內(nèi)膜炎、人工心臟瓣膜、風(fēng)濕性瓣膜缺損和先天性心臟病，手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，造成嚴(yán)重后果。因此，高?；颊弑仨毿g(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后也要常規(guī)使用。服用抗凝劑的患者應(yīng)盡量采用微創(chuàng)的方式，將出血減少到最低程度。術(shù)后緩解疼痛的非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉、布洛芬等，禁用于高血壓或心力衰竭患者，而使用對(duì)乙酰氨基酚（如撲熱息痛等）可能更安全。

3.3 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是與種植治療密切相關(guān)的一種疾病。骨質(zhì)疏松對(duì)種植體骨結(jié)合的影響一直以來都是研究的重點(diǎn)。最初認(rèn)為骨質(zhì)疏松是種植體失敗的高風(fēng)險(xiǎn)因素，后來該觀點(diǎn)逐漸被否定。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]納入了15個(gè)高度可靠的研究，涉及8 859例患者和29 798顆種植體，結(jié)果表明骨質(zhì)疏松患者與健康人群的種植體存留率無明顯差別。但也有研究[17-18]表明，由于骨密度降低，骨質(zhì)疏松癥會(huì)降低種植體植入初期穩(wěn)定性。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，建議采用更為保守的治療方案或更長(zhǎng)的種植體愈合時(shí)間（通常要大于3個(gè)月）。同時(shí)，骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是種植體邊緣性骨吸收的危險(xiǎn)因素，臨床上補(bǔ)充維生素D有助于減少骨丟失，但是要警惕因骨質(zhì)疏松而長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽藥物的患者。

3.4 慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）

CKD是指導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低超3個(gè)月的腎臟疾病。84%的CKD患者患有骨骼疾病，在頜骨的表現(xiàn)為頜骨礦化程度降低、骨小梁減少、骨皮質(zhì)厚度降低[19]。CKD患者，特別是應(yīng)用免疫抑制劑的患者，其牙周膿腫等口腔感染常常較難控制，同時(shí)感染的癥狀可能會(huì)被類固醇治療掩蓋。透析和腎移植患者的免疫抑制狀態(tài)可以引起口腔念珠菌病、潰瘍和白斑。CKD晚期，患者的口腔衛(wèi)生狀況較差，有更高的牙菌斑指數(shù)和牙結(jié)石檢出率[20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[21]表明，CKD會(huì)導(dǎo)致種植體骨結(jié)合速度降低，骨結(jié)合時(shí)間延長(zhǎng)。臨床上有關(guān)于腎透析和腎移植患者種植成功的病例報(bào)道。CKD對(duì)有良好骨結(jié)合且已行使功能的種植體有何影響目前尚不清楚，但有理由假設(shè)口腔衛(wèi)生差和骨營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定造成影響。

雖然CKD并不是種植治療的禁忌證，但該類患者（尤其是終末期透析患者）的種植治療應(yīng)注意以下事項(xiàng)[22]。1）患者免疫力低下，感染的風(fēng)險(xiǎn)高，種植治療前需要徹底的牙周治療。2）術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，但是抗生素的選擇和劑量需與腎臟科醫(yī)生進(jìn)行溝通，以減少其副作用。青霉素不過敏患者術(shù)前1 h可口服阿莫西林，青霉素過敏患者術(shù)前首選口服克林霉素。3）術(shù)后建議延長(zhǎng)骨愈合的時(shí)間，通常需要大于3個(gè)月。4）修復(fù)后的定期牙周維護(hù)十分關(guān)鍵。

3.5 免疫系統(tǒng)疾病

目前至少有80種自身免疫性疾病，其中與口腔種植相關(guān)的主要有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征以及免疫抑制。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會(huì)增加種植體周的骨吸收[23]，原因之一是大量使用皮質(zhì)類固醇可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，從而延長(zhǎng)愈合時(shí)間。一篇綜述性文獻(xiàn)[24]報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致牙周炎、唾液減少以及骨再生潛能降低，被視為種植的相對(duì)禁忌證。干燥綜合征由于唾液分泌減少導(dǎo)致牙菌斑積聚，易發(fā)生種植體黏膜炎或周圍炎，最終可能導(dǎo)致種植失敗[25]。免疫抑制，如獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植手術(shù)長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等，是否會(huì)對(duì)種植體的骨結(jié)合造成影響尚存在爭(zhēng)議[26]。但由于免疫抑制患者的口腔衛(wèi)生狀況普遍較差，從而導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。

對(duì)于有免疫系統(tǒng)疾病的患者，種植治療應(yīng)注意預(yù)防感染。具體措施包括：1）術(shù)前應(yīng)進(jìn)行徹底的口腔清潔。2）術(shù)前術(shù)后使用抗生素。3）盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。4）一般而言，建議3～6個(gè)月的骨愈合時(shí)間。5）術(shù)后的維護(hù)也至關(guān)重要，強(qiáng)烈建議使用螺絲固位的種植體，以方便后期的拆卸和維護(hù)。

3.6 舍格倫綜合征

舍格倫綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性表現(xiàn)為口腔干燥綜合征，即唾液腺和淚腺等外分泌腺功能障礙；繼發(fā)性還合并其他免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。此類患者唾液分泌量減少，導(dǎo)致唾液中酶的抗菌作用喪失，因此常常并發(fā)種植體周病。

4 長(zhǎng)期用藥老齡患者口腔種植治療的考量

4.1 雙磷酸鹽類藥物

雙磷酸鹽類藥物是骨質(zhì)疏松患者常用藥物。雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws，BRONJ）作為使用雙磷酸鹽類藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，由口腔科醫(yī)生Marx[27]于2003年首次報(bào)道。由于其他抗骨吸收類藥物（如地諾單抗）及抗血管生成類藥物（如貝伐單抗）、生物靶向藥物（如舒尼替尼、西羅莫司等）也會(huì)導(dǎo)致MRONJ的發(fā)生，2014年美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)將BRONJ改為藥物性頜骨壞死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）。MRONJ的臨床表現(xiàn)主要為頜骨裸露壞死、流膿、頜面部腫脹、疼痛等。MRONJ的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能的發(fā)病機(jī)制包括破骨細(xì)胞功能障礙、微血管栓塞、細(xì)菌感染、牙科疾患及口腔外科手術(shù)、直接組織毒性、免疫功能異常等[28]?？谇环N植手術(shù)作為侵入性手術(shù)，對(duì)于長(zhǎng)期使用上述藥物的老齡患者要特別謹(jǐn)慎。

系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述[29]表明，目前尚無足夠的證據(jù)證明雙磷酸鹽藥物對(duì)種植體的留存率有負(fù)面影響。美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議[30]：1）對(duì)于口服雙磷酸鹽治療少于4年且無任何其他危險(xiǎn)因素的患者，種植體植入手術(shù)無需改變或延遲；2）對(duì)于口服雙磷酸鹽治療少于4年但同時(shí)接受皮質(zhì)類固醇激素治療的患者，種植治療前至少2個(gè)月應(yīng)與其?？漆t(yī)生聯(lián)系并停藥，且在骨愈合之前不得重新開始抗骨吸收治療；3）對(duì)于口服雙磷酸鹽治療超過4年的患者，不論有無接受皮質(zhì)類固醇激素治療，種植術(shù)前至少停藥2個(gè)月，直到骨愈合后才應(yīng)重新開始抗骨吸收治療；4）接受靜脈注射雙磷酸鹽治療的患者，尤其是與絡(luò)氨酸激酶抑制劑或抗血管生成藥物聯(lián)合使用的患者，其發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，是口腔種植治療的禁忌證。對(duì)于使用雙磷酸鹽類藥物的患者，術(shù)前均要書面詳細(xì)告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 抗凝血藥物

應(yīng)用抗凝血藥患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)中及術(shù)后的出血，因此在種植治療之前應(yīng)該確定患者的用藥原因，明確患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，評(píng)估患者停止用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整用藥方案。目前世界衛(wèi)生組織推薦的口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），INR正常值參考范圍為0.8～1.2，抗凝治療時(shí)的允許范圍為2.0～3.0。因此，當(dāng)口服抗凝劑的患者INR小于3.0時(shí)，可以接受種植手術(shù)。對(duì)于應(yīng)用抗凝血藥物的患者，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，并盡量安排在上午手術(shù)，以有足夠的觀察時(shí)間。

4.3 皮質(zhì)類固醇類藥物

皮質(zhì)類固醇類藥物主要影響糖類和蛋白質(zhì)的代謝，具有明顯的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，廣泛應(yīng)用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法和免疫相關(guān)疾病的治療。應(yīng)用此類藥物是種植治療的相對(duì)禁忌證，但應(yīng)當(dāng)注意患者的腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)能力以及是否存在長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的多種并發(fā)癥如糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨無菌性壞死等，此外蛋白質(zhì)代謝受到影響也會(huì)增加種植術(shù)后創(chuàng)口感染和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

5 虛弱老齡患者口腔種植治療的考量

老年虛弱是一種普遍存在的、由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病所引起的、導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)增高的綜合征。虛弱沒有統(tǒng)一的定義，主要特征為消瘦、耐力喪失、行動(dòng)遲緩及潛在的認(rèn)知功能下降，隨年齡的增加而越來越明顯。對(duì)于此類患者，不僅僅要考慮是否要提供種植治療，更為重要的是術(shù)后的維護(hù)、種植體的機(jī)械及生物學(xué)并發(fā)癥的處理。治療原則包括：1）仔細(xì)評(píng)估患者的全身狀態(tài)，對(duì)于伴有全身系統(tǒng)疾病的虛弱老齡患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇種植治療。2）盡可能選擇更為簡(jiǎn)單、微創(chuàng)或者保守的種植治療方案。3）減少種植手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化治療程序。4）盡量選擇易于后期維護(hù)的種植修復(fù)設(shè)計(jì)。

6 總結(jié)

年齡本身并不是種植的禁忌證，但是老齡患者常常面臨系統(tǒng)性疾病、多種用藥、體質(zhì)虛弱以及長(zhǎng)期口腔維護(hù)的問題，這些都可能增加種植治療的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致治療的失敗[3]。因此，老齡患者的種植治療應(yīng)以安全為前提，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的全身狀況及用藥情況，了解其對(duì)種植治療的影響，以及術(shù)中和術(shù)后可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。方案的選擇應(yīng)以盡量簡(jiǎn)化手術(shù)和修復(fù)體易于維護(hù)為原則。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。